丁甘仁外科医案内治用药特色初探
丁甘仁先生是近代中国著名的中医教育家, 也是孟河医派的代表人物。丁氏宗伤寒而重温病[1], 在其外科医案中, 很多奇险重久之病症记载精详, 不仅体现于其对家藏或传世的外科外治方药的运用, 在对外科病内治过程中的遣方用药中也独具匠心。本文将丁甘仁医案著作中收集的外科医案, 从辨证选药、论病选药、据症选药、常用药对4个方面探析其外科病内治过程中的用药特色。
资料与方法
1.文献来源《丁甘仁临证医集》[2]、《孟河丁甘仁医案》[3]、《丁氏百病医方大全》[4]中所载的外科医案。选案不局限于外科门类, 也包括五官科、时疫杂症、肛肠科、妇科等据当今分科标准属于局部外科病证的医案。
2.纳入标准 (1) 病名、症状、辨证论治过程均完备且疗效明确的医案。 (2) 上述医案著作中收录内容多有重复, 故根据患者的基本信息及文字记载进行比对筛选, 只保留记录最详尽者。
3.排除标准 (1) 辨证论治结论不明确, 症状或疗效等信息不完善的医案; (2) 对于某案有多诊次者, 只选取最有代表性的某诊纳入统计 (防止一案多诊时, 很多重复或相似的诊疗内容同时纳入, 可能会加大某种方法或辨证思维的权重) 。
4.数据库建立最终筛选出符合标准的外科医案共计128例。将原始医案的描述性语言转化为规范而准确的数据单元, 最终建立EXCEL数据库。标引过程以《中国中医药学主题词表》[5] (第3版) 为参考。
5.数据挖掘运用IBM SPSS MODELER 14.1软件中的Apriori算法建模, 设置最大前项数为5, 最小支持度阈值为10%, 最小置信度阈值为50%。运用该软件提供的绘图工具制作网络结构图。
结果
1.辨证选药见表1。
表1“证-药”关联规则
1.1“瘀血”证常选用僵蚕、浙贝母、赤芍等上述结果中只有赤芍具有明确的活血化瘀功效, 而僵蚕、浙贝母则以清热化痰散结见长。这说明丁氏治外科之瘀注重病机中痰瘀、瘀热互结或局部病灶日久成瘀的综合因素, 故常利用清热、化痰、散结等药物来间接祛瘀。
1.2“气虚”证常选用黄芪、当归、茯神、浙贝母、陈皮等黄芪和陈皮在气虚证中频繁使用与外科的病机特点以及黄芪托毒, 陈甘仁行气的功效有关。当归、茯神、浙贝母也较多出现于气虚证中, 则提示外科中的气虚多兼里热炽盛或心神受扰, 是丁甘仁贯彻“诸痛痒疮, 皆属于心”和“诸病胕肿, 疼酸惊骇, 皆属于火”等经旨的具体体现。
1.3“风”证常选用桔梗、浙贝母、薄荷、甘草、僵蚕等丁甘仁外科病案中, 仿内科治风名方羚角钩藤汤的方义, 多用清热药来息外科之“风”。且上述诸药多具有升浮之性, 也反映了丁甘仁对“风多伤于阳位”的周详考虑。
1.4“胃”病证常选用桔梗桔梗并不入胃经, 但丁甘仁外科医案中的桔梗与定位在胃的疾病却关系密切。回溯医案原文发现, 桔梗与“胃”同时出现的医案多为大头瘟、骨槽风、牙痈等头面部疾患, 辨证多与胃火上蒸有关, 说明丁甘仁选用桔梗是取其“载药上行”的舟楫之用。另有一例肝胃不和之脱肛也选用桔梗, 应是取其升提之性。可见, 丁甘仁选药不仅考虑药效与归经, 也十分注重其升降沉浮之性。
1.5其他如“肝”病证常选用连翘 (散结消肿) 、浙贝母 (开郁散结) , 不同于内科病疏肝多用柴胡、香附等品。“疫毒”证常选用金银花、连翘、薄荷、浙贝母等清热解毒药物, 与该类病证热毒多见而寒毒少见有关;“痰湿”证常选用浙贝母、赤芍、甘草、僵蚕、连翘等, 体现了丁甘仁宣肺化痰的治疗思想, 也反映了外科病热证居于主流的现实。
2.论病选药在所有丁甘仁外科疾病中, 疽、痈、疔、瘰疬、骨槽风、大头瘟的例数居于前列, 故对上述疾病的高频药物作如下归纳, 见表2。
表2 常见外科疾病的高频用药
丁甘仁治疽, 重在清热化痰、行滞散结与补益气血相结合, 既力求消弭内在邪毒, 又兼顾病体的正气消耗。其中多用远志, 取其祛痰消肿之用。结合原文分析, 丁甘仁治疽不像现今临床那样注重分型分期, 而是首先考虑虚实比例的划分调配, 其次, 虚者辨明在气在血, 实者分清痰、瘀、毒的不同类型。丁甘仁治痈, 以清热化痰散结为主, 稍佐补益之品, 与辨证结论 (以肝火、风热、湿热、毒滞等为要, 少数病案兼夹虚损) 契合。丁甘仁治骨槽风, 因其病位在齿, 用药多轻清上行, 以疏解表邪为主, 兼化痰湿或消散等法, 部分病例结合温养之法。原文中对于少数阴证骨槽风, 以用阳和汤加减。丁甘仁治疔, 以清热解毒为主, 常用连翘、紫花地丁、草河车等治疔要药。虽然疔毒多具有走黄危险, 治疗本该慎用发散, 但丁甘仁肝郁突破禁忌, 在运用疗疔解毒之品的同时, 常酌配菊花、薄荷、连翘等稍带疏风发表之功的药物。丁甘仁治大头瘟, 注重“火郁发之”, 以清法为主, 兼以透邪疏解。常用内服汤药多以普济消毒饮化裁。对于少数兼有虚损的病案, 也明确提出“虽虚未可滋养, 恐有留邪之弊”。
由此可见, 丁甘仁之可供借鉴的临证经验在于时常载于案中的“内热疏表”“虽虚而不即补”, 前者体现丁甘仁对该病的“时毒引动内热”的总体认识, 即使入里也不妨疏表;后者体现了丁甘仁的辨治思想并非是严格的、狭隘的“辨证论治”, 还要综合考量证所处的大环境, 是“先攻后补”治则的具体体现。
3.据症选药外科医案中症状与药物之间的关联规则结果, 部分地反映出丁甘仁对某些症状的特殊用药心得。如表3所示, 只出现发热症状时, 用药多集中在荆芥、金银花、薄荷、浙贝母、赤芍、桔梗、僵蚕等, 体现丁甘仁清热、透热的用药思想;若出现“寒热并见”时, 说明表证亦在, 但并不排除里证, 所以赤芍、甘草、僵蚕、桔梗、连翘、浙贝母等清里热药依然是常用药物。此外, 濡脉多对应茯神、赤芍、甘草、浙贝母等;纳呆多选用浙贝母。对于浙贝母在濡脉、纳呆症状中具有较高的关联性, 则说明丁甘仁对浙贝母的认识不局限于清热化痰, 也提示其在脾虚或湿盛的病机中所发挥的作用。
表3“症-药”关联规则
4.常用药对图1明晰呈现出丁甘仁外科医案中的常用药对 (线条越粗而深表示两者关系越密切, 线条越细而浅表明两者关系越疏离或少有关联) 。试举图中所示的较为典型的4组药对作以分析。
图1 丁氏外科常用药关系网络图
4.1草河车与紫花地丁 (酌配菊花) 两者均是清热解毒、消肿止痛的良药。丁甘仁取两药的相须关系, 常用于治疗疔毒。在运用此药对时酌配菊花 (增强清热解毒之力, 而稍带疏风发表之功) 。结合原文可见, 若疔疮患者的表证较剧时, 往往会用解表疏风之力更强的药物替换菊花。
4.2海藻与海蛤粉 (酌配海蜇皮及荸荠) 两药均有清热利水、化痰软坚的功效。多在痰瘤、瘰疬等病案中相须为用。丁甘仁常在此基本配伍的基础上加入食疗药对 (海蜇、荸荠) , 甘咸配合, 性寒而滑利, 更增其化痰软坚, 清热解毒之效。
4.3胡黄连与甘中黄 (酌配石膏或竹叶或芦根) 甘中黄可清热凉血、泻火解毒, 而胡黄连能清湿热、除疳热。因此, 该药对在湿热毒的外科病证中最为适用, 是丁甘仁在癌瘤、牙疳、梅毒、湿疮等病中常用的经典药对。丁甘仁并不囿于“甘中黄只适用于实热而不能用于阴虚”的禁忌。对于很多湿热毒充斥且有虚火者, 酌配石膏、竹叶、芦根等清热生津之品, 消弭了单独使用甘中黄所带来的不良反应。
4.4桔梗与僵蚕 (酌配甘草或薄荷) 此药对的主要病机是风, 经常出现在发热明显的病案中。桔梗性热, 可宣肺化痰, 利咽排脓。僵蚕性平, 可祛风止痛, 化痰散结。丁甘仁将二者结合, 抓住痰的病机, 灵活地运用于以风热、痰瘀、肝胃火等为主要病机的疔、痈、疽、大头瘟、骨槽风等疾病中。
讨论
丁甘仁在其外科病证的治疗过程中重视辨证与辨病的有机结合, 选药既针对证型或病机, 又注重不同疾病的特殊性, 并结合了特异用药及特殊药对。对当今外科临床颇具借鉴意义, 值得进一步挖掘并思考。辨证过程中, 丁甘仁注重痰、风、瘀、毒、虚等诸要素的综合考量, 并结合病位特点以恰当选药;论病过程中, 丁甘仁选药既注重病程的动态变化, 又审时度代, 敢于突破某些选药禁忌;针对症状的药物选择, 支持度不高, 特异性不强, 也体现了丁甘仁所处时代的特点;丁甘仁外科中的基本药对多是以清热解毒、化痰散结为主的相须配伍, 是丁甘仁外科病内治的用药特色的综合体现。
此外, 数据挖掘是探索名医辨治规律的有效方法, 但对数据结果的分析一定是在结合原文之后, 才能做出合理的解读。尤其是一些动态的病变过程, 或某些频次低而有价值的用药特点, 更不能脱离原文而仅从数据中分析。同时, 若纳入病例标准严格, 则对规律的把握更有针对性, 但所纳例数就会变少, 信度也会降低。如何设置最佳的纳入标准也是未来同类研究中所要考量的问题。
参考文献
[1]辛小红, 高静, 袁晓霞, 等.丁甘仁先生中医教育思想初探.中医药导报, 2014, 20 (12) :3-4
[2]沈仲理.丁甘仁临证医集.上海:上海中医药大学出版社, 2000:233-291
[3]丁甘仁.孟河丁甘仁医案.北京:学苑出版社, 2012:233-255
[4]丁甘仁.丁氏百病医方大全.福州:福建科技出版社, 2010:201-221
[5] 吴兰成.中国中医药学主题词表 (下卷) .3版.北京:中医古籍出版社, 2008:153-304
来源：中华中医药杂志 作者：于凌 王颖晓 李其忠