余无言运用下法治疗疑难重病的经验总结
八法之一的下法， 是以通下肠腑， 祛除实热、 寒 实所致积滞以及宿食、痰饮、水湿、 瘀血等病邪为 目的的一种治法 [1] 。 “下法” 最早可追溯至《黄帝内 经》 ， 奠基于《伤寒论》 ， 拓展于元金刘元素、 张从 正， 完善于明清温病学派诸家 [2] ， 疑难重病往往病因 复杂， 病情危重， 恰当的使用下法往往能使之转危为 安。 现代中医将下法作为重要的治则， 广泛应用于中 风、 急性胰腺炎、 急腹症、 急性黄疸性肝炎、 毒蛇咬 伤等危重病症中 [3] 。
余无言， 原名余愚明， 别署不平。 为清末苏北三 大名医之一， 擅治疑难重病和伤寒、 温病殊多。 由于 崇尚经方， 伤寒、 温病用石膏、 大黄者亦多不胜数。 在辨证精审的基础上， 用量大而疗效显著， 不少人或 称之为 “石膏、 大黄先生” 。
由于年代的关系， 佘无言先生留下的著作也较 少。 《中国百年百名中医临床家丛书·余无言》一书 中， 搜集了佘无言先生的主要经典医案， 反映了余先 生在临床上注重辨治精神、 善用经方的特点。 笔者以 此书为参考， 通过病例的整理分析， 总结了余无言在 运用下法治疗重病、 疑难病的经验。
下法治疗的疑难重病种
全书共收集病例106例， 其中涉及治疗疾病包括伤风、 伤寒、 湿温、 热病、 温病、 食中、 腹痛、 水臌、 奔豚、 百合病、久疟、 哕病、 善饥、头风、疫病、恶 寒、 麻疹、 痘疮、 漏经、 阴挺、 疔痈、 肝痈、 肠痈共23 种， 证型55种。 其中， 下法治疗疾病医案共31例， 涉及 到外感、 温病、 杂病等； 其中温病例数最多， 总计17 例， 而杂病涉及的病种最多， 涉及到食中、 腹痛、 哕 病、 疫病、 麻疹、 痘疮、 疔痈、 肠痈8种疾病， 种类之 多， 且均为疑难病重之症。
余无言所选下法方剂及其适用证型举例
本书中病案共106例， 共用处方62个， 其中涉及 到大黄的案例有30个， 占总数的48.4%。 其中承气类 方中包括大小承气汤、 清凉承气汤、 调胃承气汤、 豁 痰承气汤、 增液承气汤； 其它方包括大黄附子汤、 大陷胸汤、 红藤丹皮大黄汤、 黄龙汤、 一解四清汤、 凉膈散、 痈疔百效丸、 犀羚泻火汤、 硝黄蒌葛汤。 可 见余无言下法的用方中以白虎汤、 承气汤类方、 泻 心汤类方较多。 另外有余无言自创的方剂5首， 举例 如下。
1. 红藤丹皮大黄汤 方药： 红藤一两， 粉丹皮五 钱， 锦纹大黄五钱， 桃仁四钱， 元明粉 （分冲） 四钱， 瓜 萎仁四钱， 京赤芍三钱， 加酒一杯煎服。 主治初觉腹 中隐痛， 继而身有寒热， 腹痛甚， 渐至右下腹痛， 放射 至腰助， 便秘溺赤的肠痈化脓证。
2. 清凉承气汤 方药： 生石膏六两， 粉葛根六 钱， 净银花、 净连翘、 天花粉、 瓜蒌各五钱， 制半夏、 杏仁泥、 薏苡仁、 飞滑石、 佩兰各四钱， 绵纹军、 元明 粉各八钱， 川朴三钱， 炒枳实五钱。 主治高热， 自汗， 气闷， 胸痞， 心腹满痛， 谵语烦躁， 大便不解的湿温 夹食重证。
3. 豁痰承气汤 方药: 锦纹军五钱， 元明粉五 钱， 炒枳实四钱， 生石膏三两， 全瓜蒌六钱， 粉葛根 四钱， 川黄连一钱五分， 净连翘四钱， 胆南星四钱， 石菖蒲三钱， 鲜芦根一支。 主治斑渗， 色紫黑， 肌肤 炙手， 内热如焚， 唇焦齿挺， 谵语神糊， 继则发狂乱 走的痰火发狂证。
4. 硝黄蒌葛汤 方药： 生大黄三钱， 元明粉 （分冲） 四钱， 炒枳壳三钱， 全瓜蒌三钱， 葛根三钱， 生黄芩 三钱， 焦楂肉四钱， 莱菔子三钱， 鲜竹叶三十片。 治疗 发热， 角弓反张， 项背均强， 两目上耸， 手足拘挛， 牙 关紧闭， 欲呕不出的食积致痉证。
5. 犀羚泻火汤 方药： 乌犀角 （冲磨） 一钱， 羚羊角 尖 （磨冲） 六分， 生石膏四两， 生大黄三钱， 上川连二钱， 生黄芩三钱， 银花一两， 净连翅五钱， 生山栀五钱， 鲜生地黄一两， 鲜石斛一两， 鲜竹叶五十片， 活水芦 芽五两。 熬水煎药， 先服乌犀角、 羚羊角尖， 冷开水 下 ， 次服汤药。 主治痘疹不起， 实火内结， 痘难外出， 大便不解， 烦躁不安， 神魂谵语， 大渴引饮口角流涎 的痘疮实热险证。
余无言所选下法方剂加减
余无言使用下法中常变通多端， 下法与其他方 法并用治疗急危重症。 如有寒下之大陷胸汤加枳实、 白虎承气泻心方、 犀羚泻火汤； 下法与清热生津法同 用的白虎合增液承气汤加苏子霜方、 竹叶石膏汤合调 胃承气汤、 增液承气汤加葛根、 黄芩、 石膏、 白虎承 气增液汤加减等； 寒热并用的大承气汤加瓜蒌干姜 汤方、 大承气汤加桂枝、 蒌霜焦、 山楂、 姜制半夏、 大 黄附子汤合甘草干姜方、 附子泻心汤加葛根干姜方； 下法与调气法同用的大承气汤加青皮、 莱菔子、 调胃 承气汤加柴郁术金方； 下法与清热化痰法同用的豁痰 承气汤、 黄龙汤加瓜蒌、 莱菔子、 木通； 下法与消食 法同用之大承气汤加莱菔子方； 下法与化湿法同用的 大黄黄连泻心汤合三仁汤； 下法与解毒化瘀法同用的 红藤丹皮大黄汤； 表证与里证同解的麻黄桂枝各半 汤合小承气汤； 下法与辛凉清透之法合用的清凉承气 汤、 一解四清汤； 下痈疔法之痈疔百效丸。
下法治疗疾病症状
通过对31例下法医案的数据整理， 发现余无言 先生运用下法治疗的主要疾病症状包括胃部症状、 胸部症状、 二目症状、 手足及头项症状、 皮肤症状、 发热状况、 口齿症状、 鼻部症状、 大便、 小便、 腹部 症状、 神志状况等。 其中， 二目长出现目睛发红， 赤丝 缭绕， 目红呆滞， 手足头项则出现拘挛， 角弓反张， 皮 肤见红黑疹， 神志见昏迷， 症状中出现频率较高的是 口干齿燥（16次） 、 高热（11次） 、 神昏谵语（9次） 、 大便不通 （18次） 、 小便黄赤 （8次） 、 口有恶臭 （4次） 等， 可见治疗疾病之重， 亦能说明余无言下法常救急 于危难之间。
同时这31例下法应用病例中， 涉及到大便不通的 案例只有18例， 也由此可见余无言先生在判断使用下 法时， 不是仅以有无大便硬为参考的。 吴又可 《温疫 论· 注意逐邪勿拘结粪》 曰： “承气本为逐邪而设， 非 专为结粪而设也。 如必俟其结粪， 血液为热所搏， 变 证迭起， 是犹酿病贻害， 医之过也” 。 这点上余无言 与吴又可的思想是相吻合的。
下法的用药及用量
乱世用重典， 重剂起沉疴， 余无言大黄最高剂量 为1两 （相当于31.25g） ， 最小剂量为1.5钱。 其最高使 用剂量见于1例秋温昏谵腹满证， 患者见口干齿燥， 腹部大满而喘， 按之如石， 时或谵语， 时或昏沉， 舌 苔焦黄， 以重剂大承气汤加青皮、 莱菔子主之。 又见 一患者， 年46岁， 就诊时见腹部满如覆釜， 腹部高于 胸部约二三寸。 气息微喘， 按之如石， 满腹皆痛， 口干 齿燥， 舌苔焦黄， 热度反而不高， 谵语、 昏沉， 间接发 作。 乃酒饱之后着凉拖延而致， 余无言先生见患者 体质壮实， 且腹部高于胸部， 可以大下， 乃以大剂量 大承气汤加青皮、 莱菔子主之。 病情危急， 非重剂不 能起效。
余无言下法时机选择
案1： 患者某， 胃素不健， 体质不强， 表里津液不 足， 受凉后突然患恶寒， 四肢疼痛， 唇齿干燥， 乃以 桂枝麻黄汤解其表， 再以小剂量承气汤和其里。 案2： 患者某， 妇人年近六旬， 体质素丰， 又重感 风邪。 寒热未退， 即又伤饮食。 因胸脘及腹均胀满， 两胁亦膨， 按之硬而痛， 渐至不能平卧， 挺胸伸颈 部， 张口呼吸， 此结胸实证也。 与以大陷胸汤加枳实 方， 大挫其势， 再以瓜蒌葶苈汤， 肃清余孽。 以上两案， 一是伤寒后有里实证， 二是伤风后有 里实证， 而前方先以桂枝麻黄汤解其表， 后才以大承 气汤下之。 而第2个案例中虽然未见使用解表药， 但 是仔细分析其记录症状 “胸脘及腹， 均形胀满， 两胁 亦膨， 按之硬而做痛， 渐至不能平卧， 挺胸伸颈部， 张口呼吸， 此结胸实证也” ， 可知此证当表证已解， 才 用下法， 谨守病机， 当下则下， 也是余无言精准用下 法的前提。
讨论
佘无言先生利用下法治疗外感病、 温病、 杂病 等疾病的过程中， 其惯用的方剂是往往是泻心汤、 白 虎汤、 承气汤， 其中或用泻心白虎、 泻心承气、 白虎 承气加减， 三方常组合运用， 热重者加清热解毒药， 如犀羚泻火汤。 热伤者则用增液法， 如方中多处使 用增液汤加减， 湿重者加入滑石、 木通清化湿热， 食 重者常加入消食之剂， 如白虎合增液承气汤加苏子 霜方， 而这3方的运用又以温病中最多。 他在使用张 仲景的固定方剂时， 又广泛吸纳了吴又可、 张子和、 吴鞠通等代表医家的学术思想。 在治疗伤寒病时主 张： “伤寒下不厌迟” ， 待表解后见有下之证才用下 法， 在治疗温病时， 他主张” 温病下不厌早” ， 不仅 即使用下法， 而且常常大剂量攻下； 在治疗杂病时 见可下之证， 必当下之， 不碍老人、 妇女、 儿童等， 但 使用下法时又注意患者体质、 患病病因、 下后的调 理等， 可见余无言先生在治病时面面俱到， 所治疾病 多数为危重症候， 而其往往能以奇药胜之， 不愧为 良医也。
小结
下法是临床不可缺少的重要治则， 《伤寒论》中 对通下法的应用遍及六经病， 全书397条， 与通下有 关的条文就是90条 [4] 。 诸多疑难杂重病， 如辨证准 确， 下法得当， 可效如桴鼓， 余无言即为清末后运用 下法治疗疑难重症的代表之一。 时至今曰， 中医临床 多用于治疗慢性病， 重病急症的治疗相对较少， 下法 的应用和研究亦较少， 能否大胆、 熟练、 安全的运用 下法仍然是当今中医遇到的难题。 研究余无言运用 下法治疗疑难重病的思路， 尤其是面对疑难重病的 胆大心细， 熟谙张仲景及温病学派的下法思路， 下法 的用方、 用药、 用量等思路， 对现代中医具有较好的 借鉴意义。
来源：中华中医药杂志 作者：周源 赵建磊 王莉媛