中西医结合治疗乙肝病毒相关性肾炎研究进展
乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）简称乙肝肾炎，是由慢性乙型肝炎病毒（HBV）导致的免疫复合物性肾小球疾病[1]，是临床较常见的继发性肾小球肾病。本病临床表现多样复杂，主要表现为肾病综合征或肾炎综合征，起病多隐匿，有不同程度的水肿和疲乏无力，几乎所有患者均可出现镜下血尿或蛋白尿，部分患者以肾病综合征起病。目前，此病的发病机制尚不完全清楚，西医治疗主要采用免疫抑制、抗病毒和对症治疗[2]。然而，免疫抑制治疗可延迟HBV中和抗体的产生、促进HBV-DNA复制而加重病情，且患者对抗病毒药物的敏感性不同，导致西医治疗HBV-GN的疗效欠佳。近年来，大量临床实践表明，中医药治疗HBV-GN疗效显著，不仅能改善临床症状，延缓病情进展，增加西药敏感性，且能减轻西药的不良反应。
1 病因病机
HBV-GN的病理类型多样，最常见的为HBV相关性膜性肾病，其次为HBV相关性膜增生性肾炎。一般认为膜性肾病是由于小分子的HBe抗原先种植在肾小球毛细血管襻的上皮下，带阳性电荷的抗HBe抗体再与预先种植在上皮下的HBe抗原结合而引起的原位免疫复合物性肾炎所致。膜增生性肾炎则是由于大分子的表面抗原（HBsAg）及其免疫复合物经由循环免疫复合物性肾炎的机制在肾小球毛细血管襻内皮下沉积所致。HBV-GN具有不典型、多样化、迁延性等特点[3]。国内依据以下3点进行诊断：(1)血清乙型肝炎病毒抗原阳性；(2)有肾小球肾炎临床表现，并排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；(3)肾活检切片中找到乙型肝炎病毒抗原。中医无HBV-GN这一病名，根据其临床表现，属中医“水肿”“腰痛”“尿浊”“鼓胀”等范畴。多数学者认为，本病的发生主要因肝脾肾亏虚，正气不足，感受湿热疫毒。病位在肝、脾、肾，病机总属本虚标实、虚实夹杂。王耀光教授认为乙肝病毒属中医“疫毒”范畴，具有强烈的传染性，本病病机关键是肾虚而湿热毒侵，毒损肾络[4]。赵勇[5]根据“肝肾同源”理论，认为本病总属本虚标实，本虚为肝肾亏虚，标实多以湿、热、毒、瘀为患。冯志瑀等[6]认为本病病机为本虚标实，本虚有肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚；标实多为血瘀、湿毒。占永立等[7]认为本病的发生因脾肾气虚，复感湿热毒邪，壅滞三焦，导致水湿运化失常，瘀血阻滞。
2 辨证分型
毕爽等[8]认为本病为本虚标实，本虚以肝、脾、肾三脏为主，标实以湿、热、瘀、毒为主，分为湿热蕴结型、瘀阻肾络型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型，分别给予茵陈五苓散合黄连解毒汤加减、桃红四物汤合五苓散加减、实脾饮加减、知柏地黄丸加减。钱英教授坚守“肝肾同治”理念，认为治疗本病当以固肾调肝、解毒通络为法[9]。王耀光教授认为本病病机为脾肾阳虚，外感湿热疫毒，根据其临床变化特点，可分为早期、中期、稳定期和晚期；早期治以清热利湿、凉血解毒，中期治以健脾益肾、活血化瘀，稳定期治以健脾益肾，晚期治以阴阳双补、泻浊解毒，分别给予茵陈蒿汤和大黄虫丸加减、肾疏宁加减、巩堤丸或肾疏宁加减、真武汤或济生肾气丸合苏叶黄连汤加减[10]。
3 中西医结合治疗
肖晶[11]用肝肾清毒饮（丹参15g，白花蛇舌草20g，墨旱莲10g，女贞子10g，叶下珠15g，茯苓20g，苦参15g，北黄芪20g，大青叶12g，芡实15g，金樱子15g，赤芍12g，枸杞子15g，甘草片6g）治疗HBV-GN患者，对照组予常规治疗（恩替卡韦、缬沙坦、阿托伐他汀钙片等），结果表明，观察组治疗总有效率为96.3%，明显优于对照组的79.2%。程无为[12]将40例HBV-GN患者随机分为西医组与中西医组，后者在西医组治疗（抗病毒、利尿消肿、降压、降脂等）基础上加服中药汤剂[黄芪30g，枸杞子15g，虎杖15g，女贞子15g，山慈菇10g，丹参片10g，三七粉6g（冲），五味子6g，山豆根6g，甘草片6g]治疗，结果发现，在缓解临床症状、改善肾功能及血清标志物阴转方面，中西医组均优于西医组。王晓玲[13]用乙肝肾合剂（半枝莲30g，川芎30g，干益母草30g，黄芪30g，丹参20g，山萸肉20g，党参片20g，山药15g，熟地黄15g，猪苓15g，何首乌15g，白术15g，茯苓15g，甘草片12g，佩兰10g）为主方治疗HBV-GN，对照组予常规西药治疗（恩替卡韦、贝那普利等）治疗，结果显示，治疗组治疗总有效率为91.67%，对照组为66.67%，治疗组在改善临床症状、肝肾功能等方面均明显优于对照组。赵景军[14]将56例HBV-GN患者随机分为对照组与试验组，对照组予西医基础治疗（抗病毒、保肝降酶、减少尿蛋白、降压、降脂等），试验组通过四诊合参，辨证论治，加用中药汤剂[黄芪30g，虎杖15g，五味子6g，山豆根6g，三七粉6g（冲），丹参10g，枸杞子15g，山慈菇10g，女贞子15g，甘草片6g]治疗，结果发现，对照组有效率为75.0%，试验组有效率为89.3%，表明中西医结合疗效优于单纯西医基础治疗。蔡本强[15]回顾性分析在常规治疗（以抗病毒、降低蛋白尿为主）的基础上加用肾复康汤（党参、黄芪、白花蛇舌草、山药、茯苓、丹参、女贞子、麸炒白术、当归、何首乌、枸杞子、赤芍、山茱萸、柴胡、甘草片、陈皮）治疗102例HBV-GN患者，结果发现，肾复康汤不仅可改善临床症状，减少24h尿蛋白，改善肝肾功能，且安全性较高。
4 小结
大量临床研究表明，中医药在治疗乙肝病毒相关性肾炎方面扮演着越来越重要的角色，在减少蛋白尿、改善临床症状、保护肝肾功能、减少西药的不良反应等方面发挥着不可替代的作用。笔者认为，脾为后天之本，中医在治疗HBV-GN的过程中，在固肾调肝的同时，还要重视健脾，将健脾补肾贯穿本病治疗始终。目前，中医药治疗HBV-GN上存在中医辨证分型、分期不够完善，中医证候缺乏统一的标准等问题，需要进一步研究，为中医药治疗HBV-GN提供更客观的依据，以充分发挥中医药治疗HBV-GN的优势。
来源：中国民间疗法 作者：于市委 李清茹
河南中医药大学第一附属医院