中医疗效评价中舌象研究重要性探析
舌诊是中医的特色诊法中望诊的重要组成部 分， 舌为心之外候， 中医学上无论何种诊法均与望舌 有着不可分割的关系， 通过观察舌象的变化， 能灵敏 且客观地了解人体内病邪的深浅和性质、 正气的盛 衰、 测知病情的轻重， 进而判断疾病的转归和预后， 为历代医家所重视。
舌象断疗效的历史渊源
中医舌诊是医家通过动态的观察患者的舌质、 舌苔及舌下络脉等变化以诊察疾病的一种方法， 其 有着相对完整和系统的理论和实践过程， 是古今医 家重要的诊疗手段。 如《素问·阴阳应象大论》中记 载： “心主舌……开窍于舌” 。 《灵枢 ·营卫生会》云： “上焦出于胃上口……上至舌， 下足阳明” 等古文献 理论记载均可以说明， 舌与许多脏腑具有相关性。 一 方面舌为心之苗， 各脏腑的精气盛衰均反映于舌体， 另一方面胃气夹腐熟水谷上蒸于舌面形成舌苔， 舌 苔厚、 薄、 润、 燥及黄、 白、 灰、 黑等颜色变化可直观 反映机体正邪斗争情况。 如《伤寒论》第129条： “何 谓脏结？ 答曰： 如结胸状……关脉小细沉紧， 名曰脏 结。 舌上白苔者， 难治” 。 又如《小儿药证直诀》中记 载的 “弄舌者凶” 即从不同的舌形和舌苔判断主证和 预后。 赵琼等 [1] 通过8部有代表性的古医籍研究， 总 结了古人疗效评价的方法和特点， 其中就包括通过 舌诊对患者治疗前后症状进行疗效判断的方法。
舌象断疗效的临床应用
舌象是人体的 “晴雨表” ， 一方面舌体为人体组 成部分， 它裸露于口腔， 医家观测简便准确， 另一方 面它的观测相比脉象来讲， 不同医生之间容易形成 共识。 舌象变化如同一面镜子能够直观的反映体内 机能状态， 舌质能够反映脏腑气血状态， 舌苔能反映 胃气盛衰和邪气的性质， 因此可通过对患者舌象的 动态观察， 迅速地了解人体生理机能、 疾病进退、 机 体气血盛衰、 正气盛衰、 正邪的胜负等以诊断疾病的 病位、 病性、 病势和进退。 舌象在疗效评价体系的构 建中也是不可或缺的关键部分， 朱凤兰等 [2] 认为运用 舌色分析软件评估的舌质明暗度、 饱和度、 蓝色值和 绿色值灵敏度高， 可作为中医药疗效评价的客观评 价方法之一。 翁诗婷 [3] 通过舌象数字化分析仪对哮 喘患者发作期和缓解期的舌象参数结合理化指标和 中医辨证分型进行对比， 认为中医辨证论治在提高 患者生命质量和对哮喘的治疗有较好的效果。
1. 舌象明病证诊断 疾病诊断与疗效评价在临 床应用上密不可分， 临床上医生可通过对患者舌质、 舌体、 舌下络脉等的观察， 判断病证性质， 推测病变 脏腑， 进而结合其他诊法判断病变所在， 明确病位和 病性， 一方面进行辨证和诊断， 另一方面也可在复诊 时对疗效进行评价。 张赤志 [4] 发现慢性活动性肝炎 患者其肝脏病理情况随着舌色的加深而病变恶化程 度加重， 其慢性迁延期以淡红舌多见。 张军峰等 [5] 通 过对266例胃腺癌患者的舌苔情况进行对比， 发现厚 苔明显多于薄苔， 提示苔质的薄厚变化利于胃腺癌 患者的诊断及治疗。 李燕 [6] 发现大肠癌患者以紫舌、 瘀斑舌为多， 化疗后舌形多见胖大齿痕， 舌苔以舌中 部淡黄厚腻苔为主。 认为患者若舌质出现瘀斑舌、 齿 痕舌、 胖大舌则较难坚持完成化疗。
2. 舌象知疗效进展 在疾病演化过程中， 观 察舌象可以动态性的了解中医药治疗的疗效进展情 况。 肖阁敏等 [7] 通过持续性的动态的观察104例慢性 乙型重型肝炎患者不同病程的舌象变化情况， 从而 得出该病病势演变规律是从湿热到湿热夹毒进而瘀 毒， 最后是正虚血瘀。 杜万君等 [8] 将舌象的密切观察 运用于中医精神科的防治工作上， 从精神病患者病 程短的多见实热类舌象， 病程长的多见虚寒类舌象， 并且随着病情进展虚寒类舌象逐渐增多， 提示正气 逐渐衰退， 病情难以恢复。 刘文兰等 [9] 认为慢性乙 型肝炎患者舌苔厚薄和苔色可以反映其病情轻重情 况， 舌苔加厚， 苔色加深， 病情加重。
3. 舌象测预后 舌象在对于判断病情轻重及 其预后评价上有较高的诊断价值。 刘坚 [10] 通过对78 例重症肝炎患者的舌象变化的研究认为舌象与预后 有密切关系， 舌质淡红， 舌苔薄白或薄黄的舌象与舌 质红绛， 舌苔无的患者和舌质紫暗肿大， 舌苔黑腻或 腐的患者存活率有显著的差异。 宋铭悦 [11] 通过对慢 性重型肝炎肝胆湿热证患者的舌象进行积分累积对 比计算， 认为舌象的动态变化与该病预后存在相关 性， 死亡组患者舌象积分明显高于好转组， 随着病情 的加重， 患者舌象积分升高。 高利等 [12] 对200例急性 脑梗死患者的舌象和其血液C反应蛋白进行观察， 发 现舌苔厚腻程度与C反应蛋白均呈正相关， 若该病患 者出现厚苔或腻苔时表示其存在较为明显的急性炎 性反应， 预后相对较差。
除此之外， 在近几年兴起的中医疗效客观评价 体系构建中， 关于舌象的评价亦是中医特色患者报 告结局、 医生报告结局量表的重要组成部分。 中医认 为， 性别、 年龄、 个体的体质、 个人史、 生活习性、 饮 食起居等均可影响舌象的形成， 医家可以通过观测 舌象辨别患者体质， 为患者的饮食及生活进行个性 化指导。
当然舌诊也有一定局限性， 如机体内部因素的 影响， 受患者个体差异以及疾病本身的复杂性， 舌脉 病相不一致； 同时舌诊也会受外部因素如光线、 饮 食、 口腔因素、 患者就诊习惯的影响等； 以及采集者 望舌方法的影响， 如对舌苔厚薄的判断， 对颜色区间 的把握， 对光泽舌神的把握等。 因此在通过中医舌 诊进行疗效评价采集和观察的时候要充分考虑以上 影响因素， 全面、 客观、 准确的进行舌象采集。
舌诊的客观化探究及展望
中医学对于舌象的判断是建立在医生目测， 凭 借自身诊疗经验进行的， 不具备精准性， 另一方面舌 象对光线、 温度、 口腔环境要求较高， 如舌色从淡红 到红， 其中这个颜色的过渡就有一个区间， 这种主观 经验性、 模糊不确定性和重复性差的问题， 某种意 义上来说制约了中医学舌诊的发展和推广 ， 因此关于 舌象与现代医学理化指标的相关性研究和舌象自身 的客观化研究应运而生。 根据舌象研究的方法和工 具可将当前的研究分为3个部分： ①传统舌诊方法的 利用， 医生以神会神的感官认知； ②探求某些疾病与 其舌的微观结构的相关性； ③通过对舌体的色、 形、 态， 舌苔厚薄及颜色等各方面进行计算机数字化处 理， 判断舌象与疾病疗效评价的相关性。 这些研究推 动了舌诊的客观化进程， 进一步完善了舌诊理论。 机体的客观变化可通过中医舌诊来体现， 若能 在西医影像和化验检查等理化指标与中医舌诊客观 指标之间找到关联性， 不仅具备一定的临床诊断应 用价值， 能够更好的突出中医舌诊在疾病中的应用， 更能将中医的疗效特色客观的反映出来， 与现在西 方医学相接轨。 袁以红 [13] 发现在蛋白代谢异常者中， 舌红嫩， 苔黄腻多见于高球蛋白血症； 舌淡白， 边有 齿印多见低白蛋白血症， 认为白蛋白合成降低与胖大 舌的主病相契合。 符月琴等 [14] 通过对88例脑出血患 者急性发作期的舌象与其血液流变学指标的对比分 析， 认为舌色紫暗的纤维蛋白原明显高于舌色红绛。 张伟妃 [15] 通过舌象数字化分析仪采集的慢性胃炎患 者舌象信息的研究， 认为舌象一定程度上能够反映 胃黏膜的病理变化情况： 胃黏膜糜烂与苔色B值相 关， 胃黏膜慢性炎性反应与苔色G值相关， 胃胆汁返 流与苔色B值、 舌色G值变化相关。
综上所述， 舌象变化的动态测量可明确病证诊 断、 病程及病情变化情况、 测知诊疗方法疗效和了 解疾病转归和预后。 当前， 舌诊的客观化与临床研究 的相关性虽己取得了一定的成绩和进展， 对许多疾 病的诊治和预防起到了积极的促进作用， 但各单位 各医家均使用自身内部标准， 尚未建立相对规范的 行业和国家标准， 尚未形成合力。 笔者认为， 在今后 对舌诊研究的过程中， 必须紧扣中医整体观念和辨 证论治的核心思想， 运用现代化先进科技手段， 规范 舌象采集方法、 仪器和操作流程， 推动舌象研究的客 观化、 规范化、 标准化、 动态化进程， 以满足日益增 长的中医临床和科研工作的需要， 更好的促进中医 学的发展。
来源：中华中医药杂志 作者：王洋 李书楠 王昌恩 李灿东