《元典章》是至治二年（1322年） 以前元朝法令 文书的分类汇编， 全名 《大元圣政国朝典章》 。 其内 容丰富， 博大精深， 元代社会的政治、 经济、 文化等 各个方面在书中均有所反映。 其中篇幅最长的是刑 部卷， 记载了大量词讼文字和判决案例， 内容详尽， 生动， 是研究元代政史的重要资料。 但因其中有不少 文字是由蒙语硬译汉语， 与汉语语法不同， 且先前的 影印版字迹模糊不清， 句读不通， 故内容晦涩难懂， 少有人研究。 后经陈高华等人校订成书， 较先前有了 不少改进， 语句更加通顺易懂。 本文基于陈高华等点 校版《元典章》 ， 创新地研究了 《元典章》内相关医 学史料， 对元代医政资料做一管窥。
医学分科
中国医学史上， 最早实行医学分科和医疗考核 制度的是两千多年前的周代。 据《周礼 · 天官》 载述， 周代医生分为4种： 食医、 疾医、 疡医、 兽医专科 [1] 。 元 代也有自己的医学分科体系， 分为十三科， 后合为十 科， 原因不详。 据《元典章》礼部卷五记载： “当时都 省令太医院讲究到程序太医合科目一十三科， 合为十 科， 各有所治经书篇卷、 方论条目” [2]1109-1110 。 其十科分别为大方脉杂医科、 小方脉科、 风科、 产科兼妇人 杂病科、 眼科、 口齿兼咽喉科、 正骨兼金创科、 疮肿 科、 针灸科、 祝由书禁科。
为了培养专业型人才 ， 元代的医学生进校前要上 报自己曾经修习过的科目， 这对于以后定向培养学生 有一定的指导作用。 十科有各自的学习书目， 但首先 各科学生都要精通 《春秋》 《四书》 《尔雅》 《三礼》 等书。 这些是对宋代 “儒医” 的继承， 同时保证了医 学生的基本文化水平。 各科学生都要学习 《素问》 ， 除祝由书禁科外， 其余九科学生均要学习《神农本 草》 《难经》 。 另外， 根据学科不同还加习《圣济总 录》 中的不同卷和《伤寒论》 《千金翼方》等内容。 针 灸科学生加习 《铜人针灸经》 。
元代的医学分科体系与宋代的九科相似， 比较重 要的差别有： ①新设 “杂医科” ， 附于大方脉。 ②新设 “妇人杂病科” ， 附于产科。 ③改 “伤折” 为 “正骨” ， 与“金镞” 合科， 更符合创伤外科的业务实际 [3] 。 加之十三世纪中叶阿拉伯医学的正骨术传到中国， 使 元代的骨伤医学有了很大的发展， 并使正骨科成为 独立的学科 [4] 。 元代的医学分科体系划分已经较为成 熟， 且具有鲜明的时代性， 从医学研究、 教育等各个 方面促进了医学的发展。
医学教官考核
太祖时期， 初步建立了太医机构， 有 “田安抚” 以 医得幸太祖， “实掌太医” ， 即为太医负责人 [5] 。 此后 数年， 元政府陆续设立了医官、 建立了太医院， 并完 善其下属机构。 元代医学发展期间诞生了不少有名 的医学家， 金元四大家之一的李杲就成名于此时代。 罗天益师承李杲门下学医， 期间 “敬服弟子之劳， 亲 炙先生之教， 朝思夕诵， 日就月将” ， 深得其师赏识， 尽得其妙， 是补土派的另一杰出代表人物 [6] 。 曾世荣 “上探三皇前哲之遗言， 下探克臣茂先之用心， 实则 吾心固有之理， 旁求当代明医之论” ， 撰著成《活幼 心书》 [7] 。 这些名医中不乏愿意入仕之人， 元朝第一 位太医院提点， 就是曾经与罗天益、 窦默、 忽吉甫等 名医共事的颜天翼 [8] 。
教育是科学进步和社会发展的基石， 元政府注 重发展医学， 也将医学教育摆在重要地位。 中统二年 （1261年） 五月诏立成都惠民药局， 太医院使王猷、 副使王安仁奏请设立各路 “医学” ， 八月立诸路医学 教授， 九月世祖差遣王安仁悬带金牌， 前往各路设立 “医学” ， 至此元代医学教育体制正式确立 [9] 。 元代的医教体制是其教育体系中极富特色的一 笔， 在继承前朝医官制度的基础上， 对其进行改革和 完善， 使得元代医学蓬勃发展。 元代的医学教官有教 授、 学录、 学正、 教谕、 学谕等分工， 按级别分管不同 的任务 [2]313 。 教官大多由地方推举民间医家， 而从医学 学生中任命和通过科举考试选拔的医学教官占少数， 至少在现有已知的文献记载中没有大量的发现 [10] 。 医学教官的教学水平和态度直接关系到教学质量， 为避免地方举荐滥竽充数之人， 元政府采取了考试 教官及考核教学质量的系列措施， 这在前朝是极为 少见的。
地方应保的医学教授要经过课义， 治法考试， 由 医学提举司考校合格方可入职。 未免入职后教官治 学随意或懈怠， 还要接受定期检查， 亲笔书写答题后 上交， 文理相应， 治法妥当才可以得到升迁和重用。 此外， 学生年终省察时， 教官也要接受检验。 考试的 三道题目主要检验的是教官的病情分析和处方能 力。 若是考察合格， 可视情况予以擢升。 如此考核频 繁， 从一定程度上降低了教官尸位素餐的概率， 也将 检查成果与教官的切身利益相联系， 一定程度上加 强了各教官的主观能动性， 整体提升了教官的教学 水平。
药事管理
元代设有专门的药事管理机构， 对于民间药材 也有成文规定。 元代官方药政机构设置御药院、 行 典药局和典药局， 此外还设置有面向民间的药事机 构或药局， 如广惠司、 广济提举司、 大都惠民局， 这 些机构既制药， 也卖药， 并行使药事管理之职能 [11] 。 对于地方药材的乡贡收采， 元典章内做了明确规定； 对某些剧毒药物， 《元典章》内明令禁止售卖。 规范 药材使用， 使得元代的药事管理制度更加完备。 元代宫廷所用的药物多由各地乡贡至御药院， 每年依照产地科收。 地方的药物管理也有明确规定： “禁卖毒药乱行针药； 禁假医游行货药； 禁货卖假 药； 禁买卖毒药； 禁治毒药； 禁沿街货药” [2]1924-1928 。
总结起来， 主要是禁止非法药物流通。 部分如砒霜、 巴豆、 乌头、 附子、 大戟、 芫花、 藜芦、 甘遂、 侧子、 天 雄、 鸟喙、 莨菪子等药物有毒， 且多有其他药物代替 不了的作用， 不宜禁用， 而被严格限制出售， 不得卖 给闲杂人等。 即使是医生购买， 也要登记买卖人信 息， 一旦害人性命， 买卖者均被处死， 若是被人告发， 则会受到杖责， 检举人会得到奖励。 对于不通医术、乱行针药、 欺诳俚俗， 非法流通药物以获得钱财的 人， 一经查出， 必将严惩。 这样的规定， 一方面彰显 出元中央政府对医药管理的重视， 另一方面， 也揭示 出这样一个事实——元代医人自制药是普遍的。 以 医人制药而非官方制药为主体， 这本就是中国古代 各个朝代的常态， 但它不可避免地加大了政府对医 药的管理难度 [12] 。
医患纠纷处理
俗话说 “医者仁心” ， 身为医生就应该尊重生 命、 关心患者， 这是一个医生最基本的职业道德。 但 是仅有职业道德是不能减少医患纠纷的， 还要有高 明的医术和丰富的经验。 即使具备成为一个医生的 所有条件， 也不能完全杜绝医患纠纷的发生。 古代很 多医患纠纷是 “私了” ， 唐宋开始流行通过法律来处 理医患纠纷。 唐朝十分重视药事管理， 《唐律》 上就 有处理医疗事故的专门条文， 规定： 凡医生为人配 药， 以及药局配药后， 标注的药名、 服法、 用量以及 禁忌等事项不规范而造成患者死亡的， 判有期徒刑 两年半 [13] 。
元代的医患纠纷诉讼采取约会制， 是元代司法 制度中一种特殊的诉讼制度。 由于元代的民族成分 和社会阶级比较复杂， 元政府实行了约会制， 即诉讼 双方属不同户籍、 宗教、 民族时， 就由地方官府约会 其直属上级和相关部门一起审理案件。 如此审理医 患纠纷案件， 更加合理公平。 元典章记载： “医人， 百 姓每一处有争差的词讼时节， 管民官、 医人每头目一 处归问断者” [2]1781 。
此外还有明确记载的医患纠纷案例， 如刑部 卷记载： “李忠与王阿唐割瘿割死。将李忠决断 四十七下， 烧埋银不徵” [2]1474 。 这是一起手术事故， 肇事者被杖责， 但没有罚款。 还有一起医死人断罪： “北京路焦转僧状招……番刑官已将焦转僧断讫 七十七下……于焦转僧名下追徵烧埋银， 给苦主施 行” [2]1474 。 这两个医患纠纷案件的处理结果大不相 同， 对于意外事故造成的死亡， 医生虽然会受到杖 责， 但不需缴纳罚金， 其处罚相对较小； 若是庸医误 人或是故意害人， 则杖刑大大加重， 并处以罚金。 由 此看来， 元代处理医患处理相对公正， 且对于庸医的 打击十分严厉。
综上， 从 《元典章》的记载看， 元代医学在医学 教官考核、 药事管理、 医患纠纷、 医学分科方面的改 革制度还是卓有成效的， 在继承前朝教育成果的基 础上有了自己的创新和发展， 对于元代医学的发展有 积极作用。 普及了医学知识， 规范了药品使用， 促进 了医学教育的发展。 正如《四库全书总目 ·子部·医 学类》所说： “儒之门户分于宋， 医之门户分于金 元” 。 元代医学的发展与其与时俱进的发展和适应自 身的改革是大有关系的。 在这个时期， 医士的地位得 到了很大提高， 医疗人员数量大大增加， 民间医学蓬 勃发展， 这为元代医学进步提供了良好的内外部环 境。 从 《元典章》管窥元代医政制度， 对当今医事管 理制度和公共卫生改革有一定的借鉴作用。
来源：中华中医药杂志 作者：席榕 李昊昱 张凯文 马燕冬