陈慧珍从肝肾论治原发性痛经经验
原发性痛经是指月经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，生殖器官无器质性病变的痛经，是年轻女性的常见病证[1]。中医认为，痛经病位在子宫、冲任，病机以“不通则痛”或“不荣则痛”为主，与经期及经期前后特殊生理状态有关[2]。中医关于痛经的记载首见于东汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其言：“带下经水不利，少腹满痛。”明·张景岳在《景岳全书·妇人规》中提出“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚”，详细论述了痛经的病因病机，并指出“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少”。
陈慧珍教授为第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广西省名老中医，从事教学、医疗、科研工作40年，在中医防治妇科疑难病证的方面临床经验丰富。陈慧珍教授在临床上发现痛经的发生与肝肾密切相关，重视从肝肾论治本病，取得了很好的疗效。笔者有幸侍诊其左右，受益匪浅，现将陈慧珍教授从肝肾论治原发性痛经经验总结如下，以飨同道。
1 从肝肾论治痛经的依据
1.1 肾为月经的根本
原发性痛经与人体的肝、脾、肾失调有关，其中尤与肾的阴阳失衡密切相关。肾阴不足可致血海不充，胞宫失养；肾阳不足则脏腑阳气不足，故肾阴阳失衡则致肾虚[3]。《素问·上古天真论》言：“女子，七岁肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》指出“经水出诸肾”。胞宫为月经产生之所，肾气的强盛决定胞宫功能的正常与否，肾在月经产生过程中起主导作用。月经由肾中阴精所化，肾中之精为月经的物质基础，精充则血充，精亏则血少。青春期女性尚在发育过程中，肾气未充，或因禀赋不足，肾气亏虚，肾精不足，精血化生乏源，则子宫失于濡养，不荣则痛，导致痛经的发生。
1.2 肾为冲任之本
冲、任二脉均起于胞中，肾经与冲脉下行支相并，与任脉交会于关元，因此肾通过冲、任二脉与胞宫紧密相系。冲脉为血海，广聚脏腑之血；任脉为阴脉之海，凡人体津液、阴血皆归任脉所属。月经本于冲任，冲、任二脉功能正常则月经正常来潮，而肾气充盛是冲、任二脉功能正常的前提。《妇人大全良方》云“肾气全盛，冲任流通”，指出肾温煦功能正常，冲任之气血才能正常循行。青春期女性由于肾气（阳）不足，不能温养冲任、胞宫，阴血流通失常，经血排出受阻，留滞于胞宫，瘀血内生，不通则痛，发为痛经。
1.3 肝主血，为女子先天
女子以血为本，以肝为先天。肝藏血，肾藏精，精血相互资生，肝血依赖肾精滋养，肾精又依赖肝血的不断补充，二者相互资生、转化。肝主疏泄，一藏一泄，协调配合；肝通过冲任与胞宫相通，使子宫藏泄有序，月经按时来潮，因此月经的产生及周期的正常，有赖肝、肾二脏的调节。青春期女性肾气应盛未盛，或因学习紧张而影响肝的疏泄功能，肝肾功能失调，肝血亏虚，冲任失荣，血海不能按时盈溢，不荣而痛[4]。
根据以上理论依据，陈慧珍教授认为原发性痛经的发生与肝肾不足密切相关，病机以肝肾亏虚为主。原发性痛经多见于青春期或未生育的年轻女性，青春期女性肾气始充，天癸始至，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能正常，月经正常来潮。若先天禀赋不足，或因学习任务过重、压力过大，或因饮食偏嗜、生活起居不慎，均可导致肾气亏损，气血不足以滋养胞宫，经行不畅，发为痛经。肾阳不足，阴寒内盛，不能温煦胞宫，血脉凝滞，经行阴血运行不畅，寒凝则痛[5]。肝肾同源，肝藏血，有调节血量的作用。肝脏贮藏血液，有余之血下注血海而成月经。肾虚可导致肝脏功能失调，进而出现肝肾不足，精亏血少，经血生化乏源，冲任失于濡养，血海空虚，胞宫失养，不荣则痛；或因肝肾功能失调，肝失疏泄，导致气血运行失常，不能推动血行，气血壅滞胞宫，产生瘀血，不通则痛。此二者可同时出现，但以本虚为主，出现虚实夹杂的病理变化。
2 临床用药特点
2.1 灵活运用调肝汤
陈慧珍教授指出，临床治疗原发性痛经应标本兼治，治本则以调补肝肾为主。陈慧珍教授常在调肝汤基础上加减用药，调肝汤为傅青主所创，能“平调肝气，转逆气，止郁疼”，使肝肾得滋，精血充沛，冲任得养[6]。肾水足则肝气安，肝气调达，气行则血行，则痛经能除。对于原发性痛经证属寒凝血瘀者，阴寒内盛则瘀血阻滞于经脉，治疗应在补益肝肾的基础上，予以散寒化瘀止痛之法，常用调肝汤合少腹逐瘀汤或温经汤加减治疗。对于气血亏虚者，由于肝肾本虚，精亏血少，冲任失养，血海空虚，故以调肝汤调补肝肾，加枸杞子、菟丝子、女贞子、熟地黄等益精养血。对于肝肾亏虚者，则须分清阴阳偏盛，加用补肝益肾之品，肾气亏虚者，加用续断、杜仲、肉苁蓉等；肾阳亏虚者，加用淫羊藿、巴戟天、肉桂温肾助阳；若阳气虚衰，阴寒内盛，酌加附子、干姜、吴茱萸等。气滞血瘀者，兼以疏肝理气、活血化瘀之法，攻补兼施，以调肝汤合柴胡疏肝散加减治疗。
2.2 青春期女性尤重补肾
陈慧珍教授认为青春期女性肾气未充，更应注重补益肾气。肾气为气血运行之源动力，肾气不足则血液运行不畅；或阳气虚弱，冲任胞宫失于温煦，形成冲任瘀阻，进而导致痛经、月经不调的发生。国医大师班秀文[7]也指出，肾气的强弱决定月经的盈亏有无及畅通与否。对于青春期原发性痛经合并月经后期或经期延长者，陈慧珍教授常以寿胎丸加减治疗。寿胎丸为补肾之良剂，方中菟丝子、桑寄生、续断均有补肾固精之功。陈慧珍教授取寿胎丸平补肾中阴阳的功效，去滋腻之阿胶，加杜仲以加强补肝肾之功，并配三七、鸡血藤、延胡索、蒲黄、五灵脂等以活血散瘀止痛，治疗青春期原发性痛经疗效显著。
2.3 行经期以行气活血为主
陈慧珍教授认为治疗原发性痛经还应遵循月经周期中阴阳气血的消长规律，在行经期采用行气活血之法。血海充溢，经血排出，此时应通利月经，使月经顺利排出，常用自拟经期方治疗，方中以丹参、赤芍活血化瘀，益母草活血调经，艾叶温经理血，香附行气止痛，佐以淡渗利湿之茯苓以助经血运行。
2.4 注意生活起居调摄
治疗期间患者要注重生活起居的调摄，做好个人保健，非行经期要注意防寒保暖，少食或忌食生冷食品；经行时保持情绪稳定，不必过于紧张；平素生活规律作息，劳逸结合；按时按医嘱服药。相关研究表明，在日常生活中均衡饮食、适当休息，营造和谐的家庭氛围，有助于降低青春期原发性痛经的发生率[8]。
3 验案举隅
患者，女，24岁，患者因“经行腹痛12年”于2013年5月就诊。患者12岁月经初潮，随即出现经行腹痛，平素月经周期、经量正常，经期4～5d，经色暗红，偶有大血块，每于经前1d至经期1～2d小腹坠胀冷痛，得温痛减，腰部酸胀，痛剧时全身冷汗，手足肢厥，时伴恶心呕吐，偶有腹泻，需服止痛药止痛，未接受系统治疗。末次月经：2013年4月25日。患者平素无其他不适，饮食、二便、睡眠大致正常。舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细，尺脉弱。患者既往健康，已婚，未生育。B超检查示：子宫、双侧附件未见异常。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经，证属肝肾亏虚，兼有血瘀。治法：补肾养肝，活血化瘀，行气止痛。处方：调肝汤加菟丝子、延胡索、郁金、丹参。药用：山萸肉12g，淮山药15g，巴戟天12g，阿胶10g（烊化），当归12g，白芍15g，菟丝子18g，延胡索12g，郁金10g，丹参15g，炙甘草3g。7剂，每日1剂，水煎取汁200mL，分两次口服。
2013年5月19日二诊：患者服药后无特殊不适，但出现面部痤疮，舌质淡红，舌苔白，脉细。遂在初诊方基础上去阿胶，加香附10g，枸杞子10g。10剂，煎服法同前。患者此时正值经前，嘱其经期第1日服用自拟经期方1剂以化瘀止痛，使经行顺畅，处方如下：五灵脂12g，丹参15g，艾叶10g，香附10g，干益母草15g，茯苓10g。水煎取汁200mL，分两次口服。
2013年6月9日三诊：患者于5月23日经行，此次腹痛明显减轻，月经色暗红，血块少，量正常，舌质淡红，舌苔白，脉细。效不更方，继续服用二诊方10剂，嘱其经期第1日服用经期方1剂。
2013年7月7日四诊：患者于6月23日经行，此次已无腹痛，月经经量正常，5d净，舌质淡红，舌苔白，脉细。遂守前方以巩固疗效。
按语：调肝汤出自《傅青主女科》，有调补肝肾、养血缓痛之功，主治肝肾亏虚，精亏血少，冲任失濡，血海空虚所致的痛经。《傅青主女科》曰：“此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方调理最佳。”调肝汤由山药、阿胶、当归、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草组成。方中山药、山茱萸、巴戟天补肾中之精，阿胶滋阴以生肾水，当归活血止痛，白芍柔肝止痛，甘草缓急止痛。本案患者月经初潮即出现痛经，由于肾气不足，不能温煦冲任胞宫，导致宫寒血凝，瘀血阻滞胞宫，发为痛经。治疗应补肾养肝，使肾水充足，同时加用行气化瘀、通络止痛的药物。肾水足则肝气安，肝气调达，气行则血行，精血充沛，冲任得养，气血调和通则不痛。行经期间以活血化瘀止痛为主，从而促进经血排泄，祛瘀生新，故痛经能愈。
4小结
陈慧珍教授治疗原发性痛经，基于“经水出诸肾”“肝为女子先天”等理论，提出肝肾不足可导致原发性痛经的观点，其在辨证论治的基础上，重视补益肝肾，临床上取得良好的疗效。本文总结了陈慧珍教授从肝肾论治痛经的理论依据、临床经验及遣方用药特点，为治疗原发性痛经提出了新思路。
来源：中国民间疗法 作者：班胜 逯克娜 秦琴琴 张碧霞 郭华
广西中医药大学第一附属医院