《黄帝内经》清阳理论与鼻渊病机相关性的探讨
人体是一个以脏腑为中心的有机整体, 五官七窍位于人体最高位之头面, 通过经络与脏腑相连。五官七窍需得脏腑清阳之气的温煦濡养, 才能发挥正常的生理功能。若清阳不升, 浊阴乘虚而入, 充塞诸窍, 则患窍疾。鼻渊, 即西医之鼻窦炎, 病位在窦窍, 窦窍属于五官七窍之鼻窍, 亦遵循上述规律。
《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 对清阳之气与官窍的关系及鼻渊的病机进行了论述, 后世医家在此基础上进一步阐释, 逐渐完善了对鼻渊病机的认识。
《内经》中的清阳理论
五官七窍之耳鼻咽喉位于人体最高位, 主行呼吸、嗅觉、发音、吞咽、听觉、平衡等功能, 其特点为:诸窍均属于清虚之窍, 必须保持清空之性, 布满清阳之气, 官窍得到温煦、濡养, 才能发挥正常生理功能。
1.清阳之气的概念
《内经》论述了清阳之气与五官七窍的关系, 《素问·阴阳应象大论篇》云:“清阳出上窍, 浊阴出下窍”。清阳之气包括了起温煦作用的阳气和有濡润之功的津液。津液相对于阳气属于阴, 相对于败津腐液, 则属于清阳。
王洪图教授[1]对此观点明确:“联系到人体的生理, 人体的清阳之气走上七窍, 耳目口鼻, 阳主于升, 人体的清阳之气, 也升于头面, 人体的一些分泌物, 属于清阳的也出上窍, 比如鼻涕、眼泪、口中津液, 都是出于上窍的, 相对而言, 这些属于清阳”。
2.清阳之气的生成
清阳之气由阳气和津液组成。陈潮祖教授[2]认为:“后世所称阳气、真气, 实卫气之别名也”。《内经》中多以卫气之名出现。卫气生发于肾, 取资于脾, 源出于肺, 是下焦肾气、中焦谷气、上焦清气三者合称。三者合而为一, 运行于周身, 外护肌表, 防御邪侵;内固营阴, 不使外泄;且能温煦脏腑, 为五脏活动的动力。
津液来源于脾胃, 为水谷化生。《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行”。
卫气与津液相互依存。气得津济, 才不炽热;津得气温, 才不凝滞。
3.清阳之气的输布
卫气的输布, 有赖于肺的宣降, 肝的升发, 脾的升降功能。津液的输布, 有赖于肺的宣发, 脾的升降, 肾的气化功能。
清阳之气上达官窍, 有赖于肝与肺的配合。肝气升于左, 肺气降于右, 肝与肺是人体气机升降的主要通道, 一升一降, 共同调节人体气机。肝气条达, 有助于肺的宣发肃降, 二者配合, 使清阳之气上达官窍。陈晟等[3]认为:“清代邹澍在《本经疏证》中云‘盖肺不得肝胆之阳上畅, 则无以使阴下归, 复其升降失常’。所以肺鼻之气的疏通畅达必依赖于肝功能的正常发挥”, 即为此意。
清阳之气输布的通路是少阳三焦。自《内经》以来, 对三焦的概念多有争议, 熊继柏教授[4]认为:“其实据《内经》所述, 则是‘三焦者, 确有一腑, 盖居脏腑之外, 躯壳之内, 包罗诸脏, 一腔之大腑也’ (《类经》) ”, “从气化功能认识三焦……三焦功能有二:一是总司人体气化的作用……主持诸气……二为人体水液运行之通道”。陈潮祖教授[2]认为:“少阳三焦……是津气升降出入之路”, 均明确了三焦是清阳之气循行输布之路。陈潮祖教授进一步论述了三焦的组成, 认为三焦不单指通道, 还包括了组成通道的膜:“手少阳三焦由膜原和腠理组成, 确有形质可征, 无庸争辩。三焦之膜, 大到胸腹之膜, 小到细胞之膜, 广阔无垠, 故称膜原, 是连接全身上下内外的组织。膜外空隙, 包括皮肤之中、分肉之间、五脏经隧夹层……称其为腠”[2]。《素问·痿论篇》云:“肝主身之筋膜”, 三焦之膜, 为肝所主, 属于肝系。膜腠合称少阳三焦, 内连脏腑, 外通皮毛, 上至头顶, 下至于足, 表里上下, 无所不包, 为津气升降出入之路。《素问·灵兰秘典论篇》云:“三焦者, 决渎之官, 水道出焉”。《素问·痹论篇》云:“卫气者, 水谷之悍气也, 其气慓急滑利, 不能入于脉也, 故循皮肤之中, 分肉之间, 熏于肓膜, 散于胸腹”, 明确津气行于三焦之中。清阳之气能正常输布, 需要两个条件:一是脏腑功能正常;二是三焦之道通畅。
《内经》中的官窍脏腑相关学说
1.用脏腑学说阐述官窍与脏腑的关系
《素问·阴阳应象大论篇》《素问·金匮真言论篇》认为官窍与脏腑表里相应, 为脏腑的外窍。官窍的生理功能, 有赖于五脏之精气的上注温煦濡养。其中肺与鼻相应:“肺主鼻, 在窍为鼻”, “西方白色, 入通于肺, 开窍于鼻”。
《灵枢·脉度》云:“五脏常内阅于上七窍也, 故肺气通于鼻, 肺和则鼻能知臭香矣”, 明确指出, 鼻联系肺脏, 为肺之外窍, 肺脏功能正常, 鼻窍才能行呼吸、知香臭。
2.用经络学说阐述官窍与脏腑的关系
《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉, 三百六十五络, 其血气皆上于面而走空窍, 其精阳气上走于目而为睛, 其别气走于耳而为听, 其宗气上出于鼻而为臭, 其浊气出于胃, 走唇舌而为味”。
脏腑的功能活动产生的清阳之气, 通过经脉的输布运行到官窍。若经脉失于条畅, 则清阳之气不能上达官窍, 引起官窍病变[5]。陈潮祖教授[2]认为, 经脉属于三焦膜腠。
清阳之气与官窍生理病理
1.清阳之气与官窍生理
人体的清阳之气上升、布散于头面五官七窍, 才能发挥其生理功能。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“清阳为天, 浊阴为地”, “寒气生浊, 热气生清。清气在下, 则生飧泄;浊气在上, 则生䐜胀”。无论是自然界, 还是人体, 清阳之气都要在上。忻耀杰等[6]认为:“上窍冲虚而不滞塞, 清和而不烦热者, 清气升而浊气降也。浊降而清升, 故鼻知五臭, 无浊涕、鼻塞之症”。
《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉, 起于鼻, 交頞中……下循鼻外”, 阳明经多气多血, 行于鼻旁, 脾为气血生化之源, 主升清, 故脾胃功能正常, 清阳之气可以上达、充养鼻窍, 维持鼻窍的正常生理功能。
《脾胃论》对《内经》清阳清窍理论进行了阐述。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“阴阳应象大论云:谷气通于脾。六经为川, 肠胃为海, 九窍为水注之气。九窍者, 五脏主之。五脏皆得胃气, 乃能通利”[7]3。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰:“五脏之气, 上通九窍。五脏禀受气于六腑, 六腑受气于胃……胃者, 行清气而上……曰清阳出上窍”[7]62-63。明确了脾胃之气于九窍的重要性, 九窍皆秉受于脾胃, 得之所生清阳之气充养, 才能保持通利。
2.清阳之气与官窍病理
脏腑失调, 官窍失于清阳之气的温煦濡养, 则功能失调, 产生各种官窍病变。
若清阳不升, 浊阴乘虚而入, 官窍为浊阴所据, 则官窍功能失常。导致清阳不升的原因主要为脏腑功能失调和三焦之道不通。浊阴之邪可能是外邪入侵, 也可能为体内自生。
2.1清阳不升, 外邪入侵
《素问·四气调神大论篇》曰:“天气, 清净光明者也, 藏德不止, 故不下也。天明则日月不明, 邪害空窍”。这个“邪”是外邪, 由于阳气不密藏而外泄, 清阳之气不能充塞官窍, 致外邪入侵空窍而为痞。《黄帝内经素问集注》注曰:“阳因而上, 卫外者也。如人之阳不固密于上, 不卫护于外, 则邪走空窍而为害矣”[8]。
2.2清阳不升, 浊阴内生
2.2.1脾胃失调:脾胃位居中焦, 是津气升降之轴。脾胃失调是导致清阳不升, 浊阴不降的重要原因, 此浊阴多为内生之邪。《内经》强调了脾胃失调与九窍不利的关系, 《脾胃论》又进行了进一步的论述。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“通评虚实论云:头痛耳鸣, 九窍不利, 肠胃之所生也。胃气一虚, 耳目口鼻, 俱为之病”[7]3。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰:“胃气既病则下流, 经云:湿从下受之, 脾为至阴, 本乎地也, 有形之土, 下填九窍之源, 使不能上通于天, 故曰五脏不和, 则九窍不通……即清阳不升, 九窍为之不利”[7]62-63。
2.2.2肺失宣降:肺失宣降, 津气不布, 聚为痰饮, 留滞七窍, 变生诸病。
2.2.3肾失气化:肾阳不足, 气化失司, 水津不能上承, 窍失温煦濡润, 浊阴停聚七窍。
三焦之膜, 为肝所主, 属于肝系。外感六淫, 内伤七情, 影响脏腑经脉驰张, 腠理失常, 导致津气升降失常, 清阳之气不升, 气郁津凝于七窍。
鼻渊病机
1.鼻窍的生理功能
鼻窍包括外鼻、鼻腔、鼻窦。鼻窦又称窦窍, 是鼻腔周围骨质中开口于鼻道的孔穴。《素问·骨空论篇》曰:“数髓空在面侠鼻”, 鼻窦即属于“髓空”。
鼻窍的生理功能为行呼吸, 司嗅觉, 助语音、御外邪。鼻窍必须保持清空之性, 才能呼吸顺畅, 嗅觉灵敏。鼻窍是六淫、异气邪毒入侵肺脏的主要途径, 若鼻窍清阳之气充盈, 则能抗御外邪侵袭。《灵枢·口问》曰:“阳气和利, 满于心, 出于鼻, 故为嚏”, 鼻窍能通过行嚏驱邪外出, 保护机体。
2.鼻窍的生理特性
鼻居面中, 为阳中之阳位, 血脉多聚之处, 清阳之气流行交会之所, 其性清虚, 为清阳之窍, 喜温恶寒, 喜清润而恶燥浊, 喜通恶滞, 故鼻为清气道[10]。
3.鼻渊的病机
鼻渊是发生于窦窍的疾患, 其特点为浊涕下不止。鼻窍本应为清虚之窍, 纳清阳之气, 若脏腑功能失调, 清阳之气不升, 鼻窍御外邪功能失司, 六淫、异气邪毒入侵鼻窍;或内生痰浊、瘀血, 窦窍为浊阴充塞, 发为鼻渊。故其病机本质为脏腑功能失调, 清阳不升, 浊阴充塞窦窍。
部分现代医家持此观点。谈钰濛等[11]认为:“清阳不升, 则清窍失养;浊阴不降, 则清窍壅滞, 邪干清空, 窍道不利, 浊涕不止, 乃成鼻渊”。平江涛等[12]认为脏腑虚损是清阳不升的原因:“鼻窦炎多由……脏腑虚损, 升清无力而致浊邪滞留。因此浊邪不降, 清阳不升是本病的关键”。何兴伟等[13]则从经络角度进行了论述:“清阳失运、湿浊阻遏鼻窍是鼻渊发病的病机关键;督脉空虚、督脉痹阻、鼻窍失濡是鼻渊发病的经络学基础”。以上医家都强调了清阳之气在鼻渊发病中的重要意义, 认为清阳不升, 浊阴不降是鼻渊的基本病机。
笔者认为, 鼻渊的发病, 与肺、脾、肝胆等脏腑有关。脏腑功能失调, 造成清阳之气生化乏源、输布失司, 或气机郁滞, 清阳之气不能布散于上, 造成窦窍失养, 浊阴充塞而发病。分别论述如下。
3.1脾胃失调
脾胃居于中焦, 鼻居面中, 故脾胃与鼻相应。脾胃虚弱, 或湿热困脾, 升清降浊失司, 可致窦窍失养, 浊阴充塞。
《医学摘粹·杂证要法·七窍病类》认为此病为“土湿胃逆, 浊气填塞于上”所致。忻耀杰等[6]更是强调了脾胃失调在鼻渊发病中的重要性:“鼻渊的形成就是阳衰土湿胃逆, 以至于胆热上蒸, 肺气不敛”, 认为阳衰土湿胃逆, 升清降浊失常是鼻渊的基本病机, 是肺失宣降和胆腑郁热的原因。
脾气虚弱, 清阳不升, 浊阴不降, 窦窍失于温煦濡养, 败津腐液充塞窦窍, 发为鼻渊。《慎斋遗书》云:“清气不行, 则邪浊之气, 得充塞于空窍之际而为害”[14]。
若湿热困脾, 脾失运化, 脾胃湿热蒸腾于窦窍, 肉腐成脓。《景岳全书·鼻证》明确了脾胃湿热引起鼻渊的病机:“此证多因酒醴肥甘或久用热物……以致湿热上熏, 津汁溶溢而下, 离经腐败”[15]。
3.2肺失宣降
鼻为肺窍, 肺与鼻关系最为密切。肺的宣发功能, 有助于清阳之气上达、敷布鼻窍。若肺失宣降, 清阳不升, 水津不布, 壅聚窦窍, 熏蒸为涕。肺经蕴热、肺气虚寒均可影响肺之宣降功能。
肺经蕴热, 肺失宣降, 肺热灼津为涕为痰, 自肺窍涌出, 出于鼻为涕。《辨证录·鼻渊门》曰:“肺本清虚之府, 最恶者热也。肺热则肺气必粗, 而肺中之液必上沸而结为涕, 热甚则涕黄, 热极则涕浊, 败浊之物, 岂容于清虚之府, 自必从鼻之门户而出矣”[16]。
《素问·生气通天论篇》云:“阳不胜其阴, 则五脏气争, 九窍不通”。肺气自虚, 或形寒饮冷, 肺阳受损, 肺气虚寒, 气化不行, 宣发输布失常, 窦窍失于温煦, 为寒饮充塞。
3.3肝胆郁滞
《素问·气厥论篇》云:“胆移热于脑则辛頞鼻渊”, 最早论述了胆与鼻渊的关系。
从陈潮祖教授[2]的三焦膜腠理论分析, 三焦之膜, 为肝所主, 属于肝系;腠为膜外间隙, 是津气流通之道。外感六淫, 内伤七情, 均能影响脏腑经脉驰张, 引起腠理失常, 津气运行之道不通, 导致津气升降失常, 清阳之气不升, 津凝为痰, 停聚窦窍。
肝胆郁滞, 鼻窍失其清空之性, 痰浊停聚, 则浊涕下不止。若郁久化热, 胆气上升, 热随入脑, 蒸灼涕下。气机不畅, 亦可通过影响肺之宣降功能, 导致清阳输布不利, 鼻窍失养, 痰浊壅滞, 发为鼻渊。
庄瑞斐等[17]认为脾胃湿热可引起胆腑郁热, 继而发为鼻渊:“脾胃湿热影响胆汁疏泄异常, 胆腑蕴热……蕴结于鼻窍”。
综上, 鼻窍为清虚之窍, 鼻渊的病位在窦窍, 其特征是鼻流浊涕, 浊涕属于浊阴之物, 主要病机为脾胃、肺、肝胆功能失调, 清阳不升, 窦窍为浊阴所据, 败津腐液流溢而下。
五官七窍位于头面, 其特点为清虚之窍, 具清空之性。“清阳出上窍”, 官窍的生理功能, 有赖于五脏之精气, 即清阳之气的上注, 温煦濡养。鼻居面中, 为清气道。鼻渊的病位在窦窍, 症状特点为“浊涕下不止”, 病机为脾胃、肺、肝胆等脏腑功能失调, 清阳不升, 窦窍失养, 浊阴之邪乘虚而入, 充塞窦窍。治疗当以调理脏腑功能, 疏通三焦之道, 升清降浊为法。
参考文献
[1]王洪图.王洪图《内经》讲稿.北京:人民卫生出版社, 2008:33
[2] 陈潮祖.中医治法与方剂.北京:人民卫生出版社, 2014:11-12
[4]熊继柏.熊继柏讲《内经》.长沙:湖南科学技术出版社, 2016:45
[5]李凡成, 徐绍勤.中西医结合耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社, 2001:3
[6]忻耀杰, 滕磊, 高旭青.《内经》“胆移热于脑, 则辛頞鼻渊”的再认识.四川中医, 2014, 32 (1) :29-30
[7] 金·李东垣.脾胃论.北京:人民卫生出版社:2015:3, 62-63
[8]清·张志聪.黄帝内经素问集注.北京:中国医药科技出版社, 2014:5
[9]肖伊, 刘真, 李洵.疏肝清肝法治疗变应性鼻炎.世界中医药, 2016, 11 (6) :1052-1055
[10] 王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学.北京:人民卫生出版社, 2006:43
[11]谈钰濛, 刘绍武.从升清降浊论治鼻渊.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2015, 23 (2) :142-143
[12]平江涛, 谢强.升降法在鼻窦炎治疗中的应用.中国中医药现代远程教育, 2013, 11 (17) :120
[13]何兴伟, 谢强.通督升阳法论治鼻渊病理论探讨.中国中医基础医学杂志, 2010, 16 (1) :29-30
[14]明·周之干.慎斋遗书.北京:中国中医药出版社, 2016:71
[15] 明·张景岳.景岳全书.山西:山西科学技术出版社, 2016:321
[16]清·陈士铎.辨证录.北京:中国医药科技出版社, 2011:55
[17]庄瑞斐, 周峰峰, 顾庆华.鼻渊的病机探讨.四川中医, 2016, 34 (8) :19-21
来源：中华中医药杂志 作者：肖伊 赵吉平 刘真 张亚力 刘建华 闫占峰 矫璐璐 刘思溟 李洵