汉代张仲景所著的 《伤寒杂病论》 不仅开辨证论 治之先河， 亦为重视中土脾胃思想的肇端， 论著虽为治 病方书， 匮乏说理词藻， 但其诸病皆养胃气思想在治疗 中比比皆是， 应用得当， 广为流传， 启迪后世 [1] 。 张仲景 还提出了 “养慎” 的观点， 即内养正气， 外慎风邪， 这正 是养生的基本原则， 《伤寒论》 中虽无明文述及， 然而 在辨证论治中， 处处都体现着养生为主的思想。 《金匮 要略》 中将 “ 上工治未病” 列为全书之首， 突出了治未病 的重要意义。 治未病有未病先防、 既病防变、 病后防复 之意。 笔者潜心研究张仲景养生及治未病的思想与方 法， 发现其发表了诸多卓有见地的观点， 特总结如下 。
脾胃虚弱易致病
1. 脾胃虚弱， 营卫不和， 易引发太阳病 《伤寒 论》第12条有言： “太阳中风， 阳浮而阴弱， 阳浮者， 热自发， 阴弱者， 汗自出， 啬啬恶寒， 淅淅恶风， 翕翕 发热， 鼻鸣干呕者， 桂枝汤主之” 。 条文中张仲景所 述的 “阳浮而阴弱” ， 乃以脉论病机， 卫气抗邪于外 而为阳浮， 营阴虚弱而不能内守， 点明了桂枝汤证营 卫不和、 卫强营弱的病理状态本质。 由于机体腠理疏 松， 而出现发热、 恶风、 汗出等营弱的太阳表虚证， 究其根本在于脾胃不足， 化生的气血营卫不足， 肌腠 不固。 正如《金匮方歌括》中注释仲景桂枝汤证言： “桂枝汤立意非专在解表祛风， 实在调中焦， 畅化 源， 盛谷气， 祛邪气之功能” [2] 。
2. 胃燥津伤易引起阳明病 如在《伤寒论》第 168条的 “热结在里， 表里俱热， 时时恶风， 大渴而 烦， 欲饮水数升者， 白虎加人参汤主之” 。 病入阳明 “大渴而烦” ， 舌有干燥之象， 是由于病邪入里为阳 明热证。 阳明属于多气多血之器， 其气属阳明燥金， 生理上胃宜降则顺， 然阳明病则肃降之令不行， 邪热 积聚， 正邪斗争激烈， 煎灼津液， 造成胃燥津伤， 故 邪入阳明的热势较重， 其主要治法是以清热泻火生 津为主。 正如第181条的 “胃中干燥， 因转属阳明” ， 阐 明了燥热伤胃是形成阳明病的重要原因。
3. 脾胃化源不足，血弱气尽，易引发少阳病 《伤寒论》 原文第97条论述少阳病的病机为 “血弱气 尽， 腠理开， 邪气因入， 与正气相搏， 结于胁下” ， 由 此可知， 气血虚衰， 正气不足， 卫外不固而腠理开、 邪气入是少阳病发的关键。 而脾胃乃 “气血生化之 源” ， 脾胃一虚则运化减弱， 化生乏源， 气血营卫皆 不足， 导致病邪入里。 《伤寒论》265条所云： “少阳 不可发汗， 发汗则谵语， 此属胃， 胃和则愈， 胃不和则 烦而悸” 。 固在原文第96条小柴胡汤方中以人参、 大 枣、 炙甘草之类甘温之品以顾护脾胃， 达益气和中、 扶正祛邪的目的。
4. 脾胃虚弱易引发三阴病 三阴受邪可由脾胃 虚弱而转入。 张仲景在 《伤寒论》 原文第270条中称： “伤寒三日， 三阳为尽， 三阴当受邪， 其人反能食而 不呕， 此为三阴不受邪也” ， 此用 “能食而不呕” 判 断三阴未受邪， 可见胃气不足便会邪入三阴， 三阴受 邪可由脾胃虚弱而始， 亦可因脾胃虚弱而传变加重。 《景岳全书·杂证谟·脾胃》亦有云： “汉张仲景著 《伤寒论》 ， 专以外伤为法， 其中顾盼脾胃元气之秘， 世医鲜有知之者。 观其少阳证， 小柴胡汤用人参， 则 防邪气之入三阴， 或恐脾胃稍虚， 邪乘而入， 必用人 参、 甘草， 固脾胃以充元气⋯⋯可见仲景公之立方， 神 化莫测” [3] 。 当然也存在病邪直中太阴者， 多由脾阳 虚弱， 寒湿内盛， 升运失司而引起的里虚寒证。 防治传变实脾胃
1. 脾胃气充， 可扶正祛邪， 使病不得继传 《伤 寒论》第184条有云： “阳明居中主土， 万物所归， 无 所复传” 。 张仲景在治疗的过程中一直不失顾护胃气 和扶助正气的原则， 以提高机体防御疾病及驱邪外 出的能力。 脾胃为气血营卫化生之源， 所以， 防病治 病必重脾胃， 在药物进入人体后， 须经脾胃的受纳、 腐熟和转输， 方能到达病所以抗邪气， 故胃气强盛则 病不易复传。 如 《伤寒论》第8条云： “太阳病， 头痛至 七日以上自愈者， 以行其经尽故也， 若欲作再经者， 针 足阳明， 使经不传则愈” ， 《灵枢 · 九针》 亦有 “阳明多 血多气” 及 “刺阳明， 出血气” 的说法， 同样印证刺足 阳明经穴可强壮中焦之气， 阳明经气充， 助正祛邪， 使病邪不得继传而病情向愈。
2. 病邪相传， 以肝病实脾， 使脾旺不受邪 《金 匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云： “治未病 者， 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾， 四季脾旺不受 邪， 即勿补之” ， 这里是针对已病而言， 要尽早治疗， 防止病变。 张仲景原文提到既病防变的 “治未病” 原 则， 用 “肝病实脾” 做例子， 而不言其他， 寓意何在？ 笔者认为此引用绝非偶然， 而在于强调他注重脾胃 的认识， 脾胃功能健旺方可防病发生， 故有 “四季脾 旺不受邪” 的养生思想， 可见， 张仲景引其 “肝病实 脾” 做例子具有其独到的深刻含义。
遣方用药护脾胃
1. 调养方剂突出调补脾胃 善养生防病者， 无病 时要养未病之身， 有病时要养既病之身。 未病要养生 防病。 有病之时更要防止病邪传变和病后复发。 笔者 兹结合传统和现代两方面的知识， 分析张仲景《伤寒 杂病论》 中的方剂认为， 养生防病方剂当符合两个标 准： ①组成药物性味平和， 对身体有益无害， 具药食 之美； ②具有扶助正气、 调理脏腑的功能， 可长时间 服用。 以此为标准， 笔者筛选出37首方剂符合养生防 病范畴， 其中， 26首方剂有调补脾胃之功， 见表1。 2. 饮食调理擅养脾胃 《金匮要略· 禽兽鱼虫禁 忌并治篇》 有： “凡饮食滋味， 以养于生， 食之有妨， 反 能为害” 。 可见， 张仲景尤为注重饮食养生的原则， 而 在饮食调养中提出： “春不食肝， 夏不食心， 秋不食肺， 冬不食肾， 四季不食脾” （ 《金匮要略·果实菜谷禁忌 并治篇》 ） 。 张仲景其意指： 春不食肝是由于春季肝所 主， 肝气本旺， 脾气虚弱， 若食肝， 则又补益肝气， 会 导致脾气衰败， 故不食肝， 其余几脏亦是同理。 由此 得知， “四季不食脾” 是指脾应一年四季， 故一年四季 脾都应该受到保护。 《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并 治第六》在论 “羸瘦腹满， 不能饮食” 的原因时明确 指出原因之一是 “食伤” ， 即饮食所伤， 主要由于过量 饮食， 有损于脾胃， 以致痰湿内生， 气血瘀阻， 或营卫 气血化源不足， 疾病从而生焉。 笔者研究张仲景常用 的谷类、 蔬菜类、 果类、 畜禽类、 水产类、 杂类食物发 现， 总共89种食物中有61种归于脾、 胃经， 具有补益脾 胃的功效， 其中包括粳米、 小麦、 大枣、 饴糖、 干姜、 羊 肉、 鸡肉等， 以补中益气、 养血安神、 温阳祛湿、 开胃 进食、 长肌肉、 缓急等功效为主， 说明补脾胃能达到益 气养血、 温阳祛湿等作用， 能提高人体正气抗邪能力， 从而达到养生防病的目的。
预后调护重胃气
《金匮方歌括》中注释张仲景桂枝汤证言： “桂 枝汤立意非专在解表祛风， 实在调中焦， 畅化源， 盛 谷气， 祛邪气之功能” [2] 。 故张仲景在治疗时以姜、 枣 顾护脾胃， 特别强调病中注意固护脾气， 张仲景嘱咐 患者 “服已须臾， 啜热稀粥一升余， 以助药力” ， 即用 “热稀粥” 以养中气， 抗邪外出。 后世医家受仲景思 想的指导， 注重养护胃气， 更有 “胃为养生之本” 的 说法， 如《圣济总录·伤寒门》 小承气汤方后云： “若 更衣者， 勿服之” [4] ， 下而不伐胃， 中病即止。 由此可 见， 张仲景顾护脾胃思想在防病、 治病方面为后世 防治疾病以及形成脾胃学说方面提供了重要的理论 依据。
综上所述， 仲景养慎防病重脾胃的学术思想起 源于《黄帝内经》 “以胃气为本” ， “有胃气则生， 无 胃气则死” 之词。 张仲景注重脾胃的思想在六经病辨 治、 治未病、 遣方用药、 饮食调养、 预后调护等诸多 方面均得以体现。 张仲景虽未明确提出脾胃学说， 但 其治病养生皆以脾胃为本的思想己彰显出张仲景对 脾胃的高度重视， 为后世开辨证论治之先河， 亦为重 视中土脾胃思想的肇端。 在后世医家的发展和补充 下， 养生以脾胃为本的思想不断充实， 中医脾胃学说 己然蔚成大观。
参 考 文 献
[1] 孙相如,何清湖,陈小平.解析张仲景的藏象观特点及其文化 思想背景.中华中医药杂志,2015,30(5):1614-1617
[2] 陈修园.金匮方歌括.北京:人民军医出版社,2007:119
[3] 张介宾.景岳全书·杂证谟·脾胃.北京:人民卫生出版社, 2007:399
[4] 赵佶.圣济总录·伤寒门.北京:人民卫生出版社,1962:349
【作者】 马天驰； 王彩霞； 崔家鹏； 于漫；