新型冠状病毒肺炎简称新冠肺炎，是由新型冠状病毒引起的一种急性传染病，以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。新冠肺炎主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能。潜伏期一般1～14d，多为3～7d，传染性较强[1]。由于新冠肺炎为新发传染病，目前尚无系统、规范的营养支持流程。我院作为山西省吕梁市新冠肺炎疑似及确诊病例定点医院，2020年1月26日—2月15日共收治6例新冠肺炎患者（包括1例重症患者），在严密隔离和观察监测下，经过抗病毒、氧疗、消炎、对症支持、增强免疫、营养支持、中医等治疗措施和肺炎常规护理后，全部治愈出院。
1 临床资料
1.1 一般资料
2020年1月26日—2月15日山西省汾阳医院共收治6例新冠肺炎患者（包括1例重症患者），其中男4例，女2例；均有明确疫区接触史。患者入院时胸部CT检查均符合新冠肺炎影像学检查特点，无胸腔积液。6例患者一般资料见表1。
注：新冠肺炎患者的确诊及治愈均须2次核酸检测（至少间隔24h），表1中核酸检测均为第2次检测结果。
1.2 临床表现
6例患者临床表现主要以发热为主，随后出现咳嗽、咳痰、乏力、咽痛症状，1例患者出现腹泻，1例患者出现呼吸困难（重症）。C-反应蛋白（CRP）是观察炎症和组织损伤的敏感指标，我院检验科正常值为≤6mg/L;6例患者中，除患者B外，其余患者CRP升高幅度不大，结合患者实际情况和临床经验，给予早期抗菌治疗。氧合指数（OI）[动脉氧气压力（PaO2）/吸入氧气分率（FiO2）]是肺氧合功能常用的指标，对建立诊断、严重程度分级和疗效评价均有重要意义，正常值为400～500mm Hg(1mm Hg=0.133kPa），急性呼吸窘迫综合征时OI≤300mm Hg[2]，患者B和患者C的OI值均低于300mm Hg，但血氧饱和度（SpO2）值基本正常，故暂不考虑重型新冠肺炎。6例患者典型症状与体征见表2。
1.3 重症患者
1.4 早期营养支持
(1）营养支持目的营养素是人体生长发育的基础物质。良好的营养不仅为人体提供抵抗疾病的免疫力，而且还是促进疾病康复的首要保证[2,3]。早期营养支持可以延缓患者病情进展，防止并发症发生，满足患者病理状态下对能量、蛋白质和各类营养素的需求，达到加速患者康复的目的。
(2）营养支持原则依据《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》[4]，视患者病情发展阶段，个体化精准计算营养素需要。
(3）营养状况评估体格测量、营养风险筛查工具、实验室检查营养相关指标见表3。
营养风险筛查表（NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的营养风险筛查工具，具有循证医学基础，是一种简便易行的较客观的营养风险筛查方法，具有较好的预测效度、内容效度、信度和可操作性，评分≥3分认为存在营养风险，可为后续营养干预提供依据。6例患者中，患者B（重症）、患者E、患者F入院时的NRS2002评分>3分，且患者B的前白蛋白（入院第1次化验）指标降低较多（检测值为119mg/L，正常值≥200mg/L），该患者入院前已有低蛋白血症，此3例患者均存在营养风险，需要进行营养干预；其余3例患者NRS2002评分均<3分，暂不存在营养风险，但要避免3例患者出现营养风险或营养不良[5]，从而影响疾病恢复效果。
(4）营养方案制订
(1)营养支持途径。6例患者均可经口进食正常膳食，无吞咽障碍，除1例患者有轻度腹泻外，余均无严重胃肠道反应。首选经口进食，必要时可口服营养制剂补充（ONS）或肠外营养（PN）支持[6]。
(2)重症患者能量、三大营养素供能比例的确定。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但由于各种原因，如患者食欲不佳、医院膳食不合胃口、治疗性干扰，能量摄入不足是住院患者存在的普遍现象[7,8]，因此维持新冠肺炎患者的能量平衡至关重要。能量供给采取基础代谢矫正方法计算，以重症患者B为例。
重症患者B，女性，身高170cm，体质量65kg，年龄60岁，体温正常（低于37.3℃）。
基础代谢（BEE)=655+身高（cm）×1.8+体质量（kg）×9.6-年龄×4.7=655+170×1.8+65×9.6-60×4.7≈1 300kcal。
总热量需要=BEE×活动系数×疾病损伤/应激系数×体温修正系数。患者B基础代谢能量BEE已求出，活动系数为卧床×1.2，疾病损伤/应激系数为肺炎×1.2。体温正常无需修正（每升高1℃多加10%）。因此，患者B的总热量需要=1 300kcal×1.2×1.2≈1 900kcal。
依据患者病情进展、代谢需要、基础疾病代谢特点、化验指标确定蛋白质供给，因患者存在低蛋白血症，且有呼吸费力。故三大营养素供给———蛋白质：1.2～1.5g/kg或占总能量的15%～20%，为80～100g；优质蛋白占比>60%（蛋白质摄入在刺激胰高血糖素分泌的同时也刺激胰岛素分泌，对体内血糖水平影响较小[9]）。碳水化合物：适当降低碳水化合物占比≤50%（降低呼吸商及控制血糖）。脂肪：适当提高脂肪占比30%～35%（可降低呼吸商）。
(3)餐次分配。确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成比例后，依据患者血糖水平、药物治疗需要和进食意愿合理分配餐次、餐量、食物种类。遵循少量多餐“三餐加三点制”，3次正餐可按20%、30%、20%的比例设计，3次加餐分别占10%的模式，帮助控制血糖，养成良好的饮食习惯。
(5）营养调理在上述饮食的基础上，每日对患者进行血糖监测，由内分泌专科医师评估后制订个体化降糖方案。
膳食部分，于3顿正餐前30min口服7g乳清蛋白粉，既可补充蛋白摄入的不足又可帮助控制血糖。加用具有延缓食物吸收、降低餐后血糖高峰、改善糖脂代谢紊乱的膳食纤维10g/d，以增加饱腹感及延缓糖在肠道的吸收。
期间患者如存在呼吸费力，进食意愿不强，摄入不足，可给予口服MCT（中链三酰甘油）10～20g/d，随餐食用，以达到快速供能、降低呼吸商、降低CO2产出的目的。
针对患者存在挑食、偏食情况，给予口服补充复合维生素、微量元素。因患者使用抗生素治疗，可加用益生菌制剂预防肠道菌群失调；优选富含长链ω-3系脂肪酸（如鱼类脂肪和坚果等）的食物，抑制炎症反应，提高患者免疫力[10]。
(6）营养方案实施
(1)带量食谱制作。食物品种选择和食物质量确定：参考食物营养成分表、《中国居民膳食指南（2016)》[11]、中国居民膳食平衡宝塔等制作带量食谱，主食200～300g（其中全谷物、薯类、杂豆类占1/5），鸡蛋1个（约50g），牛奶250g，酸奶100g，瘦肉100～150g，豆制品50～100g，蔬菜500～750g（深色蔬菜占1/2），水果250g，植物油15～25g，坚果10g。
(2)食谱检查营养素验算和调整。带量食谱交由厨师，依据食材特点、患者口味喜好搭配成品食谱，验算带量食谱营养素达标情况并进行调整。
(7）营养方案实施、监测、评价和调整
(1)膳食实施路径和监测。指导厨房加工方式，监督制作过程以保证菜品质量。由专人、专车、专用路线按指定时间配送至病房，餐后统一按新冠肺炎医疗废物标准处理一次性餐具。
(2)营养素摄入评估。监测患者进食情况：包括进食意愿、饮食偏好、口味反馈等，收集剩余食物，称重，做好统计。
(8）营养支持效果评估定期监测患者肝肾功能、血常规、离子系列、血糖等指标，定期对患者进行体格测量，评价营养支持效果。6例患者出院时NRS2002评分均<3分，暂无营养风险，各项营养指标均有上升，营养状况良好。见表4。
1.5 转归
6例患者平均住院时间为11.7d；体温恢复正常时间最短1d，最长7d，中位数为2.7d。所有患者体温正常3d后，行咽拭子核酸检测2次（采样时间间隔至少24h）均阴性，核酸检测转阴平均时间为8.6d；影像学显示急性渗出性病变明显改善；整个治疗过程无明显不良反应，无并发症，无病情反复，营养状况良好，达到出院标准[1]。6例患者出院时临床主要症状基本消失，体温正常，SpO2、PaO2、OI、白细胞总数、淋巴细胞绝对值等指标均在正常范围，CRP指标较入院前明显下降；患者B的OI值仍低于正常值，但新冠肺炎核酸检测指标阴性，影像学指标好转，符合新冠肺炎出院指标。见表5。
2 小结
在整个诊疗过程中，医护人员零感染。6例新冠肺炎患者在住院治疗过程中无明显不良反应，无病情反复，未出现并发症，最终以较短的核酸转阴时间、较短的住院时间治愈出院。6例患者均采取了辨证施治的治疗措施，除坚持使用α-干扰素、洛匹那韦利托那韦等抗病毒药物治疗，提供鼻导管吸氧支持，中医中药一人一方等对症治疗措施外，笔者认为对患者进行早期营养干预，如制订个性化营养食谱，补充各类必需营养素，口服乳清蛋白、含ω-3系脂肪酸的食物提高免疫力等，对于改善新冠肺炎患者各项指标、缩短住院时间、提高治愈率均起到积极作用。
来源：中国民间疗法 作者：郭明清 胡冠宇 赵竞文
山西省汾阳医院