肥胖症是由于各种原因导致体内膏脂堆积过多，体质量异常增加，形体肥胖，或伴有头晕乏力、神疲懒言、气短少动等症状的一类病证。肥胖症易变生他病，《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅，仆击，偏枯，痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏粱之疾也。”前人早已认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等，对人体健康产生极大的危害。中医历代医家对肥胖症病因病机的论述多集中于痰湿、血瘀、气虚、阳虚等。清·黄元御创“一气周流、土枢四象”理论，笔者试从此理论探讨单纯性肥胖症的病因病机，为临床提供新思路。
1“一气周流、土枢四象”理论浅析
生命来源于肾中之真精。《黄庭经集释》曰：“积精累气以为真。”[1]《素灵微蕴》言：“两精相抟，合而成形。未形之先，爰有祖气，人以气化而不以精化也。”[2]黄元御认为，生命始于肾中之真精，通过气化而来。真精内含阴阳，清精清灵，其性亲上，浊精重浊，其性亲下，清浊之间是为中气，中气即土，中气居中如轮中之轴，是清浊升降的枢纽和动力。肾气萌发，中气涌动，脾土左升清精为阳，胃土右降浊精为阴，使肾中精气一出一入，一升一降，循环往复，周流不息，以此产生人体所需要的物质，维持正常的生命活动。如《素问·六微旨大论》言：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”生命活动实际是气的运动变化，即“一气周流”的结果。中气轮转，精气周流，而生木、火、金、水四象。脾土向上行，阴升而化阳。阳升于左，则为肝；阳升于上，则为心。胃土向下行，阳降而化阴。阴降于右，则为肺；阴降于下，则为肾。以此形成“中焦土气斡旋，左路木火升发，右路金水敛降”的象态，即“土枢四象”。
2 病因
肥胖症是先天体质和后天因素共同作用于人体所致，病因包括先天体质不足和后天多种原因所致的肾精耗伤。
2.1 先天体质
形体肥胖受体质因素影响。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“土形之人……其为人黄色，圆面，大头，美肩背，大腹……多肉……水形之人……大头，小肩，大腹。”《医学实在易·卷四》曰：“素盛之人，由于先天。”[3]《素灵微蕴·胎化解》曰：“五行异气，情貌爰别，而人之受气，又有偏完偏实之不一，清浊厚薄之迥异，因而性质运命，高下霄壤。推其原始，总由祖气而分。”[2]人禀先天之真精，清浊厚薄之不同，使人的体质各异，形体胖瘦有别。由此可见，体质因素直接影响形体胖瘦[4]，这与现代医学研究肥胖症受遗传因素影响结论一致[5]。
2.2 肾精耗伤
肾精充实是气化的物质基础。张志聪在《黄帝内经素问集注》中曰：“上古，谓所生之来，天真，天乙始生之真元也。”[6]明确指出人维持健康，保护肾中之真精最为重要。《素问·上古天真论》曰：“今时之人，年半百而动作皆衰者，时世异耶……今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”现代社会生活节奏快，工作压力大，情绪易过激，或多静少动，劳逸失衡，或饮食生冷，过食肥甘，或饮酒无度，酒后房事，或生活无规律，过度耗伤精力、精神，或衣着寒热不调等，以上不健康的生活方式，导致过早、过度耗伤肾中真精。《素问·阴阳应象大论》曰“精化为气”，阳气可以化生阴精，反之阴精又是化生阳气的物质基础，即人体的肾阳是由阴精供给的，真精耗伤则化阳无源，则产生阴盛阳衰的病理变化。《黄帝内经》曰：“阳化气，阴成形。”“阳”主“动”，阳动而散，所以化气，在气的作用下将有形的阴精转化为气，维持人体各脏腑的生理功能。“阴”主“静”，阴静而凝，所以成形，在阳气的作用下将无形的气转化为物质，维持人体各脏腑的生理功能。《素问五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实，六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”现代人们普遍缺乏健康意识，过早、过度耗伤真精，化阳无源，阳气虚衰，化气不足，有形物质堆积过多，导致脏实腑满而产生肥胖。
3 病机
《黄帝内经》曰：“阴阳者，天地之道也。”生命之道在于人体的阴阳平衡，如果阴阳之间出现一方增长而另一方消减，或一方消减而另一方增长的相互消长变化，即阳盛则阴衰或阴盛则阳衰，就会产生疾病。肥胖症的实质是各种病因导致阳化气不足，阴成形太过[7]，过多有形物质堆积于人体所致。其发病机制是肾气亏虚、肝脾不升，即“一气周流”的左路升发受阻。因此，其病位在肾与脾，与肝、心、肺、胃、三焦相关，证属本虚标实，虚实夹杂。肾气亏虚为其发病之本，肝脾不升是其核心环节，痰饮、瘀热充斥内外为标。肾气亏虚或湿为阴邪，日久不化，阳气虚损，肾寒脾湿，脾胃升降受阻，气机壅塞，气化不利，水停三焦，气滞血瘀，精微不布，化为膏脂充斥全身为其病理改变[8]。痰饮、气滞、血瘀日久，成为郁热、痰热、瘀热，又可以伤阴，变生他病。
3.1 肾气亏虚
肾为水火之宅，内藏元阴、元阳，是人体生命活动的原动力。肾藏精，精化气，气分阴阳，肾阳为人体阳气之根本，起到温煦和推动各脏腑组织的作用。如《景岳全书·传忠录》言：“五脏之阳气，非此不能发。”[9]肾主水，脾主运化，在肾的气化作用下，开阖有度，使全身津液代谢正常进行，脾气健运，水湿得以运化，二者共同调节人体水液运行。若肾气亏虚，脾失温煦，可见脾肾阳虚，水湿痰浊内生而产生肥胖。心居于上，肾居于下，脾胃居于中，司升降之职，心火必须能升能降，才能开启生命之门，故有诸火皆升，唯心火独降之说。坎中一阳，是为阳根，是心火下潜于肾也，若中焦阻塞，不能职司升降，上下之路隔绝，心火不能下潜，则坎中一阳乏源，下焦虚冷，水寒凝滞，燥土不敌寒水，肾寒脾湿，气不化水，痰湿壅盛亦可导致肥胖。
3.2肝脾不升
脾胃位居中焦，脾主升清，胃主降浊，是交通心肾的道路、升降肝肺的枢纽。阳气旺盛于上，实则生于肾中之精气，同时需要脾土左升带动木火左升以完成阳气生成，左路土木生发顺畅则阳气盛，不畅则阳气衰[10]。土燥水暖是木火生长化阳的前提条件，若肾寒脾湿、脾虚不升，温升之气颓败，肾气消亡，则木火生长乏源，致精化气、气化阳的道路堵塞，阳气衰败，气化不利，水湿泛滥，充溢三焦，精微不布，进一步化为膏脂充斥全身而发为肥胖。火生土，是五行相生也；水克火，是五行相克也。火旺则土燥，脾土健运，火衰则土湿，脾湿不升则源于肾气亏虚。
3.3 痰饮、瘀血、郁热为病理产物
(1）痰饮脾为生痰之源，脾喜燥恶湿，脾阳不足，水湿困脾，运化失常，则聚湿生痰[11]。《灵枢·本神》曰“肺藏气”。肺气随胃气下降则化为肾水，肾水温升则化为阳气。若肾气亏虚，脾湿不运，脾虚不升则胃气不降，肺失肃降，气机壅滞，则不能化水，气不化水，君相之火郁蒸于上而生痰。肾气亏虚，水寒凝滞，则不能温水化气，气化不利，则水停于中下二焦而成饮[12]。
(2）瘀血《灵枢·本神》曰“肝藏血”。五脏六腑、经络之血均由肝血输注。肾之精气是阳气的根本，脾气左升是肝气升发之动力。精气充实则肾水温升而生肝血，肝血生成时已含阳魂，则有升发向上之性。木曰曲直，直则木气升发为顺，曲则木气郁陷为逆。脾气左升，肝血充实则血脉流畅上升而生火化阳；脾气下陷，肝血亏虚则血脉壅滞下陷而产生血瘀[13]。肝主疏泄，脾气不升则肝气不升，不升则郁，肝郁气滞则血瘀，而血越瘀则肝郁气滞越严重，形成恶性循环，最终形成痰瘀型肥胖症[14]。
(3）郁热肾气亏虚，湿气困脾，脾胃斡旋受阻，脾土不升则肝木不升，上升通道闭塞，坎中一阳为初生之火，火无上升之路，下陷郁滞而化为郁热。胃土不降则胆木不降，胆木之相火不能秘藏于肾，上逆火飞而成上热[15]。痰湿、瘀血、气滞日久不化，转化为痰热、湿热、瘀热、郁热，又可以伤阴，变生他病。
4 小结
综上所述，从“一气周流、土枢四象”理论探讨单纯性肥胖症，其病因是先天体质不足和后天肾精耗伤，病位主要在肾与脾，肾气亏虚为其发病之本，肝脾不升是其核心环节，痰饮、瘀血、郁热充斥内外为其标，标本相互影响，互为因果，共同促进了本病的发生、发展与转化。
来源：中国民间疗法 作者：梁家辉 关冰河 崔远武 朱影
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