昼夜节律通常是指周期时间接近24h的生物节 律， 是一种生物为适应自然环境如光照、 气温等节律 性变化的影响， 在进化过程中逐渐形成的机体内在的 生物节律 [1-3] 。 现代医学注意到， 药物在体内的吸收、 分布、 代谢和排泄等过程均受到生理昼夜节律变化的 影响， 胃酸分泌量、 胃排空时间、 血浆蛋白结合率、 肾 小球滤过率、 尿液pH值以及肝脏和肾脏某些酶类的 活性等均显示出昼夜节律性变化， 从而不同程度地影 响药物的吸收代谢和患者对药物的敏感性， 直接影响 药物作用的发挥 [4] 。 中医学从天人相应、 阴阳消长、 五 行更替、 营卫生会等角度， 对昼夜节律有深刻的认识 和详尽的阐述。 本文从诊断、 治疗和预后判断等方面 就中医学对昼夜节律的运用进行了阐释。
旦慧、昼安、夕加、夜甚——说明疾病的变 化规律
“夫百病者， 多以旦慧、 昼安、夕加、 夜甚” 是 《灵枢 ·顺气一日分为四时》 对疾病昼夜变化规律的 精辟论述。 自然界昼夜阴阳消长变化影响到人体阴 阳变化， 从而对不同阴阳属性的疾病会产生不同的 作用， 使得疾病在昼夜间不同的时间点， 体现出不同 的时间病理特征。 发病在白昼者， 病多在阳分； 发病 在夜间者， 病多在阴分。 《证治汇补·眩晕》 中有眩晕 发作昼夜不同的记载： “有早起眩晕， 须臾自定， 日以 为常， 谓之晨晕， 此阳虚也； 有日晡眩晕， 得卧少可， 谓之昏晕， 此阴虚也” 。 《吴鞠通医案 · 滞下》也指出： “凡病日轻夜重者， 皆属阴邪” 。
另外， 也可以根据症状发生或加重的时间来判 断病证在气或在血。 例如， 《证治汇补·头风》认为： “血虚者， 朝轻夕重， 气虚者， 朝重夕轻” 。 一般的规 律是： 阳盛病证多加重于午时过后； 阴盛病证多加重 于子时之前； 阳虚病证多缓解于午时前后， 加重于夜 间尤其是子时之后； 阴虚病证多缓解于子时前后， 加 重于白天尤其是午时前后。 究其原因， 赵献可在《医 贯》中总结到 “阳病则昼重夜轻， 阳气与病气交旺 也。 阴病则昼轻夜重， 阴气与病气交旺也” 。
诊法常以平旦——指导疾病的诊断
《素问·脉要精微论》中论及到诊脉的最佳时 机： “诊法常以平旦， 阴气未动， 阳气未散， 饮食未 进， 经脉未盛， 络脉调匀， 气血未乱， 故乃可诊有过 之脉” ， 阐述了依据人体的昼夜节律选择最佳时间诊 断疾病的意义， 成为后世医家临床诊断疾病非常重 视的基本原则之一。 由于人体生理功能和病理变化的 昼夜节律性， 平旦之时自然界昼夜相交， 人体阴阳匀 平， 气血调和， 五脏匀平， 情志安定， 内外环境相对稳 定。 此时观察和分析疾病， 不论是脉象， 还是疾病的 其他征象， 都能够反映最真实的信息。 尤其是此时患 者的脉象是生理、 病理信息最为直接且灵敏的反映， 有助于医生了解患者脏腑气血盛衰、 胃气的多寡及病 邪之所在。
“诊法常以平旦” 诊病原则的提出， 对于昼夜 节律的临床应用， 提高临床诊断准确率和治疗效果 具有实际意义。 现代医学的诊断方法也常常考虑到 人体生命活动的昼夜节律， 根据生理活动昼夜周期 性变动， 来确定疾病检查所依据的生理常数或正常 值。 另外， 有些特殊的检查明确规定测得时间， 如 检测血糖、 基础代谢检查、 肝功能、 尿常规、 血沉等 生理生化指标， 也多规定在清昼空腹采集标本和检 测， 这些做法也充分体现了中医诊断学 “诊法常以平 旦” 原则的科学性。
早暮合其时而治— —指导疾病的治疗
清代名医徐灵胎在其著作《慎疾刍言》 中指出， 治疗疾病如果不应用到昼夜节律， “早暮不合其时， 不惟无益， 反能有害” 。 注重昼夜节律在疾病治疗中 的应用是中医治疗学的一大特色， 《素问·六节藏象 论》 对此论述到： “谨候其时， 气可与期， 失时反候， 五治不分， 邪僻内生” ， 指出治疗疾病要考虑到时间 变化对治疗的影响， 合理选择最佳的治疗时机。 子午 流注、 灵龟八法都是按时取穴的针刺疗法， 就药物治 疗而言， 根据昼夜变化择时用药是中医时间治疗学 重要内容， 是昼夜节律应用于临床实践的目的所在。 根据人体生理和不同疾病变化的昼夜节律， 结合药 物的药性特点和病证的性质， 综合考虑选择最佳给 药途径和给药时间， 能够最大限度地增强药物疗效， 同时可以减少用药量和药物的不良反应。
《伤寒杂病论》中记载的许多方剂在其用法中 都明确规定了最佳服药时间， 例如以十枣汤治疗悬饮 证， 必须要在 “平旦服” ， 其目的是借助平旦阳气升 发之际空腹服用， 能够使药力迅速发挥， 以达到攻 逐水饮的目的。 薛己在《校注妇人良方》中也认为， 补中益气汤、 金匮肾气丸、 六君子汤等益气、 温阳、 健脾、 补肾方药， 在清晨至上午阳气生发之时服用 效果最佳。 再如《证治准绳》所载 “鸡鸣散” 功能祛 湿化浊、 行气解郁、 通络除滞， 顾名思义当在平旦鸡 鸣时服用效果最佳。 这些都是遵循昼夜阴阳消长节 律， 根据不同证型， 选择最佳用药时机， 以得 “天地 之旺时而祛邪” 因时治疗的典范。
应用昼夜节律进行择时用药的原则方法主要有 以下几个方面。
1. 根据病位、 病性择时用药 病在四肢者， 药物 宜在平旦空腹服用， 因为早起后人体四肢血脉运行 相对流畅， 有利于药力抵达病所， 从而较好、 较快地 发挥疗效。 病在腰以上者， 药物宜在饭后服用， 因为 饭后服药可减少药液渗入大肠， 利于药力升浮而尽 快地接近病灶。 病在腰以下者， 药物宜在饭前服用， 因为饭前服药药物不被饮食阻滞， 有利于药性迅速 下沉作用于病处。 另外， 选择合理的用药时间， 疾病 证候的性质特点也是要充分考虑的因素。 针对阳虚 或阴盛病证， 用温阳或散寒的方药治疗， 宜在平旦之 后日中之前用药， 可借助自然界和人体阳气的升发之 势， 增强药物温阳、 祛寒的功效； 而针对阴虚或阳亢 病证， 运用滋阴抑阳的方药治疗， 宜在日入至夜半之 间用药， 方可得自然界和人体阴气相助， 滋阴抑阳效 果相对较好。
2. 根据药性、 功效择时服药 一般而言， 阳药用 于自然界和人体阳气生发之时， 阴药用于自然界和人 体阴气生长之际。 催吐药、 利水渗湿药和攻逐水饮 药宜在清晨服用， 因为此时服药涌吐药可以借助人 体阳气上升外达之机， 以加强药物上达外透之力， 驱 邪外出。 对于治水药而言， 由于此时人体胃肠空虚， 便于药物在体内迅速吸收和发挥功效， 同时， 此时人 体阳气呈升发之势， 有助于气化水湿， 以增强药效。 发汗解表药和益气升阳药宜在午前服用， 因为午前 为阳中之阳， 此时发汗可以增强药效。 午前发汗的原 则王好古在《此事难知》中论述得十分详细： “汗无 太早， 非预早之早， 乃早晚之早也。 谓当日午以前为 阳之分， 当发其汗。 午后阴之分也， 不当发汗。 故曰汗 无太早， 汗不厌早， 是为善攻” 。 益气升阳药宜在午 前服用， 有利于阳气的升发。 滋养阴血药宜在入夜 空腹服用， 因为亥时人体肾脏最为空虚， 是滋阴的最 佳时机， 同时， 空腹服药也有利于滋腻药物的充分 吸收。
3. 六经病的最佳服药时间 张仲景在《伤寒 论杂病论》中明确指出了六经病证的欲解和向愈 时间， 分别是太阳、 阳明、少阳、 太阴、少阴、厥阴 经脉旺盛之时， 因此于此时投药能够借助经气旺 盛之力驱邪外出。 例如， “太阳病欲解时， 从巳至 未上” ， 从最佳服药时间的选择来看， 六经病欲解 时的 “上” 应作“前”理解。 因为未时阳气渐衰， 已 不是太阳主时， 而且服药后还需要时间吸收发挥 作用， 所以未时已不是太阳病的最佳服药时间。 综 合考虑， 六经病的最佳服药时间应该是： 太阴病在 巳、 午时； 阳明病在申、 酉时； 少阳病在寅、 卯时； 太 阳病在亥、 子时； 少阴病在子、 丑时； 厥阴病在丑、 寅时。
占死生之早暮——判断疾病的预后 《素问· 玉机真脏论》 中说： “一日一夜五分之， 此所以占死生之早暮也” ， 认为疾病的判断预后也 与昼夜节律密切相关。 中医学将五行生克乘侮规律 与昼夜干支五行节律相结合， 分析脏腑疾病起病、 相持、 加重、好转和向愈的发展规律， 推测判断疾 病的转归和预后。 《素问·藏气法时论》中有详细的 关于五脏疾病在一天中病情变化规律的记载， 例如， “心病者， 愈在戊己， 戊己不愈， 加于壬癸， 壬癸不 死， 持于甲乙， 起于丙丁 。 心病者， 日中慧， 夜半甚， 平 旦静” 。 将昼夜十天干和脏腑的五行属性相对应， 同 时引入五行生克乘侮规律， 借以推测五脏疾病的好 转、 加重或痊愈的时间和趋势。 这些经文所提出的 根据时间来推断患者病情发展规律的观点， 值得进 一步总结和研究。
此外， 昼夜节律也应用到了中医养生学中。顺 应四时变化养生是中医养生学的重要内容， 而《灵 枢 ·顺气一日分为四时》认为 “朝则为春， 日中为夏， 日入为秋， 夜半为冬” ， 故一天昼夜间的生活作息也 应该有类似四季的规律。 中医养生之道倡导人们起 居有常， 劳逸结合， 日出而作， 日落而息， 以顺应昼夜 时辰的阴阳消长节律变化和人体本身 “生物钟” 的昼 夜节律。
综上所述， 中医学把昼夜节律应用到了中医学 理、 法、 方、 药的各个层面， 结合自然界和人体内在 的昼夜节律， 认识人体生命功能活动， 解释疾病变化 规律， 并用以诊断疾病和选择最佳的时机防治疾病， 其中所蕴含的深刻时间医学思想值得系统总结， 加以 发掘和研究。
参 考 文 献
[1] 张珞颖,叶晓雪.果蝇昼夜节律的调控机制.生命科学,2015, 27(11):1346-1348
[2] 钱淑雯,杨学智,李海燕.5-羟色胺昼夜节律时间序列数据分析. 中华中医药杂志,2016,31(1):93-95
[3] Fuller A,Kamerman P R,Maloney S K,et al.Variability in brain and arterial blood temperatures in free-ranging ostriches in their natural habitat.Journal of Experimental Biology, 2003,206:1171-1181
[4] 张带荣,余早勤,张程亮,等.药物体内过程的昼夜节律在临 床疾病治疗中的应用.中国临床药理学杂志,2015,31(15): 1558-1560
作者：丁莉 王平 游秋云 龙清华