“时机” 一词《现代汉语词典》释义为 “时宜， 机 会， 即具有时间性的机会或特定时间的特殊机会” ， 徐萌等 [1] 通过分析《黄帝内经》 《难经》中有关因时 针刺的内容， 论述了因时决定针刺取穴、 针法、 补泻、 调气的重要性， 进一步阐明把握针刺时机是取得 针刺疗效的重要因素。 “针害” 一词最早出现于《灵 枢 · 九针十二原》中 “无实无虚， 损不足而益有余， 是 谓甚病……针害毕矣” 。 “针害” 是指针灸治病过程 中因误诊、 误治而致疗效不显著甚至加重病情的临 床现象， 针害与针刺时机密切相关， 本文从逆天时而 刺、 逆气血虚实而施补泻等方面论述针害产生的原 因， 为临床预防针害提供参考。
天时与针害
整体观念是中医理论体系的特点之一， 整体观 念认为， 人与自然是一个有机整体， 具有统一性。 人体生命活动随自然环境变化而发生相适应性的改 变， 人体脏腑气血经络运行亦随四时、 日月、 星辰的 变化而出现适应性变化， 针灸治疗疾病时要遵循这 一自然变化规律， 顺天时而行， 正如《素问· 八正神 明论》 所云： “凡刺之法， 必候日月星辰， 四时八正之 气， 气定乃刺之” 。
1. 四时与针害 四时气候的规律性变化对人体 的生命活动会产生不同的影响。 《素问·宝命全形 论》认为： “人以天地之气生， 四时之法成” 。王鹏 等 [2] 通过实验研究表明， 正常人体红外热现象具有一 定的随自然界四时阴阳消长变化的规律。 腧穴是脏 腑经络气血输注于躯体外部的特殊部位， 也是疾病 的反应点和针灸等治法的刺激点 [3] ， 腧穴的反应点 随四时气候的变化而出现相应的改变， 《灵枢 ·四时 气第十九》 言： “春取血脉分肉之间……夏取盛经孙 络， 取分间绝皮肤， 秋取经俞……冬取井荥” 。 因四 时不同， 人体经脉气血会出现浮沉的变化， 故针刺深 浅不同。 正如《黄帝内经》 所言： “然春夏为阳， 其气 在外， 人气亦浮， 凡刺者故浅取之； 秋冬为阴， 其气 在内， 人气在藏， 凡刺者故当深取之” 。 人体的脉象 亦随季节气候的变化而有相应的春弦、 夏洪、 秋毛、 冬石的规律性改变。 闪增郁等 [4] 通过实验研究为人体 脉象随四时有规律的变化提供了现代科学有力的客 观证据。 人体各种疾病的发生亦受四时气候变化的 影响， 如《素问·金匮真言论》说： “长夏善病洞泄寒 中， 秋善病风疟” 。 针灸治疗疾病时须依据不同的发 病季节来确定相关穴位， 如《灵枢 ·四时气第十九》 云： “四时之气， 各有所在， 灸刺之道， 得气穴为 定” 。 如逆四时而刺就会对人体造成伤害， 正如《素 问·四时刺逆从论篇第六十四》 所云： “春刺络脉， 血 气外溢， 夏刺经脉， 血气乃竭……秋刺络脉， 气不外 行……冬刺络脉， 内气外泄” 。
2. 月相与针害 《黄帝内经》强调 “天人相应” 思想， 认为人体经络气血随月相盈亏发生周期性改 变， 如《素问· 八正神明轮》曰： “月始生， 则血气始 精， 卫气始行； 月郭满， 则血气实， 肌肉坚” ， 且有与 此相对应的治疗原则— — “月满宜泻， 月生宜补” ， “望不补而晦不泻， 弦不夺而朔不济” 。 杨贞等 [5] 通 过实验研究得出胃经经络气血随月相变化发生周期 性盛衰变的结论， 且其总体变化趋势与 《黄帝内经》 所述相符， 由于足阳明胃经为多气多血之经， 在很 大程度上可以反映全身经络气血的状态， 根据这一 规律的指导治疗疾病， 可取得事半功倍的效果。 若 逆月相而行针刺治疗则会导致针害的发生， 如， 《标 幽赋》云： “若月生而泻， 是谓脏虚； 月满而补， 血气 洋溢， 络有留血， 名曰重实； 月廓空而治， 是谓乱经。 阴阳相错， 真邪不别， 沉以留止， 外虚内乱， 淫邪乃 起” 。 阐明逆月相而刺会对人体造成脏虚、 重实、 外 虚内乱等伤害。
3. 昼夜时辰与针害 一日之内的昼夜时辰变化， 对人体生命活动也有不同影响， 《素问·生气通天 论》云： “故阳气者， 一日而主外， 平旦人气生， 日中而 阳气隆， 日西而阳气已虚， 气门乃闭” ， 反应了人体阴 阳二气盛衰的变化是与自然界阴阳变化相统一的。 卫气的运行亦随昼夜节律的变化而变化， 《灵枢 · 口 问》曰： “卫气昼日行于阳， 夜半则行于阴。 阴者主 夜， 夜者卧。 阳者主上， 阴者主下……阳气尽， 阴气 盛， 则目瞑； 阴气尽而阳气盛， 则寤矣” ， 丁莉等 [6] 论 述了古代医家注重昼夜节律， 并将其运用到疾病诊 断治疗和判断预后中， 收效颇佳。 若逆昼夜阴阳节 律变化而行针刺治疗不仅不能达到治疗的目的， 反 而会加重病情。 有临床报道治疗一顽固性失眠患者 [7] 常规选穴， 患者不同时间就诊采用同样的针刺手法， 经4天治疗后未见好转， 且患者精神倦怠加重， 神形 恍惚， 后审视病情调整针刺手法， 采用顺天时调阴阳 之 “二二六时间针刺法” [8] ， 取得显著疗效， “二二六 时间针刺法” 根据患者来就诊时间不同而施于不同 的补泻手法， 即对午前来就诊的患者施于补阳泻阴 法， 对午后来就诊的患者施于泻阳补阴法， 杨来福 等 [9] 依此法治疗顽固性失眠症亦获得良效。
人体机能状态与针害
医者行针刺治疗时也要根据人体不同的机能状 态而作相应的改变， 如对以不同方式来就诊的患者， 因其机能状态各有不同， 《灵枢 ·终始》提出： “乘车 来者， 卧而体之， 如食顷乃刺之。 步行来者， 坐而体 之， 如行十里顷乃刺之” ， 体现了古代医家顺人体机 能状态而行针刺疗法的思想。 如果忽视病者的机能 状态而行针刺疗法， 不仅达不到治疗疾病的目的， 反而会对人体造成伤害， 古代医家亦总结了不少相 关经验， 为我们后世医者留下了宝贵财富。 如， 《灵 枢 ·终始》提出十二不刺， “新内不刺， 新刺勿内； 已 醉不刺， 已刺勿醉； 新怒不刺， 已刺勿怒； 新劳勿刺， 已刺勿劳； 已饱勿刺， 已刺勿饱； 已饥勿刺， 已刺勿 饥； 已渴勿刺， 已刺勿渴； 大惊大恐， 必定其气乃刺 之” 。 凡是属于上述这12种针刺禁忌范围内的患者， 其机体状态或气虚、 或气盛、 或气乱……如果草率地 依据病证而妄行针刺， 则会对病者的身体造成伤害， 出现 “阳病入于阴， 阴病出为阳” ， 或使邪气复盛， 正 气益衰， 产生的后果一是伐身， 二是失气， 造成患者 的气血逆乱， 甚至更大的伤害， 进一步详细地阐述了 逆人体机能状态而针刺所致的针害。 吴杰凤 [10] 治疗 一青年男性颈椎病， 常规针刺取穴， 30min后出现重 度晕针现象， 立即采用中西医晕针处理方法， 恢复正常， 详细询问得知患者因病几餐未进， 睡眠不足， 身 体虚弱， 体力透支， 此时患者机能状态欠佳， 而行针 刺治疗 ， 以致发生晕针现象。
经脉气血虚实与针害
人体经脉气血虚实与针刺疗效密切相关， 针刺 治疗时顺应经脉气血的虚实而施以相应的补泻手 法， 方能取得较好的临床效果， 《灵枢 ·小针解》明 确指出： “其来时不可逢者， 气盛不可补也； 其往不 可追者， 气虚不可泻也……迎而夺之者泻也， 追而济 之者补也” 。 针灸临床要根据经脉气血虚实而施补 泻， 气血盛时才能泻， 气血虚时方能补。 若逆经脉气 血虚实而妄加补泻则会出现 “损不足而益有余， 是谓 甚病” （ 《灵枢 · 九针十二原》 ） 。 《灵枢 ·根结》进一 步论述了 “虚虚实实” 之针害， “满而补之， 则阴阳四 溢， 肠胃充郭， 肝肺内䐜， 阴阳相错。 虚而泻之， 则经 脉空虚， 血气竭枯， 肠胃㒤辟， 皮肤薄著， 毛腠夭膲， 予之死期” 。 因此， 把握补泻时机是取得针刺疗效的 重要因素， 如， 《灵枢 · 九针十二原》 所说： “机之动， 不离其空， 空中之机， 清净而微， 其来不可逢， 其往 不可追。 知机之道者， 不可挂以发， 不知机道， 扣之 不发， 知其往来， 要与之期” 。 阐明针灸临床时须细 心体察经脉气血的虚实， 准确把握补泻时机， 才能 达到较好的临床效果。 若不能准确把握补泻时机就 会造成误补误泻， 留邪伤正， 以致血气竭尽而邪气却 没有被驱除， 正如《灵枢 · 小针解第三》 所云： “不可 挂以发者， 言气易失也。 扣之不发者， 言不知补泻之 意， 血气已尽而气不下也” 。 有临床报道肾虚腰痛选 取活血化瘀的腧穴并施以泻法而致病情加重， 后经 审视病情选用补肾益气的腧穴并施以补法而痊愈 [7] ， 有临床报道 [11] 针刺治疗证属脾胃虚弱、 宗气不足之 胃痛病时施以捻转泻法、 高频电针而致病情加重， 后 经审慎辨证选取升提补益的腧穴施以捻转补法， 并 配合温和灸而病愈。
结语
若逆天时而刺易致 “虚虚” 或 “实实” 的伤害； 逆人体机能状态而刺易致阳病出于阴， 阴病出于阳， 产生 “伐形” 或 “失气” 的伤害； 若逆人体经脉气血 虚实而刺则会导致 “损不足而益有余” ， 甚至 “阴阳 相错” “血气竭枯” 之害。 故行针刺治疗时须审慎时 机、 顺天时、 调阴阳、 辨虚实、 知补泻， 切忌逆气血虚 实而刺， 方可预防针害发生。
来源：中华中医药杂志 作者：涂少女 刘建武 涂敏 余湾