第94节 牙齿疾病
为维持健康的牙齿，人必须每天用牙刷或牙线去除牙齿上的菌斑。为了减少牙齿的龋坏，也应该限制所食的糖量。有幸的是，含氟的水有助于减少这种危害。
限制烟草和酒精也能保持口腔和牙齿的健康。无论是吸烟、咀嚼烟草都能加重牙龈疾病。烟草、酒精的使用，特别是二者合用能引起口腔癌。
龋洞
龋洞（牙齿的龋病）是指在牙齿上的腐坏区域，是牙齿硬表面（釉质）逐渐溶解并进行性侵蚀牙齿内层的结果。
与感冒和牙龈疾病一样，龋洞也是使人类感到苦恼的最常见的一种疾病。如果龋洞经适当治疗，这些龋洞就不会继续扩大。未经治疗的龋洞最终能导致牙齿丧失。
【原因】
牙齿龋坏的发生，必须要有易感的因素，要有产酸菌的存在以及有适合细菌繁殖的食物。易感的牙齿是指含氟少或者有明显窝沟存留菌斑的缝隙。尽管口腔内存在大量的细菌，但是只有某些种类的细菌可引起龋坏。最常见的引起龋坏的细菌是变形链球菌。
根据龋坏在牙齿上的部位，龋洞的发展有不同的过程。平滑面的龋坏是最易预防和可逆转的类型，其发展非常缓慢。在平滑面，龋洞开始是白色斑点，细菌在那里溶解釉质中的钙。牙齿之间平滑面的龋坏，通常发生在20～30岁之间。
窝沟和缝隙的龋坏通常是在恒牙萌出的青春期，在咀嚼面狭窄的窝沟和后牙的颊侧面形成。这种龋坏发展很快。由于这些窝沟比牙刷毛还要窄，很多人不可能彻底地清洁这些易发生龋坏的区域。
根的龋坏通常易发生在中年人，由于牙龈萎缩覆盖牙根表面的骨样组织（牙骨质）暴露而发生。这一类型的龋坏常常因牙根部难于清洁，加上食物中含糖量高所造成。根部的龋坏是最难以预防的一类龋病。
牙齿坚固外层即牙釉质龋坏是缓慢进行的。在龋坏穿透到软而缺乏抵抗力的第二层，即牙本质后，侵蚀速度加快，而且向有神经血管供应的牙齿最内层牙髓腔移动。虽然龋坏要在2～3年内才能穿透牙釉质，但是不到一年，龋坏就能从牙本质浸透到牙髓腔。因此，从牙本质开始的牙根龋坏，能在较短的时间内损坏牙齿的许多结构。
左图示无龋洞的牙齿；右图示患有三种类型龋洞的牙齿
【症状】
不是所有的牙痛都由龋洞引起。牙痛可以由非龋坏的牙根暴露、过大的咀嚼压力或牙折等所造成。鼻窦充血也能使上颌牙敏感。
一般牙釉质上的龋洞不引起疼痛，当龋坏到牙本质时，可出现疼痛。只有在饮冷水和吃甜食时，有牙釉龋的人才可能感到痛。这表示牙髓还是健康的。如果在这一阶段治疗龋坏，患牙可以治愈。不会再发生疼痛和咀嚼困难。
接近或已达到牙髓腔的龋洞，能造成不可逆的损害。即使去除了刺激物（如冷水），疼痛仍可持续。这种牙齿即使没有刺激也要发生自发性的疼痛。
当细菌侵入髓腔或牙髓坏死时，疼痛可以暂时停止。但在较短的时间内（数小时到几天），由于炎症或感染扩散至牙根形成根尖脓肿，在咀嚼时，或用舌、手指在病牙上加压时均可使患牙疼痛。堆积在牙根周围的脓液易于从牙槽内挤出。咀嚼时脓液被压回牙槽窝内，引起剧烈的疼痛。脓液继续聚集，引起相邻牙龈肿胀，或穿破颌骨造成广泛的蜂窝织炎，而且还能引流到口腔内，甚至穿破颌骨附近的皮肤。
【诊断和预防】
如果在损伤牙髓腔之前治疗龋洞，可以减少损害牙髓的机会，而且也拯救了更多的牙齿组织。为了能早期查见龋洞，应询问疼痛史，检查牙齿，用牙探针探查牙齿的感觉和软硬度，还可作X线检查。每一个人都应该每6个月作一次口腔检查，尽管检查不包括作X线检查。根据口腔医生对一个人牙齿情况的估计，每12～36个月可作一次X线检查。
预防龋坏的五个关键策略：良好的口腔卫生，适当的饮食，氟化物使用，窝沟封闭和抗菌治疗。
口腔卫生
饭前饭后和睡觉前刷牙，每天使用牙线去除牙菌斑等，这些良好的口腔卫生习惯能有效地控制平滑面的龋坏。刷牙可以预防牙齿侧面龋洞的形成，而牙线可以达到牙刷不能刷到的牙齿之间。使用橡皮尖状牙龈刺激器可以从牙龈缘下方，牙齿唇侧面、颊面、舌侧面和腭侧，将食物残渣清除。
对于一个习惯使用右手的人，正确的刷牙需3分钟左右。初期菌斑十分软，用软鬃毛牙刷即可去除。每24小时至少使用一次牙线，也可去掉菌斑。约24小时后，一旦菌斑钙化，去除它就很困难了。
饮食
虽然所有的碳水化合物都能引起牙齿不同程度的龋坏，但最大的祸害是糖。所有的糖对牙齿都有相同的作用，包括蔗糖、果聚糖、葡萄糖、果糖和乳糖。每当糖和菌斑内的变形链球菌接触，大约经过20分钟就可产生酸。这一过程与所吃食糖的量无关，但是糖与牙齿接触的时间长短，却是重要的。因此，呷一口含糖饮料1小时比吃5分钟棒球糖的危害还大，即使棒球糖含有较多的糖。
易于发生龋洞的人，应该少吃甜味快餐食品。进食快餐后冲洗口腔可以去除一些糖，但刷牙则更有效。虽然可乐类饮料含有能促进牙齿龋坏的酸，但是饮人造糖饮料是有益的。饮无糖的咖啡和茶也能避免发生龋坏，特别是对暴露的牙根面。
氟化物
氟化物可以使牙齿，特别是牙釉质对抗能引起龋洞的有机酸。在牙齿生长和变硬的近11年中，摄取氟化物是相当有作用的。水的氟化是供给儿童氟化物最有效的方式。现在，在美国，约一半以上的人饮用含有适量氟化物的水，以减少牙齿的龋坏。但是，水中含氟化物太多，也能使牙齿出现斑点和变色。如果儿童饮用水含氟量不够，口腔科医生应给予氟化钠滴剂或片剂。也可把氟化物直接用于易发生龋坏人的牙齿上。使用含氟化物的牙膏也是有益的。
窝沟封闭
窝沟封闭可用于预防难以达到后牙的缝隙内的龋坏。封闭区被清洁后，根据釉质的情况，把液体塑料涂在牙齿缝隙上。当涂上的这种液体干硬后，便形成很有效的屏障，使缝隙内的细菌停止产生有机酸，因为食物残渣不再能进入这些缝隙内。窝沟封闭可维持相当长时间，一年后可存留约90%，10年后还有60%可存留。但是，偶尔也要修补或更换。
抗菌治疗
一些人的口腔内引起龋坏的细菌特别活跃。据推测，父母通过亲吻而把这些细菌传给孩子。乳牙萌出后细菌在儿童的口腔内繁殖，然后能引起龋坏。因此，对于牙齿有可能发生龋坏的家庭，可不再考虑是不良的口腔卫生或坏的进食习惯。
对那些容易发生龋坏牙的人，抗菌治疗是必需的。口腔科医生首先应去除牙齿上腐坏的区域，然后再封闭牙齿上所有的小洞和缝隙。接着医生给予强力漱口液（洗必泰），连续使用几周，以杀灭残留在菌斑上的细菌。为使细菌得到控制，人们可以每天用含氟化物的液体冲洗口腔和嚼含有木糖醇的口香糖。
【治疗】
如果龋坏在到达牙本质前停止，牙釉质可以自身修复，牙齿上的白色斑点也就消失。一旦龋坏达到牙本质，牙齿龋坏部分必须被去除，并且以充填物（修复物）代替。早期龋坏的治疗，有助于保持牙齿的强度，并限制对牙髓损害的机会。
严重损坏的牙齿根管的治疗程序
1.麻醉病牙。
2.在牙齿周围安放橡皮障，使牙齿隔离，防止口内其他部位细菌侵入。
3.钻开后牙咬合面或前牙舌侧面。
4.在钻开处，将牙髓针放进根管内，抽出所有的牙髓。
5.从开口处至根端，扩挫根管使之平滑呈圆锥形。
6.用充填物封闭根管。
充填
充填物由各种材料组成，而且可以放在牙齿内和它的周围。银汞合金是充填后牙最常使用的材料。在后牙，强度是很重要的，同时银的色泽也是不显著的。银汞合金的价格并不贵，而且能保留约14年。金的充填（嵌体）比较昂贵，而且至少需要两次复诊。不过，金子也比较硬，适用大的龋洞充填。
桩冠、固定桥和种植体
前牙常使用合成树脂和陶瓷充填，如果前牙用银汞合金充填其色差将相当显著。这些材料也常用于后牙。虽然它们有与牙齿色泽相近似的优点，但比银汞合金贵而且持留时间也不长，特别是在承受全部咀嚼力的后牙。
与牙齿色泽相似的玻粘离子充填物，在充填处可以释放出氟化物，易在龈缘处发生龋坏的人使用有益。玻粘离子也被用于修复过分刷牙损坏的牙齿部分。
根管治疗和牙齿拔除
当龋坏进一步造成牙髓持久的损害时，去除疼痛的唯一方式是通过根管治疗去除牙髓或者拔除患牙。已作根管治疗的后牙，最好罩上一个冠，以代替咀嚼面。作过根管治疗的前牙修复，应根据所残留牙齿情况而定。
根管治疗后1～2周，很少出现发热、头痛、颌骨口底肿胀或咽喉肿胀。如果发生这些合并症，病人应去口腔科医生处诊治。
如果拔除了牙齿，应尽快安假牙，否则，邻近的牙齿可以改变位置，也使咬合关系发生变化。这类替代物可以用可摘义齿或固定桥，即在缺失牙的两侧牙齿上，戴上一个帽状物以固定部分假牙。也可用种植牙代替缺失的牙。
罩冠是固定在牙齿表面的修复体。获得一个适当形状的罩冠，一般要去医院复诊两次，偶尔还要去多次。第一次就诊，口腔科医生要把牙冠略微磨成圆锥状，作好准备工作，并且取印模。然后再在所预备的牙上戴一个暂时性的冠。按照所取的模型在修复技工室作成所需样式的罩冠。下一次复诊时，取下暂时性冠，用粘固粉将已作成的永久性冠粘合在所准备好的牙上。
通常，罩冠是由金合金或其他金属铸成。烤磁可用作金属冠的面罩。罩冠也可全部用烤磁作成。但是，它比牙釉质还硬，易造成对合牙齿的磨损。由烤磁或相似材料作成的罩冠，较金属冠容易破碎。
牙髓炎
牙髓炎是指牙齿内含有神经血管的最内层牙髓疼痛性炎症。
【病因】
牙髓炎最常见的原因是牙齿龋坏，其次是损伤。由于牙髓被四周是坚硬的牙齿骨壁所封闭，当牙髓发炎时，没有空余处容纳肿胀后的牙髓，它只能增加牙齿内的压力。中度炎症，如果缓解，不会造成牙齿的永久性损害。严重的炎症，可以杀死牙髓。牙齿内压力增大，通过根尖孔可将感染的牙髓挤出，并从那里损害周围的组织和颌骨。
【症状和诊断】
牙髓炎能引起剧烈的牙痛。为了确定牙髓是否还可以挽救，口腔科医生应该作必要的检查。例如，使用冷刺激，如将冷刺激去除后，在几秒钟内疼痛停止，表明牙髓还是健康的。此时，通过去除牙齿龋坏部分，并进行充填可以挽救牙髓。但在冷的刺激去除后疼痛仍然存在，或者出现自发性的疼痛，此时的牙髓已不可恢复。
口腔医生也可使用电子牙髓活力测试器，这种仪器可以表明是否是活髓，或牙髓已无活力。测试时，如果感到有小股电流传导到牙齿，说明是活髓。牙齿对叩痛的敏感，常常意味着炎症已扩散到周围组织和骨。X线摄片能确定牙齿龋坏，并且显示出炎症是否已扩散到病牙根尖周围的骨组织内。
【治疗】
在病因被处理后炎症就停止了。早期查出牙髓炎，用含有镇静剂的充填物作暂时性充填可以止痛。这种充填物能保留6～8周，然后用永久性充填物代替。有时也可直接用永久性充填物进行充填。
在牙髓损害比较广泛，不能恢复时，唯一能止痛的方法是去除牙髓，即作根管治疗或拔除病牙。
根尖周脓肿
根尖周脓肿常常是因感染由牙齿传播到周围组织后，脓液聚集所引起。
【病因】
机体在对抗感染时，有大量的白细胞存在。脓液正是这些白细胞和坏死组织的堆积。一般情况下，脓液首先经感染的牙齿先引流到牙龈，使病牙牙根附近的牙龈肿胀。根据病牙所在的位置，随后脓液可以扩散至皮肤、口腔、咽喉或颅内。
【治疗】
可采用外科手术或根管治疗消除感染和引流脓液，治疗脓肿或蜂窝织炎。虽然医生给的抗生素有助于消除感染，但是去除感染牙髓和引流脓液是更重要的。