桂林古本《伤寒杂病论》脉法探析
桂林古本 《伤寒杂病论》 是我国近代发现的 《伤寒 论》 古老版本之一， 由张仲景第 46 代孙张绍祖传出， 据其自述为 《伤寒杂病论》 第 12 稿 ［1 ］ 。本书面世后争 论较大， 有人认为是伪书， 也有相当部分人认为是真 本， 虽然真伪难以考证， 但作为仲景书传本之一， 其篇 章齐全， 法律谨严， 条理清晰， 载方完整， 错讹较少， 实 是一种较好的传本。全书载方 326 首， 比宋本《伤寒 论》 和 《金匮要略》 多出 88 方和不少条文， 整体较宋本 《伤寒论》 多出 1/3 的内容， 符合仲景序中所言《伤寒 杂病论》 16 卷 ［2 ］ 。蔡德元通过考证 ， “认为此版本是仲 景原著保存较好， 没受简编亏替、 增删改易之珍本， 优 于现用的所有 《伤寒论 》 《金匮要略》 版本 ［3 ］ ” ， 对于世 传的 《伤寒论》 有疑条文， 大都能给予以较合理的解 决， 对中医临床及理论研究有重要意义。 由于历史原因， 很多医家认为《伤寒杂病论》 经过 王叔和增删过， 其中的平脉及辨脉法是王叔和添加， 亦 有人认为是是隋唐间人所补加的， 似乎没有应用的价 值， 故一向不重视， 王履、 方有执、 喻嘉言等人甚至删削 掉 《辨脉法 》 《平脉法》 ［4 ］ 。张仲景序“撰用 《素问 》 《九 卷》 ……， 并 《平脉辨证》 为《伤寒杂病论》 十六卷” 并 批评时医 “按寸不及尺， 握手不及足， 人迎趺阳， 三部 不参; 动数发息， 不满五十……” ， 并且在每篇著作的 篇首皆贯以 “病脉证并治” 的标题， 可见仲景非常重视 脉学， 在桂林古本篇首有专门讲脉学的《平脉法第一》 《平脉法第二》 两卷， 其它尚有多条与脉学相关的条文 散在后面的各篇中， 其包括脉体、 脉位、 病因、 病机、 预 后等多方面内容。由于桂林古本《伤寒杂病论》 较其 它版本完备， 且近来日益受到重视， 本人就在自己认知 的范围内对其中的脉学部分进行探析。
1 脉诊部位
诊脉是中医的一大特色， 一般认为脉诊起源于 《内 经》 和 《 难经》 ［5 ］ 。《 内经》 提出了三部九候诊法、 人迎寸 口诊法、 十二经诊法、 尺寸诊法、 色脉合诊等诸多诊法， 《 难经》 首创独取寸口诊法。张仲景博采众论， 在以上著 作的基础上， 结合临床实践形成了自己特点的脉法。脉 诊部位上， 仲景参考 《 内经》 的 “天、 地、 人” 三部脉法， 天 部诊人迎脉、 额上脉， 地部诊趺阳、 少阴脉( 即太溪脉) ， 人部诊寸口脉， 简化了三部九候法或者是遍诊法， 同时 补充了 《 难经》 寸口脉法， 使之适于临床需要。根据著作 中条文的统计， 诊法仍以寸口脉法为主， 人迎、 趺阳脉条 文相对较少， 少阴脉、 额上脉则更少。
2 脉法定位
《伤寒杂病论》 中脉位定位不同于《脉经》 《难 经》 ， 它没有明确的脏腑脉位相配， 整本著作重视脉 象， 脉位言及较少， 多散在于各篇中 ［6 ］ 。《平脉法第 一》 言 : “寸脉分经以候阳， 阳者气之统也; 尺脉分经以 候阴， 阴者血之注也; 关上阴阳交界， 应气血升降， 分经 以候中州之气” ， 寸脉用来候气、 阳， 尺脉用来候血、 阴， 关脉则候气血阴阳升降的变化。寸、 关、 尺脉， 分别 候上、 中、 下三焦， 然后又根据寸、 关、 尺脉的上下再行 定位 ［7 ］ ， 《杂病例第五》 : “在寸口， 积在胸中; 微出寸 口， 积在喉中; 在关者， 积在脐旁; 上关上， 积在心下; 微 出下关， 积在少腹; 在尺中积在气冲。 ” 根据脉的左右 定病邪在人体的左中右部位 ， 《杂病例第五》 : “脉出 左， 积在左; 脉出右， 积在右， 脉左右俱出， 积在中央” 。 根据脉象浮沉， 定位病邪在表在里 ， 《平脉法第一》 : “寸口脉、 浮为在表， 沉为在里” 。根据脉象的分布、 重 度及迟数定脏、 腑 ， 《平脉法第一 》 : “浮部分经， 以候皮 肤经络之气; 沉部分经， 以候五脏之气; 中部分经， 以候 六腑之气 ” ， “脉， 人以手按之， 如三菽之重者肺气也; 如六菽之重者心气也……按之至骨者肾气也 ” ， “数为 府， 迟为脏” 。根据脉形定位五脏 ， “脉微弦， 濡弱而 长， 是肝脉也 ” ， “脉洪大而长是心脉也 ” ， “肺者其脉毛 浮也 ” ， “肾者其脉沉而石” 等。以尺、 寸脉象结合定位 六经病 ， 《伤寒例第四》 “尺寸俱浮者， 太阳受病也， 当 一二日发 ” ， “尺寸俱长者， 阳明受病也， 当二三日发” ， “尺寸俱弦者， 少阳受病也， 当三四日发” ， “尺寸俱沉 细者， 太阴受病也， 当四五日发 ” ， “尺寸俱沉者， 少阴 受病也， 当五六日发 ” ， “尺寸俱微缓者， 厥阴受病也， 当六七日发” 。对于奇经八脉病 ， “其为病总于阴阳， 其治法属于十二经” ， 则根据十二经脉特点结合损伤 的表现进行定位 ［8 ］ 。由上所述， 虽然仲景脉法没有象 《难经》 这种明确寸口脉脏腑定位， 但是其多种定位方 法亦能使病位、 病性明确。 3 阴阳为纲 桂林古本《伤寒杂病论》 脉法中多次提到阴阳， 《平脉法第二》 开篇 “脉有阴阳， 何谓也? 师曰: 凡脉 大、 浮、 数、 动、 滑， 此名阳也; 凡脉沉、 涩、 迟、 弦、 微， 此 名阴也” ， 把常见的 10 种脉象以阴阳划分。据统计 《伤寒论》 中出现的脉象， 单脉和复合脉近 60 种 ［9 ］ ， 以 上列举的 10 种脉象划分起到举例作用， 便于我们对其 它脉象的阴阳属性划分， 如“脉阳盛则促， 阴胜则结” 则促脉归属于阳脉， 结脉归属阴脉。在脉的部位上经 常以阴阳指代尺寸， 在《平脉法第一》 中明确指出“寸 脉分经候阳， 尺脉分经候阴 ” “假令寸口脉微， 名曰阳 不足……假令尺脉弱名曰阴不足” 。黄芪桂枝五物汤 证的 “血痹， 阴阳俱微， 或寸口关上微， 尺中小紧” 指的 就是血痹病尺寸脉微， 气血俱弱的病机， 与后面半句或 寸口关上微， 尺中小紧相对， 这个阴阳明显指的就是尺 寸脉， 综合全书来看阴阳解释尺寸脉是合理的 ［10 ］ 。
4 四诊合参
仲景脉法结合了 “望、 闻、 问” 的内容， 力求诊断全 面， 治疗正确 ［11 ］ 。《内经 》 : “望而知之谓之神， 闻而知 之谓之圣， 问而知之谓之工， 切而知之谓之巧” ， 仲景 自述上工望而知之， 中工问而知之， 下工脉而知之。可 见其对望诊是非常重视的， 在 《平脉法》 载有望明堂阙 庭法， 与 《内经》 望诊法基本一致。可根据望诊判断病 性、 病位、 顺逆、 传变及预测生死。色主外， 脉主内， 单 纯望色也可以司外揣内 ， 《平脉法第一》 言 : “夫色合 脉， 色主形外， 脉主应内。其色露藏， 亦有内外。查色 之妙， 明堂阙庭” 。有的病或者病的某个阶段， 有可能 只表现在色或者脉上， 单独脉诊或望诊都有可能误诊， 如 “病暴至者， 先形于色， 不见于脉; 病久发者， 先见于 脉， 不形于色。 ” 结合五行生克规律及色的夭泽判断疾 病顺逆、 生死， 如“色黑者， 病在肾与膀胱; 假令身色 黑， 明堂色微青者， 生; 黄者， 死; 黄赤者， 半死半生 也 。 ” “假令色黄如蟹腹者， 生; 如枳实者， 死” 。闻诊则 通过闻听患者音声和患者身上分泌物发出的气味判断 患者病情， 根据五脏五声及五行生克理论判断病情演 变及预后情况， 与 《内经》 有明显渊源关系， 如 《平脉法 第一 》 : “假令人本声角， 变商声者， 为金克木， 至秋当 死” 。根据语速及说话时的伴随动作体征判断病邪及 病位， 如 《平脉法第一》 : “言迟者， 风也; 摇头言者， 里 痛也 ” ， “病人长叹声， 出高入卑者， 病在上焦” 。《内 经》 云 : “诊病不问其始， 忧患饮食之失节， 起居之过 度， 或伤于毒， 不先言此， 卒持寸口， 何病能中?” 问诊 通过询问病人的发病时间、 发病原因及相应治疗等内 容， 了解病情情况， 仲景的辨病及辩证均不能与问诊脱 离 ［12 ］ 。文中问诊内容丰富， 记录准确、 形象， 比如单小 便就有小便利、 小便不利、 小便数、 小便难、 小便色白 等， 对于中脘心下症状有硬、 痛、 痞、 满等 。《平脉法》 还有运用术数、 运气学说及阴阳五行理论判断疾病情 况的条文， 与后面《六气主客》 篇相呼应， 这可能与东 汉末年道家学术兴盛有密切关系 ［13 －14 ］ 。诊疗疾病是 一个多种诊法相结合收集病人及病情资料， 处方施治 的过程， 仲景把望诊、 问诊的内容都放在《平脉法》 篇 中， 也是提示后学不仅要重视脉学， 更要做到四诊结 合。
5 重在脉证
凭脉辨证是 《伤寒杂病论》 脉法最基本的特征， 以 脉测证从而指导治疗， 也是辨脉的最终目的， 从脉辨病 因、 辨病位、 辨病性、 预后等 ［15 ］ 。疾病是多种多样、 发 展变化的， 脉和证的关系也不是死板的一一对应关系， 有同脉异证， 也存在同证异脉， 甚至新病脉尚未表现， 或病久脉象藏匿的情况， 所以就需要医者用辨证的思 维来分析处理问题。辨病因， 辨病位， 如 《辨阳明病脉 证并治》 言 : “跌阳脉浮而涩， 浮则胃气强， 涩则小便 数， 浮涩相搏， 大便则鞭， 其脾为约， 麻子仁丸主之。 ” 条文中趺阳脉属阳明胃经， 可以诊脾胃病， 趺阳脉浮说 明胃有热， 涩则为阴不足， 胃有热和阴液不足就会使大 便干结， 对应就是清胃热、 润肠津的麻子仁丸方， 理法 方药很明晰。对于预后方面如《辨厥阴病脉证并治》 言 : “伤寒、 下利日十余行， 脉反实者， 死” ， 下利频繁， 阴液大伤， 阴不敛阳， 阳气浮散， 故是死亡征象。对于 同脉异证的情况， 比如微脉， 既可见于伤寒六经病， 也 可见于血痹、 妇人病等杂病， 这就需要“观其脉证， 知 犯何逆， 随证治之” 。同证异脉， 就伤寒太阳病来说， 有太阳表实证、 亦有太阳表虚证， 两者都有脉浮表现， 治疗起来完全不同， 表实证用麻黄汤发汗解表， 表虚证 用桂枝汤解肌发表 。《伤寒杂病论》 文字精炼， 许多条 文 ， 单纯以脉测证用方， 如 《辨咳嗽水饮黄汗厉节病脉证并治》 言 : “咳而脉浮者， 厚朴麻黄汤主之” 。脉证合 参， 是诊疗理法方药的基础， 这一思想贯穿在整个著作 中 ［16 ］ 。
综上所述， 脉法是桂林古本《伤寒杂病论》 的重要 内容， 仲景脉法从诊脉部位、 脉法定位， 脉法具体应用 等都有自己的特色， 是对《内经 》 《难经》 《平脉辨证》 等学术思想继承基础上的发展创新。其内容丰富， 理 论深邃， 发现的时间尚不是太久， 研究相对较少， 需要 我们进一步学习、 研究。
来源：辽宁中医杂志 作者：丁瑞丛 杨怡然 刘玲 王平