汪受传辨治孤独症心脾两虚证的经验
孤独症, 自1943年被首次描述以来, 70余年间人们对于本病的认识与研究成果丰硕, 但也充满争议与挑战[1,2]。本病是以社会交往与语言沟通障碍、兴趣范围狭窄、刻板重复的动作为主要临床表现的一类综合征, 临床多3岁前起病。过去孤独症一直被认为是一种罕见疾病, 但自1980年来, 其发病率一直在持续上升。近年来国内外流行病学调查提示孤独症可能远比想象中更为普遍[3,4]。
中医古籍无此病名, 但有诸如“童昏、语迟、清狂、无慧、胎弱、视无情、目无情”等相似描述, 表明古人对孤独症患儿在社会交往、语言发展、学习兴趣等方面的障碍已有所观察。孤独症患儿常不能独立生活, 有些甚至需要终身照顾, 给家庭和社会造成了沉重负担[5], 因其病因和基因表达、生化改变的复杂性, 至今仍未阐明, 目前多采用特殊教育训练为主, 也有应用抗精神病药物等进行生物医学干预[6]。
汪受传教授从事中医儿科临床已47载, 融汇古今、勤于临证、敢治难症, 对儿科各疾病的诊治善于提炼总结, 提出具有创造性的学术观点。笔者有幸跟师临证期间, 见汪老师辨治多例孤独症心脾两虚证患儿, 证候均有不同程度的改善, 现将其经验介绍如下, 以飨同行。
谨查病因, 辨析证机
人们长期认为孤独症的形成与父母教养冷漠有关, 从而在社会心理学上提出“冰箱母亲”理论, 然而当前研究已否定相关理论[7], 证实孤独症可发生在任何社会阶层家庭, 与父母职业、文化程度等无关[8]。汪受传教授认为, 孤独症的形成虽然不是社会心理学因素造成, 但是现代人由院落搬进高楼的居住方式, 减少了儿童的社会交往和群居生活, 与孤独症的发病和社会交往障碍存在联系。
汪受传教授认为本病多为先天胎禀不足, 后天失于调养, 以致精髓不充, 《医方集解》云:“人之精与志皆藏于肾, 肾精不足则志气衰, 不能上通于心, 故迷惑善忘也”。脾为后天之本, 气血生化之源, 肾中先天之精需脾胃的后天之精培补充实, 小儿生长发育所需营养全赖于脾胃运化水谷精微与气血以供给[9]。《素问·五脏生成篇》曰:“诸髓者, 皆属于脑”。脑为髓海, 脑髓失充, 精明之府失养, 则神志失常, 智能迟缓。
此外, 《素问·灵兰秘典论》言:“心者, 君主之官也, 神明出焉”。心主神明, 藏神, 肝主疏泄, 调气机, 畅情志, 小儿“心肝有余”, 易致火亢木旺, 热扰心神, 发为躁扰狂越, 不易管教。肝失疏泄, 气机不得调达, 见情绪不宁, 行为孤僻, 肝藏血不足, 筋骨失养则动作刻板, 行动笨拙。小儿脾胃虚弱, 运化无力, 四肢肌肉不得充实, 则行走萎软无力, 水液代谢失调, 致使痰浊内生, 形成宿痰内伏, 伏痰内阻, 蒙蔽心窍, 则见表情淡漠, 言语不清, 喃喃自语, 目不视人。故本病病位在脑, 与心、肝、脾、肾关系密切。
从心脾论治孤独症
目前新一轮《中医儿科临床诊疗指南·孤独症谱系障碍》制订将本病辨证分型为心肝火旺证、痰蒙心窍证、心脾两虚证、肾精不足证。心脾两虚证是孤独症临床常见证候, 表现为少语或不语, 语言重复, 行为孤僻, 刻板动作, 伴神疲乏力, 少气懒言, 胆怯易惊, 夜寐易醒, 肢冷或有自汗, 面色少华, 纳差, 舌淡, 苔薄白, 脉细弱, 指纹色淡。汪受传教授认为本证病机总属心脾不足、神失所养, 故治疗上以健脾益气、养心安神为基本大法。方选归脾汤 (《正体类要》) 合养心汤 (《古今医统》) 加减, 常用药:生晒参、太子参、茯苓、炒白术、远志、炙黄芪、全当归、益智仁、酸枣仁。孤独症患儿往往虚实并存, 多有不同程度的智能迟缓, 表现为心神欠聪, 脑失精明, 应与痰蒙心窍有关, 因而常加用石菖蒲、郁金、浙贝母、远志、橘红等药物豁痰开窍。食欲不振者, 加焦山楂、六神曲、怀山药、陈皮;食少苔腻者, 加苍术、橘红;性情急躁, 大便干结者, 加决明子、夏枯草、火麻仁、槟榔;多动易怒, 肢体抽动者, 加夏枯草、连翘、钩藤、牡丹皮;夜寐欠安, 惊醒哭闹者, 加煅龙骨、灵磁石、珍珠母。
验案举隅
患儿某, 男, 2岁7个月, 2012年11月3日初诊。主诉:无主动语言交流, 缺乏目光对视1年。患儿自幼不善交流, 1岁半时突然不与人交流, 好动, 不识人与物, 与之交流无反应, 双下肢行走无力, 双手不能有力握拳及手指不能伸直, 经脑科医院培训后能识物, 但不识人, 不与人交流, 回避他人目光, 触觉迟钝, 知饥饿不知大小便。脑科医院评估:语言理解能力同10月大小儿童, 交往能力1岁以下, 发育能力正常, 头颅MRI结构正常。入睡时汗多, 大便时干时稀, 次数不定, 小便正常, 纳食尚可, 夜寐不安, 喜翻身, 舌苔薄白, 指纹色淡。西医诊断:孤独症谱系障碍, 证属心脾不足、痰蒙心窍。治以益气养心、豁痰开窍。处方:生晒参6g, 太子参、茯苓、炒白术、石菖蒲、远志、益智仁、广郁金、柏子仁各10g, 橘红4g, 珍珠母 (先煎) 20g, 炙甘草3g。10剂, 熬糖浆900m L, 每服15m L, 每日3次。
2012年11月24日二诊:与人交流轻微改善, 四肢活动能力如前, 纳食好转, 大便不成形, 常揉鼻。证候如前, 治以前方出入。原方去橘红、珍珠母、柏子仁, 加灵磁石 (先煎) 20g、牡丹皮、酸枣仁各10g以安神智;焦山楂、六神曲各15g以运脾开胃。10剂, 熬糖浆900m L, 每服15m L, 每日3次。
2012年12月15日三诊:认知力尚可, 稍有交流, 双下肢乏力, 走楼梯、跳起不利, 冬季流涎较多, 喜揉鼻, 纳寐可, 齘齿, 二便调, 舌苔薄白。证治如前。原方去太子参、牡丹皮、酸枣仁、焦山楂、六神曲, 易白术为6g, 加苍术6g、怀山药12g以燥湿运脾;辛夷6g、钩藤10g消风宣窍。10剂, 熬糖浆900m L, 每服15m L, 每日3次。
患儿以上方加减, 坚持服药9个月后2013年8月12日再诊:与人交流较前好转, 性格较前活泼, 能与家人简单交流, 但与同龄儿童交流障碍, 走路时无明显异常, 但跳跃2次后即出现双下肢不协调, 食量增进, 解大小便时能自己说明要求, 舌苔薄白。患儿证候有好转, 治疗宗前法。处方:党参、茯苓、炒白术、益智仁、石菖蒲、广郁金、柏子仁、生地黄、牡丹皮各10g, 远志6g, 灵磁石 (先煎) 20g, 焦山楂、六神曲各12g。15剂, 熬糖浆1 350m L, 每服15m L, 每日3次。
患儿服药1年于2013年12月23日复诊:患儿正常生活能与人简单交流, 老师提问能主动求答, 与同学玩耍, 交流欠协调, 最近1个月性情较急躁, 纳食欠佳, 偶有咳嗽, 夜寐安, 二便调。查体:咽稍红, 舌苔薄白, 心肺听诊 (-) 。患儿近来应人能力有增强, 患病减少, 小病能自愈。治以前法出入, 增清肝镇静之功。处方:党参、茯苓、炒白术、益智仁、决明子、石菖蒲、广郁金、夏枯草、焦山楂、六神曲各10g, 灵磁石 (先煎) 20g, 陈皮3g, 远志6g。15剂, 熬糖浆1 350m L, 每服15m L, 每日3次。
服药近3年, 2015年6月25日复诊:平时语言、活动较多, 能与成人对话, 向家长提出问题, 近来早餐进食少, 其余情况好, 舌苔薄腻。证候如前, 继予益气养心、化痰开窍治疗。处方:炙黄芪15g, 生晒参、远志6g, 全当归、茯苓、石菖蒲、广郁金、益智仁、大麦冬、酸枣仁、炒白术、焦山楂、六神曲各10g, 橘红、炙甘草3g。15剂, 熬糖浆1 350m L, 每服15m L, 每日3次。
按:《灵枢·邪客》曰:“心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也”, 心主神明, 心神失养, 患儿初诊时表现为表情淡漠、不愿言语, 脾主四肢, 水谷精微生化乏源, 不能布散濡养四肢肌肉, 则见生长迟缓, 下肢行走萎软乏力。孤独症患儿先天禀赋异常, 宿痰内伏, 心脾虚弱, 气机升降失调, 津液输布障碍, 伏痰易蒙蔽心窍, 导致智能迟缓, 不能识人, 交往能力差。故治以健脾益气、养心安神、化痰开窍后, 脾胃气机升降恢复, 心神得以充养, 患儿从二诊开始四肢活动渐能轻快有力, 活泼好动, 语言发育, 能与周围人交流, 社会交往逐步改善。痰蒙心窍渐清, 心主神志功能正常, 如云雾散却, 阳光普照, 智能发育逐渐改善, 对周围渐生兴趣。患儿坚持中药调理近3年, 语言发育, 社会交流, 兴趣活动均明显改善, 卫表充实御邪能力增强, 效果显著。
总结
孤独症是儿科难治性疾病, 目前尚无有效的药物和预防措施, 中医药近年来在辨治孤独症方面做出了不懈努力, 取得了一定的临床疗效[10,11], 但因古代文献未见系统记载, 当代中医药人的探索时间尚短, 经验缺少, 对本病的认知与治疗方法亟待完善, 缺少丰富的治疗方案与高质量的文献报道, 不利于中医临床诊疗指南的制订及推广应用。因此, 总结名老中医药专家及对本病有深入研究专家的经验, 探讨和提炼出行之有效的治疗方案, 开展循证性的临床研究, 从而为本病的中医临床诊疗指南制订提供高级别的文献依据, 为孤独症患儿的预防和调护夯实基础, 显得尤为重要。
汪受传教授认为孤独症来自先天禀赋, 加之后天调护、社会与环境等多种因素综合影响而触发, 现代医学也证实遗传因素是孤独症的重要致病因素, 很可能是一组具有多态性的特殊基因决定了其易感性[3,12], 因而意图将之根治便显得极为困难, 对于本病的治疗应谋求及早治疗, 改善预后。汪受传教授治疗本病心脾两虚证常用生晒参、茯苓、益智仁等药, 认为有较好的益智效果, 但生晒参久用有性早熟之虞, 因而常与党参交替使用。同时注意消除其痰蒙心窍之证候, 改善语言、智能发育和社会交往能力, 即祛邪而改善神智, 又健运脾胃、调畅气机, 改善行为活动和身体素质, 即扶正而提高机体功能, 以期经长期调理后, 接近或达到同龄儿水平。对于诸如孤独症、反复呼吸道感染缓解期等需长期中药调理的患儿, 汪受传教授采用熬制中药糖浆剂的方法, 发挥了中医“简便验廉”的优点。
参考文献
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来源：中华中医药杂志 作者：王雷 丁玉蓉 汪受传
来源：中华中医药杂志 作者：王雷 丁玉蓉 汪受传