《素问·水热穴论》：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”。后世医家刘完素明确提出了广义玄府的概念。他指出：玄府是广泛分布于人体各个部位（如脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙等）的玄微腑，是气液、血液、荣卫、精神升降出入的道路门户。只有玄府保持通畅，气血津液等营养物质才能在体内流通宣散，人体各脏腑组织才能得其滋养而发挥其正常生理功能，维持正常的生命活动。相反，若玄府郁闭，功能失常，则诸病由生。这就是刘完素的玄府学说。
刘完素玄府学说的核心是，以宣通为用，以闭塞为病。玄府闭塞有虚实两个方面。笔者现从“实证”角度解析开通玄府法在临床中的应用。
解表散寒开玄法
风寒虽然为冬季之主气，但其他季节并不少见。如春季气候乍暖乍寒，秋天气温骤降，夏季涉水淋雨、贪凉饮冷等都可以导致风寒侵袭。风为百病之长，风寒夹杂邪侵袭机体。寒为阴邪，其性凝滞。凝滞就是经脉气血津液运行不畅，甚或凝结阻滞不通，可见头身肌肉关节筋脉疼痛。寒性收引，可使毛窍腠理闭塞，可使肌肉收缩板滞，可使经络收缩拘紧，可使关节挛急僵硬，可使四肢冷厥麻木，可使筋脉屈伸不利。风寒侵袭机体最终导致的就是刘完素所说的玄府闭塞不通。
风寒袭表，玄府闭塞不通，导致卫阳被郁、肺气不宣，从而表现为恶寒发热、无汗、头痛、肢节疼痛、打喷嚏、鼻塞流清涕、咽痒咳嗽、咳痰清稀色白、舌淡红苔薄白而润、脉紧有力。
治疗的方法是解表散寒、开通玄府。常用麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散加减化裁。常用药物有生麻黄、桂枝、荆芥、防风、白芷、苏叶、淡豆豉、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、杏仁、橘红、生姜、炙甘草等。
如果伴有头痛剧烈者，为风寒袭头、经络不通、玄府闭塞，可选配藁本、川芎、蔓荆子、细辛等祛风散寒、活血通络、开通玄府；伴有全身酸痛、关节酸痛者，为风寒夹有湿邪、玄府不通，可选配羌活、独活、秦艽、威灵仙、防己、海风藤、络石藤等散寒除湿、通络止痛、开通玄府；伴有脘腹冷痛、呕吐、腹泻者，为脾阳虚损、阴寒凝滞、玄府不通，可选配人参、白术、干姜、桂枝等健脾益气、温中散寒、开通玄府；伴有精神萎靡、恶寒蜷卧、手足厥冷、下利清谷、心悸、唇甲青紫、腰酸腿软、舌淡紫苔白滑、脉微细等症，为心肾阳虚、阴寒凝滞、玄府不通，可选配人参、炮附子、肉桂、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、补骨脂等，温补心肾、开通玄府；伴有清稀痰、咳嗽者，为寒痰阻肺、玄府不通，可选配干姜、清半夏、细辛、五味子、紫苑、百部等，温化寒痰、开通玄府；伴有口干、口渴、咽喉疼痛、舌红苔黄、脉数者，为寒邪入里化热或素有蕴热，可选配连翘、生栀子、蒲公英、薄荷、竹叶、芦根、牛蒡子等清透火热、开通玄府；伴有白黏痰或黄黏痰、咳嗽者，为痰热蕴肺、玄府不通，可配伍瓜蒌、浙贝、白前、桑白皮、黄芩、鱼腥草、金荞麦等。
在辛味开通玄府药中，应注意重视生麻黄的应用。生麻黄气辛味温，气味俱轻，善于走窜开通玄府，凡其他药物药力不及之处，其皆可至。既能轻扬发散透发肌肤腠理经络中的风寒邪气，又能深入脏腑开通寒凝痰停瘀血，更能发散肌肤腠理经络脏腑中的水气。《本草经疏》称“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一”。《本草通玄》称“麻黄轻可去实，为发表第一药”。《神农本草经》称麻黄“主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破坚积聚”。使用生麻黄的应用指征关键在于“疼痛”。因为寒为阴邪，其性凝滞，最容易导致气血凝滞、玄府闭塞而表现为疼痛。因此，古人有“寒性凝滞而主痛”的说法。这种疼痛的特点是：一是有明显的受寒病史；二是其疼痛多表现冷痛；三是该疼痛多怕风怕冷，遇寒增剧或阴雨天加重，得温则减。《素问·痹论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。《伤寒论》曰：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、颈腰椎增生、椎间盘膨出或脱出等疾病所导致的疼痛如果具备上述特点可考虑选用生麻黄。
清透火热开玄法
《素问玄机原病式》曰：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。”“热甚则腠理闭密而郁结也”。可见，热气怫郁、火热郁结是导致玄府闭塞的重要原因。
热气怫郁、火热郁结多与心脏关系密切。刘完素强调五志过极化火，其中特别强调五志化火生热最易影响到心，导致心火亢盛。反之，心火亢盛又能伤及五脏，导致五志化火，最终形成了以心火亢盛为核心的五脏情志病证。从临床实践来看，不仅五志过极化火容易导致心火热甚，即使外感风寒入里化热或过食辛辣肥腻，其热也容易走窜于心脏，导致心火亢盛。心主血脉，具有推动血液在血脉中循行和周流全身的作用。如果心火亢盛、火热佛郁，必然阻滞气机，导致玄府闭塞。
热气怫郁、火热郁结多表现为心中烦热、焦躁失眠、口舌糜烂疼痛、口渴、咯血、衄血、舌红脉数有力等。
治疗的方法是清透火热尤其是清透心火、开通玄府。常用栀子豉汤、犀角地黄汤、清宫汤、六一散等方剂加减化裁。常用药物有淡豆豉、生栀子、连翘、莲子心、竹叶、水牛角丝、生地、元参、麦冬、赤芍、丹皮、金银花、薄荷、升麻、葛根、滑石、通草、生甘草、僵蚕、蝉蜕、荆芥、防风等。
如果伴有肝火亢盛见头晕目眩、口干口苦、舌红苔薄黄者，可选配柴胡、蒲公英、菊花、桑叶等清透肝火、开通玄府；如果伴有肺火见咳嗽、痰黄、咯血者，可配伍桑白皮、地骨皮等清泻肺火、开通玄府；如果伴有胃火见胃脘灼痛、牙痛者，可选配黄连、生石膏、知母等清透胃火、开通玄府；如果伴有肝胆湿热见头晕目眩、口干苦、舌红苔黄厚腻者，可配伍黄芩、龙胆草等清利肝胆湿热、开通玄府；如果伴有下焦湿热见阴囊潮湿、带下黄稠者，可选配黄柏、苦参、生地榆、虎杖、萆薢、土茯苓等清利下焦湿热、开通玄府；
清利湿热开玄法
现代社会湿热致病较为多见。湿热以脾胃为中心，湿热蕴结脾胃导致脾胃气机升降失常、脾胃玄府闭塞。脾胃为全身气机升降之枢纽，脾胃气机失常则全身气机失常，导致全身玄府闭塞。同时，湿热胶着难去，日久就会流注于其他脏腑经络，导致其他脏腑玄府闭塞。脾胃玄府闭塞、全身脏腑经络玄府闭塞，诸病由生。
湿热蕴结、玄府闭塞多表现为热势缠绵不退、午后热甚、身体沉重、头重如裹、头脑昏蒙、头目眩晕、口干苦、胸脘痞满、胃纳不香、身发黄疸、大便黏腻不爽、小便不利或黄赤或浑浊、妇女带下稠浊、舌红苔黄厚腻、脉濡数等。
治疗的方法是清利湿热、开通玄府。常用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、连朴饮、甘露消毒丹、三仁汤、八正散、六一散等方剂加减化裁。常用药物有黄连、黄芩、黄柏、生栀子、龙胆草、茵陈、苦参、地榆、萆薢、虎杖、萹蓄、瞿麦、滑石、生甘草、木通、通草、竹叶、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬葵子、杏仁、白蔻仁、薏苡仁等。
如果伴有玄府闭塞、清阳不升见困倦嗜睡者，选加石菖蒲、郁金、升麻、川芎等升发清阳、开通玄府；如果伴有玄府闭塞、经络不通见头重而痛、关节酸痛者，可选配川芎、葛根、威灵仙、海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、红藤、木瓜、薏苡仁、蚕沙等开通玄府、活络止痛；如果伴有玄府闭塞、脾胃纳运失常见脘痞、口腻不渴、纳呆、恶心欲呕、大便稀溏者，可选加清半夏、黄连、生山楂、鸡内金、生麦芽、焦神曲等辛开苦降、消导食积、开通玄府；如果玄府闭塞、湿热下注加小便混浊、妇女带下量多质稠者，选加鱼腥草、败酱草、白花蛇舌草、土茯苓等清利湿热、开通玄府。
泻下通腑开玄法
《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。《临证指南医案·脾胃》所说：“六腑宜通，以通为用”“六腑为病，以通为补”。可见，六腑以通降为顺为用，不可闭塞。胃肠属于六腑，主受纳和传导饮食物。如果有形的糟粕闭阻胃肠、玄府闭塞，则导致阳明腑实证而见便秘。腑气不通、玄府闭塞、浊气上逆，可见心烦甚至神昏、呕逆、咳嗽、头晕头痛等症。
阳明腑实证表现为日晡潮热、但头汗出、手足汗出、脘腹胀痛、大便秘结、腹中转矢气、不得眠、谵语、狂乱、舌苔多黄厚干燥边尖起芒刺甚至焦黑燥裂、脉滑数或沉迟有力。
治疗的方法是泻下通腑、开通玄府。常用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等方剂加减化裁。常用药物有大黄、厚朴、枳实、芒硝、牛蒡子、决明子、牵牛子、葶苈子等。
如果伴有阴津亏虚、玄府闭塞见大便干燥难解、口干口渴、舌红苔黄厚、脉数者，可选加生地、元参、麦冬、女贞子、白芍、葛根、知母、天花粉、芦根养阴生津润肠、开通玄府；如果伴有血液亏虚见大便干燥难解、头晕眼花、爪甲色淡、舌淡苔白、脉弦细者，可选加熟地、何首乌、女贞子、枸杞子、当归、白芍、桃仁、杏仁、火麻仁、郁李仁、松子仁等养血润肠、开通玄府；如果伴有元气亏虚见大便干燥难解、气短乏力者，可选加人参、党参、生黄芪、沙参等；如果伴有湿热内蕴见头面油垢、舌头厚腻、脉濡数者，可选加黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、生栀子等清利湿热、开通玄府；如果伴有痰饮蕴肺、肺失宣肃加胸闷、咳吐黄痰、舌红苔黄、脉弦滑数者，可选加瓜蒌、薤白、紫苑、杏仁、牛蒡子、葶苈子、冬瓜子、浙贝母、桑白皮、黄芩等清热化痰、开通玄府。
阳明腑实证，肠腑不通，闭塞其中的不仅为有形之糟粕，后期还会因肠腑闭塞不通而导致水饮内停。故用常加牵牛子、葶苈子等泻下逐水、开通玄府。牵牛子苦寒，归肺肾大肠经。《本草正义》曰：“牵牛，善泄湿热，通利水道，亦走大便”。葶苈子辛苦大寒，归肺膀胱经，专泻肺中痰火水饮而平喘咳，泻肺气之壅闭而通调水道。《神农本草经》称其“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。肺和大肠相表里，大肠闭塞不通则肺气不能正常肃降，而导致水饮及痰火郁闭于肺，肺之玄府不通，又进一步加重大肠之玄府闭塞，二者相互影响，互为因果，故用葶苈子泻肺气之壅闭，逐水饮，祛痰火，以开通肺之玄府，则肺气肃降如常，从而有助于腑气通降下行，糟粕得下，水饮得除。
活血化瘀开玄法
王清任在《医林改错》中指出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血”。《血证论·男女异同论》曰：“瘀血不行，则新血断无生理”。可见瘀血致病广泛，为临床重要的病因病机之一，活血化瘀可开通玄府，使气血流通无碍，则身体安和。
瘀血的临床表现为刺痛、癥瘕包块、出血、毛发枯黄脱落、面色黧黑、有皮肤粗糙不润或肌肤甲错、手足干燥皲裂、眼睑下发青发黯、白睛布有紫色血丝、牙龈发暗、红缕赤痕、青筋暴露、自觉腹部胀满、傍晚自觉身热、关节变形肿痛、口唇爪甲青紫发绀、下肢脉络怒张、舌暗青紫、舌有瘀点瘀斑、舌下脉络怒张、脉弦、涩或结。
治疗的方法是活血化瘀、开通玄府。常用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤、抵挡汤、桂枝茯苓丸等方剂加减化裁。常用药物有三棱、莪术、五灵脂、丹参、郁金、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹皮、姜黄、刘寄奴、苏木、益母草、泽兰等。
如果因瘀血导致出血者，可选加三七、蒲黄、茜草、乌贼骨、血余炭、花蕊石、紫草等活血止血、开通玄府；如果因肝郁气滞致瘀见胸闷、叹息者，可选加柴胡、枳壳、川楝子、佛手、延胡索、乌药等疏肝理气、开通玄府；如果伴有火热见心烦、口舌生疮、舌红、脉数者，选加柴胡、连翘、生栀子、蒲公英、竹叶、滑石、生甘草等清泻火热、开通玄府；若伴有阴寒见冷痛、舌淡暗、脉紧者，可选加生麻黄、桂枝、细辛、制川乌、制草乌、威灵仙、海风藤、络石藤、鸡血藤等温通血脉、开通玄府；若血瘀日久，久病入络见疼痛反复不已、癥瘕积聚者，选加僵蚕、地龙、土鳖虫、蝉蜕、蜈蚣、全蝎、水蛭、穿山甲等活血通络、开通玄府；如果伴有气虚见疲倦乏力、气短懒言者，可选配生黄芪、党参、沙参等滋养元气、开通玄府；如果伴有阳虚见畏寒肢冷、舌淡润苔水滑者，可选加炮附子、桂枝、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、益智仁等温补阳气、开通玄府；如果伴有阴津亏虚见口干口渴、舌红少苔、脉细数者，可选加葛根、知母、天花粉、元参、北沙参、麦冬、女贞子、旱莲草、败龟甲、炙鳖甲等滋养阴津、开通玄府。
清肺化痰开玄法
肺主宣发，肺将卫气和津液通过玄府宣散于体表和全身，起到抵御外邪、温养肌肤、润泽皮毛、调节汗孔开合等作用。肺主肃降，肺脏将水谷精微、津液等向下输送，滋养五脏六腑。肺失宣肃，肺中津液停聚凝结为痰，则导致痰邪阻肺、玄府闭塞。其中，痰热阻肺证临床较为常见。痰热阻肺证多因外邪犯肺，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰，或素有宿痰，内蕴日久化热，痰与热结，壅阻于肺所致。
痰热阻肺证可见咳嗽、咯痰黄稠而量多、胸痛胸闷、气喘息粗甚则鼻翼煽动、喉中痰鸣、咳吐脓血腥臭痰、小便短赤、大便秘结、舌红苔黄腻、脉滑数。
治疗方法是清热化痰、开通玄府。常用清气化痰丸、止嗽散、桑菊饮、千金苇茎汤等方剂加减化裁。常用药物有陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、胆南星、瓜蒌、浙贝母、远志、石菖蒲、杏仁、芦根、生薏米、冬瓜子、黄芩、桑白皮、桑叶、菊花、桔梗、连翘、薄荷、鱼腥草、金荞麦、紫苑、百部、白前、前胡等。
如果伴有风寒表证见恶寒发热、鼻流清涕、头痛、全身酸痛者，可选加生麻黄、荆芥、防风、苏叶、白芷、淡豆豉、羌活、独活、蔓荆子、川芎、威灵仙、防己等疏散风寒、开通玄府；如果伴有燥气伤肺见干咳无痰者，可选加葛根、天花粉、知母、沙参、生石膏、阿胶、麦冬、黑芝麻、柏子仁等养阴润肺、开通玄府；伴有心火见心烦失眠、舌红脉数者，可选加淡豆豉、生栀子、水牛角丝、琥珀等；伴有水饮停聚见水肿者，可选加茯苓、泽泻、葶苈子、牵牛子等。
消导食积开玄法
引起食积的原因是过食油腻肥厚，壅滞脾胃之气所致。食积停滞、脾胃升降失常、玄府闭塞，则变证丛生。
食积停滞的表现为厌食恶食、脘腹胀满、嗳腐吞酸、不欲饮食、大便酸臭或便秘、苔厚腻、脉弦滑有力。
治疗方法是消食导滞、开通玄府。方剂常用越鞠保和丸、枳实导滞丸加减化裁。常有药物有陈皮、清半夏、茯苓、枳实、厚朴、山楂、麦芽、神曲、莱菔子等。
若大便干结者，加大黄、枳实等泻热通便、开通玄府；若腹胀甚者，加木香、砂仁、香附、槟榔等理气除胀、开通玄府；若腹胀青筋、腹中痞块者，可选加三棱、莪术、五灵脂、穿山甲、炙鳖甲、龟板等活血化瘀、软坚散结、开通玄府；若气虚者，可选加黄芪、人参等补益中气、开通玄府；若脾虚见大便溏泄者，加生山药、生白术、茯苓、泽泻、薏苡仁、木瓜等健脾利湿止泻、开通玄府；若伴有口臭、口舌生疮者，加黄连、连翘清透火热、开通玄府；若伴有胃脘冷痛、大便清稀者，可选加白豆蔻、肉豆蔻、益智仁、干姜、高良姜等温胃散寒、开通玄府。
上述七法中，着眼于一个通字。通过解表散寒、清透火热、清热利湿、泻下通腑、活血化瘀、清肺化痰、消导食积等方法达到开通玄府的目的。上述证型既可单独出现，也可两种合并出现，更可多种证型合并出现。如果多种证型兼夹互见，则要多法联用。（张再康 盖红肖）
来源:中国中医报
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