俞根初感证舌诊理论撮要
俞根初 （以下称 “俞氏” ） ， 绍派伤寒的中坚， 医 名盛行于清代乾嘉年间四五十年， “日诊百数十人 ” ， “十有九验， 就诊者奉之若神明” （何秀山语） ， 著 有 《通俗伤寒论》 。 该书虽名为 “伤寒” ， 实指广义伤 寒， 为 “外感百病之总名也” [1]1 ， 囊括了温病与伤寒， 被誉为 “四时感证之诊疗全书” （曹炳章语） 。 书中舌 诊理论颇有新意， 笔者即撮其感证舌诊理论要旨。
舌诊原理
俞氏认为四时感证邪气传变的浅深轻重及预 后均可从舌象中测知。 如其谓： “伤寒自表传里， 温热自里达表， 全以舌苔为验。 传里深浅及里结多 寡， 亦以舌苔为验； 里热渐清， 谷气渐进， 亦以舌苔 为验” [1]166 。 俞氏将舌分为舌苔、 舌膜和舌质3部分。 舌苔， “由胃热蒸脾湿所结” [1]133 ； 舌膜， 俞氏谓其 “白滑 如苔” ， 甚至可见到 “或燥或涩， 或黄或黑” [1]133 等 的征象， “主三焦内膜所统” [1]134 ， 能察 “热气之浅 深” [1]133 。 关于舌膜， 何廉臣引述申江周雪樵同社友 言： “舌膜与消化部各器官具连……又与循环器呼 吸器有密切之关系” [1]171 ， 且何廉臣自谓： “苔虽由胃浊上升， 但其所生者， 多由于胃肠内膜层递而上， 盖因舌膜直接胃肠故也” [1]134 。 并且根据俞氏从舌苔 到舌膜至舌质的论述顺序， 笔者认为舌膜为采用刮 舌苔法后布于舌质表面的膜状物； 舌质“主心、 肾 所属” [1]133 。 俞氏从感证的视角， 将舌的脏腑分部与三焦 脏腑所属统一， 认为 “心属上焦， 故舌尖主上焦； 肾 属下焦， 故舌根主下焦； 脾胃属中焦， 故舌中主中 焦” [1]134 。 另， 小肠与胃同属中焦， 故布舌中， 大肠与 肾同属下焦， 故布舌根， 舌之四边属脾。 俞氏如此 分部的原因有三： 一是经脉络属。 脾肾经脉络于舌， “脾足太阴之脉……连舌本， 散舌下” ， “肾足少阴之 脉……循喉咙， 挟舌本” [2] ； 二是膜腠相连。 脾、 胃、 大肠、 小肠， 三焦内膜所统， 故其病变可显见于舌； 三是窍脏相关。 “心……在窍为舌” 。 因此， “舌为 心、 肾、 脾胃之外候” [1]133 。
舌诊述要
笔者认为俞氏诊察舌苔、 舌体常以形、 色、 质、 势为着眼点。 比如俞氏谓： “辨（舌） 质者， 辨明其舌 之本质……故辨质者较观形察色尤为扼要” [1]175 。 明 确提出看舌体要着眼于 “质” “形” “色” 3个方面， 此属于静态察舌。 同时， 俞氏又提出 “舌色由红转绛 转紫” [1]170 等的动态看舌体的内容。 笔者将其名之为 （舌）体势， 共同构建了察舌形、 色、 质、 势的四维， 俞氏常用此4点来鉴别病情之表、 里、 阴、 阳、寒、 热、 虚、 实八纲。
1. 察舌苔 俞氏认为 “凡以舌苔之五色， 分察五 脏， 乃五行之死法， 不足以测四时杂感之变证” [1]176 ， 明确提出感证的诊察舌苔需灵活权变。 苔形： 苔形有厚薄、 有无和偏全之分。 俞氏常以 舌苔薄厚辨表里， 如其谓： “凡苔薄者表邪初见， 苔 厚者里滞已深” [1]173 。 以舌苔有无辨虚实， 比如俞氏 说： “凡病而有苔者多里滞……无苔者多中虚” [1]167 。 以舌苔偏全辨虚实之部位， 比如舌苔偏于舌的外部， “外有内无， 邪虽入里未深， 而胃气先溃” [1]167 ； 舌 苔偏于舌的内部， “内有外无， 胃滞虽减， 而肠积尚 存” 等 [1]168 。 苔色： 苔色有白、 黄、 灰、 黑4种。 白苔， 俞氏认 为其 “尤多错杂， 辨病较难， 表里、 寒热、 虚实证皆 有， 且多夹色变色， 有合并证， 有半表里证， 最宜详 辨” [1]177 。 比如苔白而薄者， 多寒邪在表， 苔白而厚， 多湿热食滞内结， 苔白而腻， 多脾胃湿热， 苔白而 燥， 多胃燥气伤， 苔白而淡或滑嫩， 多气虚阳虚等。 黄苔， 俞氏认为 “但有表里实热证， 绝少表里虚寒 证” [1]177 。 并且俞氏提出临床辨析黄苔， 尚需鉴察黄 苔是否带白及有无质地。 如 “黄苔带白， 薄而无质 地， 表邪未罢， 热未伤津” ； 如 “黄苔而浊， 不带白而 有质地者， 邪已结里” ， 并且 “黄浊愈甚， 则入里愈 深， 热邪愈结” [1]170 。 灰苔， 俞氏认为 “有实热证， 无 虚寒证” [1]177 ， 可见于湿热传里证、 时疫流行证、 郁痰 停胸证、 蓄血如狂证等。 黑苔， 俞氏肯定地提出临床 凡见黑苔“均属里证， 无表证， 寒、 热、 虚、 实各证 皆有” [1]177 。 鉴别其寒、 热、 虚、 实的要诀在于判断其 带青、 带紫和润燥的不同。 如 “苔色青黑而舌本润滑 者， 为水来克火， 多脾肾阴寒证” ， 如 “苔色紫黑而舌 本焦燥者， 为火极似水， 多胃肾阴涸证” [1]170 ， 如苔色 淡黑而滑者， 多寒湿伤脾证， 如苔色灰黑而燥者， 为 湿火伤脾阴。 苔质： 苔质有润燥、坚松之不同。 俞氏常以舌 苔的“燥、润及刮之坚松者， 以定胃肠津液之虚 实” [1]176 。 舌苔燥涩， 多邪热伤及胃肠津液， 速宜攻 逐其邪， 否则 “燥气上灼， 肾阴下竭” [1]134 ， 预后不 良。 比如“黄厚而糙刺者为实， 可攻泻之” ， 又如 “粉苔干燥者， 实热尤盛， 急宜苦寒直降” [1]172 。 而 舌苔滑润， 多提示秽湿内存， 津伤不重， 治疗亦重 在辛淡芳化上或扶助脾肾之阳， 如舌苔 “如碱而腻 者多浊热， 宜清化” [1]169 ， 又如舌苔淡灰而滑者， 为 寒湿伤及脾阳， 宜温脾化湿。对舌苔“坚松” 的描 述， 为俞氏的一大特色。所谓苔“坚”指舌苔“板 贴不松者” [1]178 ， 即俗谓之腻苔， 多属于里实热证。 而苔“松”指的是舌苔松浮荣活， 易于刮落者，寒 热虚实均可见到。 俞氏虽明谓舌苔之坚松可定胃肠 津液之虚实， 但笔者细察文本后， 发现俞氏坚松舌 象的描述意不止此， 常是胃肠浊邪滞结轻重的标 志。 比如俞氏提到舌苔 “厚而腻者有地， 揩之不去， 多秽浊盘踞。若厚而松者， 里滞已化， 但须轻清和 解” [1]173 ， 前者谓之白碱苔， 治宜苦辛开泄以透泄 气分湿热搏结， 而后者湿浊已化， 但宜轻清宣气以 除湿。
苔势： 苔势有常变之说， 真退、 假退之别。 俞氏 以苔势的常变和真假进退判断病邪轻重和预后吉 凶。 就苔势常变而言， “凡舌苔始终一色， 不拘白黄 灰黑， 即有厚薄、 滑涩、 干润、 浓淡之不同， 总属于常 苔” ， 提示邪正相持， 预后较好。 而 “如舌一日数变，或由白而黄， 由黄而黑， 或乍有乍无， 乍赤乍黑者， 皆为变苔， 其证多凶而少吉” [1]173 。 俞氏认为 “凡舌苔 由腻化松、 由厚退薄， 乃里滞逐渐减少之象， 是为真 退。 即有续生薄白新苔者， 尤为真退后胃气渐复、 谷 气渐进之吉兆” [1]173 。 而满舌厚苔， 忽然退去， 舌底仍 留污质腻涩， 或者中间驳落一瓣， 或者舌光而燥者， 多胃阴将涸， 多凶少吉。 2. 辨舌体 舌苔与舌体通过不同的视角来揭示 病情的表、 里、 阴、 阳、 寒、 热、 虚、 实。 但俞氏认为 “病之虚实， 证之吉凶” [1]175 ， 多可从辨舌体中获得 确定不移的结论。 比如俞氏说： “凡舌质坚敛而兼 苍老， 不论苔色白黄灰黑， 病多属实； 舌质浮胖而兼 娇嫩， 不拘苔色灰黑黄白， 病多属虚” [1]175 。 又如 “凡 舌质有光、 有体， 不论白黄灰黑……凡病多吉。 舌质 无光、 无体， 不拘有苔无苔……凡病皆凶” [1]175-176 。 以下亦从形、 色、 质、 势4个方面阐述俞氏辨舌体的 要诀。
体形： 体形有胀瘪、 凸凹、 歪碎、 痿战之别， 俞 氏常以之辨虚实。 辨体形胀瘪： 凡舌体肿胀增大， 若 其色白滑而黑， 多因水气浸淫； 若舌苔黄腻满布者， 多湿热郁遏化毒； 若舌体紫黯， 多酒毒冲心， 心火上 炎； 若舌苔黄白腻者， 多痰浊相搏。 凡舌体瘦瘪， 若 其色淡红嫩红者， 多心血内亏； 若舌色紫绛灼红者， 多内热风消； 若色干绛， 甚则紫黯如猪腰色者， 多为 心肝血枯。 辨舌体凸凹： 俞氏明确提出 “凡舌起瘰而 凸者， 多见于温病、 热病、 温毒、 时疫等证， 皆属胃肠 实热， 枭毒内伏， 急宜大剂凉泻， 速攻其毒” [1]169 ， 病 皆属实。 舌体凹陷而有缺点者， 虚实共见。 实者多因 于口糜， 或霉毒上升； 虚者多由于胃阴中竭， 心气不 布。 辨舌体歪碎： 凡舌斜偏一边， 谓之舌歪， 其色红 而势急者， 多因于肝风发痉， 其色淡而势缓者， 多因 于中风偏枯。 凡舌有血痕伤迹者， 谓之舌碎， 可因舌 衄、 抓伤、 溃疡、 斑痕所致。 辨舌体痿战： 凡舌颤掉 不安谓之舌战， 如舌色红赤者， 多因肝风扇动； 如舌 色嫩红， 多因气虚蠕动。 舌软不能动者， 谓之舌痿。 有暴痿、 久痿之别， 暴痿多因于热灼， 久痿多源自阴 亏。 此外， 俞氏认为 “凡舌有断纹、 裂纹， 如人字、 川 字、 爻字及裂如直槽之类” [1]168 ， 在感证中多属于胃燥 液涸。 体色： 体色有红、 绛、 青、 紫4种。 俞氏认为 “凡有 舌色， 全舌淡红， 不浅不深者， 平人也” ， “有所偏则 为病” [1]178 。 其中舌色较淡红深者即为红舌， 表、 里、 虚、 实、 热证均可见之， “惟寒证则无之” ； “浓于红 者为绛” [1]174 ， 关于绛舌， 叶天士说： “其热传营， 舌 色必绛” [3] ， 指出绛舌是邪热深传营分的标志。 而俞 氏的绛舌有绛润、 绛干、 绛而起刺和绛而燥裂之别。 血虚有热则舌绛润， 阴虚阳亢则舌绛干， 血热火烈则 舌绛而起刺， 阴伤液竭则舌绛而燥裂； 舌色青多主寒 证， 其中舌色青滑多属血分虚寒， 可见于妇科的宫寒 等； “舌紫有表、 里、 实、 热证， 无虚、 寒证” ， 可见于 寒邪化火、 温疫内发、 酒食湿滞、 误服温补等， 但总 属于 “肝脏络热证” [1]178 。
体质： 舌体的质地有老嫩、 软硬、 润燥和荣枯之 别。 俞氏以舌质老嫩辨虚实， 如其谓： “凡舌质坚敛 而兼苍老， 不论苔色白黄灰黑， 病多属实； 舌质浮胖 而兼娇嫩， 不拘苔色灰黑黄白， 病多属虚” [1]175 ； 以 舌质软硬察津液之润燥， 凡以手扪舌， 若舌质柔软， 伸缩自如者， 气液自滋， 若舌质强硬， 伸缩不利者， 津 液枯少， 脉络失养； 辨析舌质的润燥， 为俞氏感证辨 舌质的第一法， 其认为 “凡看舌质， 先辨干、 滑、 燥、 润” [1]175 。 以手扪舌， 若舌质干涩者， 津液匮乏， 若舌 质滑润者， 津液充沛； 俞氏以舌质 “光” “体” 判断荣 枯， 预测病情吉凶。 舌质有光有体指的是利用刮舌苔 法后， 可见到 “里面红润， 神气荣华者” [1]175-176 ， 其病 预后较好， 反之则为无光无体， 预后凶险。 体势： 俞氏注重从病的视角关注舌色的变化， 认为舌无苔而其色由红转绛、 转紫， 既可见于心经热 炽， 也可见于肝经火旺。 而且舌色的变化缓急可预示 病情发展和预后， 如其谓： “若无苔而舌色变幻， 属 于心肾虚证或肝胆风火证” [1]176 。
来源：中华中医药杂志 作者：吴文军 刘业方 党思捷 郭尹玲 苏悦 冯全生 张之文