第二十二章 细针吸取细胞学
第一节 概述
细针吸取细胞学（fineneedle aspiration cytology）又称细针吸取活检，细针吸取或针吸细胞病理学。是利用细针穿刺病灶，吸取少许细胞成分作涂片，观察病灶部位肿瘤或非肿瘤性组织细胞形态改变的一种诊断细胞学。目前已成为医学一个重要的诊断手段。近年来，在超声、X线电视及CT等医学影像诊断仪导向下进行穿刺吸取，可以准确地获得局部病普器官的标本，但与一般自然脱落细胞学不同，细针吸取只能作为一艉诊断诊断手段，不能作癌症的普查或早期癌症的侦察监测，对本方法的评价，过去为有一些分歧，现在认为本法应该被肯定并值得推广，但也要看到其中存在的问题，应该积极而慎重地、有区别地开展，在工作吵断总结提高。
从事针吸取细胞学诊断医师，不但要掌握人体各解剖部位正常和病理情况下的细胞形态特征，而且要掌握穿刺、取材、制片、染色和观察等各项技术，若取材不当，会细胞诊断造成困难，甚至出现误诊或漏诊因此病理医师要亲自操作全过程。
（一）细针吸取细胞学的优缺点
1．优点：①除深部脏器需B超导向穿刺外，一般穿刺抽吸简单易行，无需特殊设备；病人痛苦少；无需切开，无瘢痕形成。②操作安全副作用少，不易发生意外，唯一的禁忌证是出血性素质患者，过去曾有人怀疑本法会促使癌细胞转移或针道扩散，但实践症明因穿刺检查而导致肿瘤扩散的机会极少。③取样迅速制片诊断较快，一般只需一小时左右，故可用于术中病理诊断。④应用范围广，几乎适用于任何部位，其它方法难以取得标本的部位，村法亦能取到，机体浅表部位组织或胆块可直接穿刺深部器官可在B超导向下穿刺，同一肿物亦可作多个点穿刺，可重复检查，便于动态观察或疗效观察。⑤甩采集的细胞新鲜无自溶变性，不易发生人为挤压，无组织切片的人为收缩，便于镜下观察。且有利于电镜、细胞培养或免疫细胞化学等其它实验室检查。
2．缺点：①由于吸取物小，仍有一定的假阴性；甚至还有假阳性。有些病变主要表现为组织结构异常而非细胞形态异常，此时用本法诊断准确率不够高。②虽然可鉴别肿瘤的妆、恶性、但对肿瘤的分型有困难，分型准确率不够高。
（二）注意事项
注意事项有：①被检者血小板数、出凝血时间应正常；②穿刺前给患者解释术中情况，以消除其恐惧心理；③被查者在拔针后需平躺半小时以上，无不适再离开；④操作方法和制片技术要做到标准化；⑤细胞病理诊断要以涂片中细胞成分为及形态改变为依据，必须密切结合临床，以免造成错误诊断；⑥一般阳性结果能肯定诊断但阴性结果不宜完全否定，要与病理切片诊断结合使用。
（三）穿刺部位的选择
正确选择穿刺部位是穿刺成工的关键。以下几点原则可用参考：①肿块暴露较好，操作较方便者；②邻近无神经、血管及重要脏器官者；③肿块或淋巴结样大、较硬、无液化、坏死或继发感染者；④疑为原发病灶者。
第二节 淋巴结针吸细胞检查
（一）正常淋巴结的细胞学
正常淋巴结穿刺涂片中绝大数为淋巴细胞，约占95%以上，其中以成熟的小淋巴细胞为产。其余5%为幼淋巴细胞、原淋巴细胞、树突状细胞和浆细胞等；核分裂象不常见。一般说来淋巴穿刺涂中细胞分类百分比的意义不大，诊断主要是靠寻找有无异常细胞。正常淋巴结涂片细胞形态见图22-1。
图22-1 正常淋巴结穿刺涂片常见手细胞
（二）淋巴结炎症针吸涂片检查
1．急性淋巴结炎：病变早期涂片中有比较多的小淋巴细胞及少量的转化的淋巴细胞和散在的组织细胞；中性粒细胞少见。当病程发展到急性化脓性炎症时，可见脓性坏死的背景，其中有大量的中性粒细胞及退变、坏死的细胞。有时组织细胞增多，且发生肿胀性退变而使核偏位，似印戒细胞，易误为转移性腺癌细胞。
2．淋巴结结核：具有结核闰变形态诊断意义的是：①类上皮细胞：多呈数量不一的聚集，单个游离者少见；②朗汉斯巨细胞：此细胞肯有一定诊断意义，但应与异物巨细胞区别（彩图4）；③干酪样坏死：涂片见大片灰蓝或紫蓝煞费苦心粉末状无结构的物质夹有紫红色的碎片状物，其中可见淋巴细胞的碎裂核。干酪样坏死可伴有淋巴细胞、尖上皮细胞或朗罕巨细胞。抗酸染色可找到结核杆菌。干酪样坏死应与急性炎症坏死或肿瘤性坏死等鉴别（见表22-1）。
表22-1 各种坏死的鉴别
| 干酪样坏死 | 化脓性坏死 | 淋巴瘤性坏死 | 癌性坏死 | |
| 穿刺液外观细胞学特点 | 灰污黄色粘稠液可能见到散在或成簇的类上皮细胞及郎罕巨细胞 | 绿色脓液有恶臭可见大量脓细胞 | 灰黄或灰绿色稠液，可见散在分布的影细胞伴淋巴瘤恶性细胞 | 灰黄色豆腐渣样或见民堆的已退变的癌细胞及少数完整的癌细胞 |
3.慢性淋巴结炎：本病常见，多由局部慢性感染引起的好发于颈部、颌下和腹股沟处。涂片内有大量淋巴细胞，夹有少量转化的淋巴细胞及组织细胞，后者可有吞噬现象。若淋巴滤泡增生较活跃，则易见到小堆生发中心细胞，且有核分裂像；若淋巴有窦细胞增生较活跃，则可见较多的窦细胞，呈散在或成堆分布，细胞大小可一致，核可有轻度异形，有小核仁，注意与转移性癌细胞鉴别。
（三）淋巴瘤针吸细胞检查
恶性淋巴瘤（malignent lymphoma）是淋巴结可淋巴组织的恶性肿瘤，来自各种淋巴细胞或组织细胞。淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤两大类。
1．霍奇金淋巴瘤：又称霍奇金病根据组织学变化，Jackson和Parker将其分为3型，即副肉芽肿型、肉芽肿型和肉瘤型。此三型中副肉芽肿型和肉瘤型共占20%以下，80%以上属于肉芽肿型。本分类法有利于对预后观察分析，看近年来由于对该病的组织学类型、临床分期、存活率、免疫状态等进行了细致的研究，特别重视淋巴细胞增生与各种亚型和患者预后的关Lukes提出六种分类法，此种分类法既能反映病变的本质又能估计预后，但比较繁锁。故在Rye会议上把六型归为四型，已被国内外广泛采用，但亦存在某些缺点，现将上述三种病理分型之间的相互关系列表如下（表22-2）。
表22-2 霍奇金病的组织学分类
| Jackson和Parker(1944年) | Lukes和Butler(1963年) | Rye讨论会(1966年) |
| 副肉芽肿型 | 淋巴细胞和组织细胞为主型（1）弥漫型（2）结节型 | 淋巴细胞为主型 |
| 肉芽肿型 | 结节硬化型 混合细胞型弥漫纤维化型 | 结节硬化型 混合细胞型 |
| 肉瘤型 | 网状细胞型 | 淋巴细胞消减型 |
霍奇金病肿瘤组织中细胞成分复杂，与机体免疫状态及预后有关，各型细胞成分见表22-3。其中最重要的是R-S细胞，又名霍奇金细胞，有诊断意义。此细胞有三大形态特征：①有异常巨大的核仁大于5μm，周边整齐，呈蓝色或淡紫色，核仁周围透亮，在核仁和核边之间有纤细的染色质丝连接。②细胞核巨大，染色质疏松，车网状或水肿状，核边厚而深染。③细胞体积大，直径可达100-200μm（彩图16）。此外由于胞浆RNA含量较高，故呈嗜双色性或轻度嗜碱性，用甲基绿-派洛宁染色呈阳性。R-S细胞可分为双核、巨核和多核、单核三种类型。
表22-3 各型霍奇金病的细胞成分
| 类型 | R-S细胞 | 淋巴细胞 | 嗜酸性细胞 | 浆细胞 | 组织细胞 |
| 淋巴细胞为主型 | + | 3+ | 0 | 0 | +~3+ |
| 结节硬化型 | 2+ | +~3+ | + | + | +~3+ |
| 混合细胞型 | 2+ | 2+ | 2+ | + | 2+ |
| 淋巴细胞消减型 | 3+ | 0~+ | +~2+ | + | 0~+ |
2．非霍奇金淋巴瘤：其病理特征是肿瘤组织的成分比较单一，多数以一种细胞为主。它的分型双霍奇金病复杂，虽有许多新进展，各家分类法不尽相同，但多以LukesCollins淋巴瘤的免疫功能分类为基础，具体分类可参看病理学。
针吸细胞学诊断此类肿瘤一般认为困难，但到少可起筛选作用，给临床和病理提供参考。本瘤涂片中瘤细胞多弥漫分布细胞成分单一，瘤细胞形态近似淋巴结中相应系列的构成的细胞，但有明显的异型性（彩图17）。
（四）淋巴结转移性恶性肿瘤的针吸细胞检查
淋巴结所有细胞学诊断最容易的是转移癌，因为正常淋巴结没有任何上皮细胞成分，它们在淋巴结内的出现是转移癌的特征，但在颈周围的洒巴结要除外极少见的淋巴内涎腺组织。
淋巴结转移癌比淋巴瘤更多见，针吸细胞学除诊断是否有转移外，还可根据细胞形态及临床表现，判断原发肿瘤的来源，有时原发瘤小而隐藏，常借助于转移的淋巴结穿刺而获得并可推断其原发部位。
淋巴结转移癌涂片的主要特征是癌细胞聚集成团，相互堆叠，在低倍镜下即可见到数个或多个细胞堆集在一起，同时伴有少数在癌细胞，淋巴细胞数量不等，形态正常。淋巴结转移癌中，特别是未分化癌有时与淋巴瘤需认真鉴别。癌与肉瘤组织来源不同，其细胞形态，结构及生物学特性存在一定差异，须加以鉴别。
第三节 乳腺针吸细胞检查
乳腺疾病虽以良性者居多，但乳腺癌的发病就绪亦相当高，且近年来呈上升趋势，用细胞学方法诊断乳腺癌，近10余年来进展较大，确诊率达90%以上，乳腺癌位于体表，较易发现，细胞学检查取材简便，有利于早期诊断为鉴别弥漫性化脓性乳腺炎和伴有炎症的乳腺癌，针吸细胞学检查当然双切取活检为好。还有不少文献报道用针吸法囊肿液，能起到治疗作用。
乳腺的发育受女性激素的影响，随月经周期而变化。妊娠时乳腺分泌部分迅速发育。分娩后细胞开始分泌乳汁。
（一）正常乳腺细胞学涂片所见
1．乳腺导管上皮细胞：在一般情况下，由于乳腺处于静止期，涂片不易见到脱落的导管上皮细胞，或只有个别来自乳头的鳞状上皮细胞。细针吸取涂片所见的人为脱落的导管上皮细胞，多成群排列，典型者呈蜂窝状，多数细胞的直径为15μm 以下，细胞大小、形态较一致，胞质丰富，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏于一侧，染色质均匀细致，涂片中裸核较多见。妊娠后期和产后2个月，由于受内分泌的影响，导管上皮细胞可可呈乳头状瘤样增生，腺上皮细胞和胞核增大，胞质丰富，常出现空泡，核偏位，有双核或多核，核仁在，清晰可见，切忌误认为病变细胞。
2．泡沫细胞：涂片中常见此种细胞。其来源尚有争议，可能来自导管上皮细胞或巨噬细胞。
3．巨噬细胞：其形态与泡沫细胞相似，细胞质内吞噬异物。核圆、卵圆或豆形，染色质为细颗粒状，核多数偏于细胞一侧。在未孕的正常妇女乳头分泌物中巨噬细胞少见，乳腺炎症或妊娠期增多。
4．血细胞：中性粒细胞与淋巴细胞较多时，表示乳腺急性及慢性炎症或是正常分娩前后，有时在正常涂片中亦见少数白细胞，但有红细胞时应视为异常。
（二）良性病变针吸细胞检查
1．乳腺炎：乳腺急性炎症大多数发生于初次哺乳妇女。急性乳腺炎吸出物为半固体脓性，因临床很容易诊断，故一般不作针吸。哺乳汁郁积可发生浆细胞性乳腺炎。结核病患者可发生乳腺结核。乳腺炎症或化脓性炎症时涂片中有大量中性粒细胞及脓细胞，有时有红细胞及泡沫细胞；后期出现巨噬细胞。慢性炎症时主要为淋巴细胞。浆细胞性乳腺炎时见大量浆细胞。
此外，有时病灶的穿刺涂片可发现意外的病原体，例如乳腺丝虫蚴虫等。
（2）导管上皮细胞：一般较少见若出现则细胞常成堆，乳头及输乳管上皮脱落时，涂片可见大量鳞状上皮细胞。
2．乳腺小叶增生：涂片中细胞较少，仅见散在极少量腺上皮细胞，形态及大小无改变。此病症状可在数年内减轻甚至消失。
3．纤维囊性乳腺病：此病属乳腺导管异常增生症，目前将其视为癌前病变。多见于年龄较大的妇女，为界限不清的结节性肿块，质稍硬。可有乳头溢液，一般为浆液性，血性少见。
涂片见泡沫细胞增多，大小不等，双核或多核，有时成群出现；亦可见排列紧密的导管上皮细胞或大汁腺化生的导管上皮细胞。
4．乳腺潴留囊肿：为乳腺导管阻塞后分泌物不能排出，潴留在导管内，以致扩大而形成囊肿。穿刺时常有多量乳白色混浊液体。涂片可见较多泡沫细胞及少量导管上皮细胞。5
5．导管骨乳头状瘤：本病为乳头溢液的主要原因，穿刺物常为血性，有时为浆液性。
（1）大导管内乳头状瘤(intraductal papilloma)：常为单发性，大多位于乳腺中央区，常可在乳晕下扪及一长圆形质地较软的肿块，一般为0.3-1.0cm大小，如用手指压迫该处，可见乳头相应的部位的导管口有暗红色血性液体流出，也有相当一部分病例肿瘤很小，临床上难以扪及肿物，仅有乳头溢液，偶而也有肿块达3-4cm者，可伴有扩张或因导管阻塞而形成囊肿，当乳头溢液伴有乳房肿块时，应以针吸法取标本为佳。
（2）多发性导管内乳头状瘤：发生于乳腺的中、小导管，可累及多个乳腺小叶的不同导管，常为多发性，可在乳腺的周围区域扪及边界不清的肿块，质实，非均质感。乳头排液较少，其生物学特性倾向于癌变。
涂片中以上皮细胞为主，结缔组织细胞罕见。瘤细胞与正常乳腺导管上皮细胞很相似，但体积较大且大小不等。排列紧密，互相挤压。核轻度畸形，常出现半月形细胞包围另一细胞，呈镶嵌现象，胞质丰富，可有空泡形成，如果见到乳头状瘤的“乳头”（无结缔组织间质）则诊断更为确定（彩图15）。
6．乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）为圆形结节性肿块，有完整包膜，无乳头溢液，宜作针吸细胞学涂片检查。可见下列成分：
（1）粘液：涂片中可见粘液样间质呈淡红或淡蓝色支雾状结构。
（2）成纤维细胞：细胞呈梭形，红染。核梭形或卵圆形，染色较淡，有时可见小核仁。
（3）导管上皮细胞：细胞常成团，淡红色核大而圆。核仁明显。有时会误认为癌细胞（图22-2）。细胞间夹杂着双核裸核细胞，背景清亮。所谓双核裸核是一种良性上皮细胞，无胞浆，核呈椭圆形或梭形，两端可有尖，有时像麦粒，有人认为来源的于肌上皮细胞或小叶内间质细胞。
（三）乳腺癌涂片针吸细胞检查
乳腺恶性肿瘤中绝大数为乳腺癌（mammary carcinoma），乳腺癌来自乳腺导管及末梢导管上皮，为妇女最为常见的恶性肿瘤之一。在女性恶性肿瘤中占第二位，仅次于子宫颈癌，常发生于绝经前，二十岁以前的妇女极少，以四十到五十岁最多，乳腺癌组织学类型很多，一般分为两大类：非浸润型和浸润型。每型又分为数种亚型，其中最常见的乳腺浸润癌为乳腺单纯癌。乳腺癌细胞形态分类很多，有时极难仅凭涂片进行分炎夏。现只介绍几种细胞学有明确形态的乳腺癌细胞类型。
1．乳腺单纯癌：由管内癌发展而来，为乳腺癌最常涂片所见：癌细胞巨大，多为裸核；核仁多且巨大，畸形大多染成深蓝色，细胞大小，形态染色均不一致（彩图18）。
2．乳腺腺癌：癌细胞呈典型的腺体样排列。细胞呈锥形，核位于细胞一侧，呈扭曲、折叠、凹陷等畸形改变，核煺我增多，粗颗粒状，分布不均；核仁多而形态不规则，胞质丰富，略嗜碱性，胞质及核内可见多量弥散的小空泡。
3．乳腺髓样癌：此型细胞成分极丰富与单纯癌一起称为实体癌，癌细胞一般中等大小，圆形、胞质中等量。核染色质致密，网状。核仁中等大而显著，可二个以上。胞质内空泡罕见，含较多粗细不等的紫红颗粒。癌细胞团内、外有较多淋巴细胞，与机体对肿瘤的免疫作用有关，为本癌的特点。
4．乳腺粘液腺癌（胶样癌）癌细胞成群或成团，胞体较大，胞质内可见大小不等的粘液空泡，将胞核挤压到细胞边缘形成印戒样癌细胞。细胞团外可见片状蓝染无结构的粘液样物质。