清代名医叶天士， 是温病学说的创始人之一， 被 后人誉为温热大师。 据其口授整理而成的著作 《温热 论》 ， 系统阐述了温病的病因、 病机、 传变规律及治 法等， 为温病学理论的奠基之作， 其篇中有 “温邪则 热变最速” 这一对温邪特点的精辟概括。 温邪是温病 的特异致病因素， 也是温病具有区别于其他病症的 显著特点的根本原因 [1]7 ， 故其 “热变最速” 的特点与 温病特殊性密切相关。 本文旨在正确认识 “温邪则 热变最速” ， 探析其原因以明了其所以然， 对充分理 解温病起病急骤、 热象偏重、 传变迅速等显著特点意 义匪浅。
“温邪则热变最速”为化热与传变皆速
《温热论》云： “盖伤寒之邪留恋在表， 然后化 热入里， 温邪则热变最速” [2] 。 对于 “温邪则热变最 速” ， 一般多理解为温邪传变迅速， 温病病情进展较 快， 易化燥伤阴； 每易逆传心包， 或内陷营分、 深入 血分而致病情骤然加剧 [1]168 。 如近贤陈光淞云： “温 邪犯肺， 即传心包， 上焦不治， 使入中焦， 中焦不治， 即传下焦， 伤人之阴最易， 故曰热变最速” [3] 。 然从句中前后对应来看， 是将温邪与伤寒之邪 做对比， 析其不同特点。 依据文意， 伤寒之邪特点为 初未化热， 留恋于表之后化热入里， 即其邪气化热较 慢， 入里亦需要过程， 故与之对比， 温邪则是化热及 入里较快。 而在唐本《温证论治》中此句则记为 “温 邪则化热最速” ， 另参考《三时伏气外感篇》关于温 病中风温的描述： “春季温暖， 风温极多， 温变热最 速” [4] 。 对于温与热的关系， 篇中亦言： “温乃渐热之 称” 。 即温与热在程度上不同： 温为热之渐， 热为温 之甚 [5] ， 其 “化热” 具体体现在临床表现上出现显著 的热象。
由此可知 “温邪则热变最速” 不仅包含温病传 变、 病情进展迅速， 而且包括温邪化热迅速， 热象 显著这一含义。 即 “热变最速” ， 当为热（化热）与变 （传变或陷变） 皆速。
“温邪则热变最速”原因探析及病机特点 “温邪则热变最速” 不仅与温邪自身性质相关， 也与温病的发病特点、 人体的正气状态、 各阶段的病 机变化等关系密切。
1. 由外而内， 环境变化 温邪是外邪中具有温 热性质的一类病邪， 古代医家认为温病致病原因主 要是六淫为患， 现代认识分析， 温病包括了多种急 性感染性疾病， 其致病原因主要是病原微生物的 感染 [6]10 。
无论是六淫还是病原微生物所致温病， 都是人 体从外界感邪而发。 笔者认为， 从自然界到侵入人 体， 温邪所处环境的变化较大， 对温邪特性也有相 应影响。 从总体上而言外界环境较之人体其温偏凉， 温邪之性属于温热， 相对偏凉之外界对其邪性则有 一定程度的压制作用， 如严寒北方较湿热南方患温 病者相对较少。 而一旦温邪侵入人体， 处于气血温煦 之境， 此则与其温热性质相合， 其温热之邪性则可复 常或有增胜。 现代医学研究表明， 病原体的生存、 代 谢与增殖， 需要在适宜温度及营养物质条件下进行， 人体组织即为某些病原体提供了上述适宜环境。 如 病原菌在长期进化过程中适应了人体环境， 均为嗜 温菌， 最适生长温度为人的体温， 即37℃ [7]26-27 。 病原 体在此环境下增殖迅速， 数量增长， 则与其数量成 正比的致病能力 [8]4 也得到了加强。 即温邪侵入人体 后， 因所处环境改变， 其温热邪性或可增胜鸱张， 引 起 “热变” 。
2. 邪正相争， 热象极盛 温邪入里之后， 尤其 是进入气分阶段， 此处正气最盛。 正气奋起抗邪， 邪正相争是气分证的主要病机。 此时则热象最重， 一是入里温邪之热性本已增胜， 二是又逢人体最盛 之正气与其剧烈抗争而生大热， 二热并叠使此时出 现极盛之热象， 出现如高热、 大汗、 谵语、 脉洪大等 证候。
现代医学研究表明， 细菌感染人体后， 可通过释 放内外毒素， 刺激免疫细胞， 产生一系列的细胞因 子、 生物活性介质等， 诱发免疫应答， 引起多种组织 器官病理生理反应， 如高热、 细胞损伤、 内毒素血症 等毒性效应 [7]66-69 ， 这也是病原体重要的致病机制。 从中医理论上分析， 入侵之细菌及毒素属于邪气范 畴， 而与之抗争的体内免疫相关组织细胞则属于正 气范畴， 邪正相争产生高热等相关反应。 即温邪入里化热与正气剧烈相争， 进而热象极 盛， 此时若不及时治疗， 或失治误治而邪热炽盛， 则 易热极生变。
3. 同性相应， 逆传心包 叶天士言： “温邪上受， 首先犯肺， 逆传心包” [2] 。 温病处于肺卫阶段时， 若治 疗不当， 温邪不解， 便能传入心包， 而见神昏谵语或 昏愦不语， 舌蹇肢厥， 甚则内闭外脱之危候。 温邪由 肺卫直传心包， 可谓温邪传变极速； 而出现上述急危 重症， 可谓病情进展急骤， 此自是温邪 “热变最速” 之体现。
故能够逆传心包， 亦是温邪 “热变最速” 的重要 原因。 温邪性质温热， 五行属火， 心脏五行亦属火， 故温邪与心同性相近， 感召相应， 使其具传心之潜 性； 又心为君火， 且主神明， 温邪则为邪火， 且邪性 凶烈， 有侵犯夺获之性， 则可如丙夺丁辉， 夺扰心智 神明， 令现神昏谵妄之神明失常之征。 又 《内经》有 言： “心者， 五脏六腑之大主也……故诸邪之在于心 者， 皆在于心之包络” 。 心包络为心脏之衣， 与心脏互 通紧密， 代主受邪， 其所见症状实为心所主营血、 神 明受损之证。 故温邪与心同性相应， 易趋于心， 受之 心包。
4. 壮火食气， 正虚邪陷 《内经》有 “壮火之气 衰” “壮火食气” “壮火散气” 等言， 如 《素问· 至真要 大论》篇病机十九条， 火热致病占了九条之多 [9] 。 前 辈先哲对此曾有注释， 如马符、 李念获及近贤秦伯未 等人， 多以 “亢烈之火则害物， 火太过则气反衰” 或 “壮火是过甚之火， 能使气分耗” 为注脚， 大凡火热 之甚， 均可害物耗气 [10] 。 即 “壮火” 为病理之火， 可指 人体亢盛的内火， 亦可指外来火热邪气。 在病理状态 下 ， 过亢的火能蚀耗人体之正气， 致元气虚衰。 正如前述， 温邪入里化热， 更与正气剧烈相争， 进而出现极盛之热象， 不可不谓之 “壮火” 。 此壮火 即成， 则可耗食体内正气， 令之虚衰。 另一方面， 人体 正气奋力抗邪， 亦属消耗。 若正气耗损严重， 则不敌 温邪， 每易出现传变或正虚邪陷， 使病情迅速进展， 而进入危重时期。 临床上可见感染病极重期出现毒 血症或脓毒血症后， 病情严重或感染未能有效控制 时， 可发生感染性休克、 弥漫性血管内凝血、 多脏器 功能衰竭等危重变化 [8]13 ， 出现面色苍白、 呼吸急促、 汗出肢冷等症状， 其表现多属阴竭阳衰、 元气虚脱等 诸危证。
5. 素体阴虚， 易感易陷 《内经》 言： “正气存 内， 邪不可干” ， “邪之所凑， 其气必虚” ， 又言： “藏 于精者， 春不病温” 。 这充分说明人体能否感受外邪 而发病与其体质因素、 正气强弱密切相关。 近贤王季 儒《温病刍言》云： “阴虚生内热， 是阴虚内热之体， 再受外邪病毒感染， 则发生温病” ， “阴虚内热， 就是温病的伏邪” [11] 。 故素体正虚， 尤其是阴虚之人， 易 感受温邪。 且因其阴分亏虚无以制火， 内有虚火炽盛 相应， 故温邪在其化热传变亦快。 正如叶天士《温热 论》有言： “或其人肾水宿亏， 虽未及下焦， 先自彷徨 矣……务在先安未受邪之地， 恐其陷入易易耳” [2] 。 此即素禀体质为肾阴不足之人， 若发温病， 则温邪往 往易趁虚内陷传于下焦， 使病情危重难解， 叶天士 因而提出 “先安未受邪之地” 这种预防传变的治疗 原则。 故温邪易于侵犯素体阴虚之人， 其化热及传变 亦较迅速。
6. 伏气内潜， 病自里发 《内经》 言： “冬伤于 寒， 春必温病” ， “凡病伤寒而成温， 先夏至日者为病 温， 后夏至日者为病暑” 。 指出冬季感受寒邪， 未及 时发病， 至春夏可发为春温病及暑病。 金元医家刘完 素的 “六气皆从火化” 之论也正应此理 （此句为添加 文句） ， 当寒气凝滞， 阳气闭郁， 不得宣散， 则久而化 热， 此时寒证就转化成热证了 [12] 。 后世医家把温病 中因伏气为患而发病者， 称为伏气温病， 如春温、 伏 暑等。
伏气温病较一般新感温病而言， 病发于里， 故起 病急骤； 其初起即为一派里热炽盛证候， 故热象较 重， 一般病情亦较严重。 虽然伏气由潜藏至化为温 热邪气而起病的过程较长， 但其发病后症状由出现 到严重则需时甚短， 可谓病情进展十分迅速； 且其发 病后直接以里热炽盛证为表现， 可谓化热迅速且明 显， 故属于温邪 “热变最速” 特点显著的一种类型。
“温邪则热变最速”释疑
1. 关于 “温热虽久， 在一经不移” 《温热论》 又有 “伤寒多有变证， 温热虽久， 在一经不移” [2] 之 说， 似与 “温邪则热变最速” 自相矛盾， 但要正确认 识这句话， 必须结合上文来理解。 此句紧承上文 “湿 与温合， 蒸郁而蒙闭于上， 清窍为之壅塞， 浊邪害清 也” [2] ， 故知其所言之 “温热” 实为 “湿与温合” 之温 热挟湿证 [6]119 ， 因湿邪淹滞黏腻， 故病程中传变较 慢， 变化较少， 往往留恋于气分阶段 [1]169 ， 因此其传变 较伤寒慢。 但此处 “在一经不移” ， 并非绝对， 湿热病 经过一个较长发展过程以后， 也可进一步化燥化火， 深入营血而传变， 出现动血、 生风、 闭窍等危象 [1]101 ， 故湿热证之化热传变较内伤杂病而言， 仍较迅速。 2. “温邪则热变最速” 涉及了温病各阶段 温邪 虽为邪气属于病因范畴， 但其 “热变” 包括了化热入 里及传变内陷。 故 “温邪则热变最速” 不仅精妙概括 了温邪的特点， 也与温病的发病特点、 临床表现、 邪 正盛衰等各阶段病机变化紧密联系， 因此 “温邪则 热变最速” 涉及了温病的各阶段， 其范畴涵盖了温病 发生、 发展及传变等整个过程， 且充分体现并解释 了温病的特殊性。
来源：中华中医药杂志 作者：赵安然 刘涛