《黄帝内经》五脏俞探析
五脏俞（即肺俞、 心俞、 肝俞、 脾俞、 肾俞）是五 脏经气输注于背腰部的腧穴。 作为背俞穴的重要组 成部分， 五脏俞位居背部足太阳膀胱经第一侧线上， 其 “本于太阳而应于督脉” ， 且位近胸腹部五脏。 虽 居阳位， 但对阴脏具有特殊的治疗作用， 故受到历代 医家研用， 也是当前针灸临床上常用的特定穴。 《黄 帝内经》 首论五脏俞， 主要集中在 《灵枢 · 背俞》 《灵 枢 · 卫气》 《素问·血气形志》3篇中， 《灵枢 ·背俞》 虽以背俞为名， 实言五脏俞； 故《灵枢· 卫气》中虽 未明背俞者何， 多释以五脏俞 [1] ； 《素问· 血气形志》 定五脏俞取量之法。 而对五脏俞的应用又散见于多 篇中。
命名和定位
《素问·气穴论》 中黄帝问： “气穴三百六十五， 以应一岁” 者， 岐伯言有 “中膂两傍各五， 凡十穴” 。 此篇中没有明确指出此五穴的名称和定位。 而在 《灵 枢·背俞》中明确提出五脏俞： “黄帝问于岐伯曰： 愿闻五脏之腧， 出于背者。 岐伯曰： 胸中大腧在杼骨 之端， 肺腧在三焦之间， 心腧在五焦之间， 膈腧在七 焦之间， 肝腧在九焦之间， 脾腧在十一焦之间， 肾腧 在十四焦之间， 皆挟脊相去三寸所， 则欲得而验之， 按其处， 应在中而痛解， 乃其腧也” 。 此处 “焦” 应作 “椎” 。 本篇虽以 “背俞” 为篇名， 然黄帝却只问了背 俞中的五脏俞， 岐伯答语先言督脉之大杼， 可见足太 阳膀胱经与督脉循行交近， 脉气相通。 后依次点出 肺俞、 心俞、 肝俞、 脾俞、 肾俞与脊柱椎体的位置关 系， 并指出七椎之膈俞。 《黄帝内经》有云： “七节之 旁， 中有小心” 。 不仅心居膈上， 须慎刺。 若以膈为界心肺居上焦， 脾肝肾居中下焦， 此处以膈为分界并联 系上下 ， 而五脏之气皆从内膈而出 [2] 。
《灵枢·背俞》确定了五脏俞的具体位置， 在 《素问· 血气形志》中则指出了古人对五脏俞的草度 取穴法： “欲知背俞， 先度其两乳间， 中折之， 更以他 草度去半已， 即以两隅相拄也， 乃举以度其背， 令其 一隅居上， 齐脊大椎， 两隅在下 ， 当其下隅者， 肺之俞 也。 复下一度， 心之俞也。 复下一度， 左角肝之俞也， 右角脾之俞也。 复下一度， 肾之俞也。 是谓五脏之俞， 灸刺之度也” 。 虽然 《灵枢》 《素问》 此两篇中对五脏 俞的定位存有差异， 历代针灸学家对此定位也多有分 歧 [3] 。 然 《灵枢 ·刺节真邪》 中有言： “用针者， 必先察 其经络之实虚， 切而循之， 按而弹之， 视其应动者， 乃 后取之而下之” 。 因此， 作为五脏之气输注于背部的 反映处， 五脏俞亦不可拘泥于其定位上。
与标本气街的关系
《灵枢 · 卫气》曰： “足少阴之本， 在内踝下上三 寸中， 标在背腧与舌下两脉也。 足厥阴之本， 在行间 上五寸所， 标在背腧也……足太阴之本， 在中封前上 四寸之中， 标在背腧与舌本也……手少阴之本， 在锐 骨之端， 标在背腧也” 。 《灵枢 · 卫气》 中指出十二经中 足三阴经、 手少阴经， 此四者 “标在背俞” ， 四气街中 胸气街和腹气街的腧穴也在背俞。 张介宾说： “背俞， 即五脏之俞， 以其在足太阳经而出于背， 故总称为背 俞” 。 张志聪： “标者， 犹树之梢杜， 杪绝而出于络外 之径路也” 。 背部五脏俞乃 “足太阳脉气所发” ， 又为 五脏之气所输注， 故与四阴经之经气末梢相关属。
本篇又论气街， “请言气街： 胸气有街， 腹气有 街， 头气有街， 胫气有街。 故气在头者， 止之于脑。 气 在胸者， 止之膺与背腧。 气之在腹者， 止之背腧， 与 冲脉于脐左右之动脉者” 。 《灵枢 ·动输》中说： “四 街者， 气之径路也” 。 气街作为经气聚集运行的共同 通路， 加强了十二经与奇经八脉及脏腑之间的纵横 联系。 而气街、 五脏俞之间又息息相关， 故张志聪 云： “凡气之行于胸者， 止之于膺与背俞， 气之行于腹 者， 止之于背俞， 盖五脏六腑在于腹中， 而其俞穴则 在于背也” 。 可见， 五脏俞是联系脏腑腹背阴阳的横 向桥梁。
刺灸法应用
《灵枢·背俞》中讲完五脏俞命名、 定位后， 紧 接着指出： “灸之则可， 刺之则不可。 气盛则泻之， 虚 则补之。 以火补者， 毋吹其火， 须自灭也； 以火泻者， 疾吹其火， 传其艾， 须其火灭也” 。 可见， 古人在五脏 俞应用上首推灸法， 通过辨虚实， 以灸法补虚泻实。 《素问·骨空论》曰： “视背俞陷者灸之， 举臂肩上 者灸之” 。 腧穴即是疾病的治疗点， 也是疾病的反映 点。 五脏俞在足太阳膀胱经上， 若有穴处内陷者， 灸 之最宜。
古代针具较为粗糙， 针体较大， 五脏背俞处又近 内脏， 因而经有 “刺之则不可” 之说 [4-5] 。 然并非不能 刺， 《素问·长刺节论》记有： “阴刺， 入一傍四处， 治 寒热深专者， 刺大脏， 迫脏刺背， 背俞也， 刺之迫脏， 脏会， 腹中寒热去而止， 与刺之要， 发针而浅出血” 。 在寒热病， 病邪深入， 伤及五脏时， 针刺五脏之气在 背部的汇聚之处即五脏俞， 使脏气汇通腹中， 则寒热 邪气尽， 并在出针时使穴处微微出血， 则可以起到良 好的治疗作用。
疾病诊疗
《素问·风论》论风邪伤人的各种情况， 其中介 绍了 “风气与太阳俱入， 行诸脉俞， 散于分肉之间， 与卫气相干， 其道不利” 者， 后又讲到“肝风” “心 风” “脾风” “肺风” “肾风” ， 并指出 “风中五脏六腑 之俞， 亦为脏腑之风， 各入其门户所中， 则为偏风” 的 情况， 说明俞穴可以成为病邪入侵传变入里的途径。 《素问·举痛论》中指出： “寒气客与背俞之脉 则脉泣， 脉泣则血虚， 血虚则痛， 其俞注于心， 故相 引而痛， 按之则热气至， 热气至则痛止矣” 。 五脏俞 为足太阳膀胱经穴， 寒气客之致脉涩血虚产生疼 痛。 心为君主之官， 主血脉， 是阳中之阳， 脏腑之俞注 于心， 故按压心俞可以使心气外发， 温气至而痛止。 《灵枢 · 五邪》 曰： “邪在肺则病皮肤痛， 寒热， 上气， 喘， 汗出， 咳动肩臂， 取之膺中外俞， 背三节之 傍， 以手疾按之， 快然乃刺之” 。 因肺主皮毛， 司呼 吸， 邪气客于肺， 则可见皮肤痛等一系列的症状， 此 时可去 “膺中外俞” 即中府、 云门等， 此皆肺经的腧 穴， 自可治疗本经所属病症。 又可取 “背三节之傍” 即肺俞， 且在穴位处按压时有快爽感， 则刺之。
因而， 既可以通过五脏俞 “视背俞陷者” “按之 快然” “按之则热气至” 等方法， 观察穴位的特殊感 应， 或皮肤色泽改变， 皮下出现结节、 条索状异物感 或压痛等 [6-8] ， 帮助诊断脏腑疾病。 《素问·调经论》 曰： “五脏之道， 皆出于经隧， 以行血气， 血气不和， 百病乃变化而生， 是故守经隧焉” 。 五脏俞同时也是 调理五脏气血、 五脏神 [9-11] ， 治疗五脏病的重要选择。 正如《素问·阴阳应象大论》云： “审其阴阳， 以 别柔刚， 阳病治阴， 阴病治阳， 定其血气， 各守其乡 ， 血实宜决之， 气虚宜掣引之” 。 五脏在腹在里为阴， 其气注于背为阳， 选背部五脏俞治疗相应的内脏病 即是阴病治阳。 这也是《难经》中所说的： “五脏募 皆在阴， 而俞在阳者， 何谓也？ 然， 阴病行阳， 阳病行 阴， 故令募在阴， 俞在阳” 。 因此， 五脏俞作为五脏之 气转输汇聚之处， 在疾病的诊断和治疗上都有重要 的临床应用价值， 值得临床工作者的重视。
来源：中华中医药杂志 作者：王萌萌 胡怀珍 袁冉冉 王旭 袁青宝 常振燕 杨佃会