《敝昔诊法》的诊断理论探析
老官山汉墓为新发掘的西汉景帝、 武帝时期墓葬， 该汉墓 共出土竹简920余支， 几乎全部是医学内容。 简书所用文字为以 篆隶为主， 符合秦至汉初简帛文字的基本特征。 故根据墓葬年 代及简书字体特点， 可以确定这批简书抄写年代为秦至西汉初 年， 故这批医简所记述的应是汉初以前的中医学内容。 《敝昔诊法》 为成都老官山汉墓所出土医学简书中的一部， 出土时由成都文物考古研究所拟定名为《敝昔医论》 。 后经整 理发现其内容以诊法为主， 命名为《敝昔医论》则过于笼统， 不 能较为准确的概括其主旨内容， 故重新命名为《敝昔诊法》 [1] 。 这部分医简共清理出55支， 发掘时横放于其他简书前（见图1， 图中纵向、 标注为 “一” 者即为《敝昔诊法》 ） ， 位置相对独立， 故未与其他几部简书发生混杂， 但竹简残损严重， 无一完整 [2] 。 目前共识读出有文字医简40支 （包含叠压、 反印者） ， 其中多次 论及 “敝昔曰” ， “敝昔” 二字可通假为 “扁鹊” ， 故知其所载为 扁鹊之言。 《敝昔诊法》内容虽已不完整， 但残存的文本仍较 好的体现了其诊法理论要点， 并能够大致勾勒出其诊法理论体 系， 反映扁鹊诊法的理论特点。
医简出土叠压关系图
天人相通
1. 生气通天 人与天地自然同出一源， 人身的化生有赖天 地之气的化生， 故《素问·宝命全形论》云： “夫人生于地， 悬 命于天， 天地合气， 命之曰人” 。 在《素问·生气通天论》则更为 详细的将这种思想论述为 “天地之间， 六合之内， 其气九州九 窍、 五脏、 十二节皆通乎天气” 。 《敝昔诊法》对于人身生成的 原理认识与之相似， 如第32简谈到 “敝昔（扁鹊） 曰： ‘ 人有九徼 （竅） 五臧（臟）十二節， 皆鼂（朝）于氣’ ” 。 即是说明人体脏 腑官窍皆有赖于气的化生及气的升降出入， 这成为了 《敝昔诊 法》的论述基础。 composed of five-color inspection, pulse taking and five-death symptom, and characterized by synthesizing ‘color’, ‘pulse’, ‘shape’ and other diagnostic methods. Analysis on the diagnostic theory in Bixi Zhenfa will provide an important reference for the study of the theory and system of Bianque school and the re-evaluation of the contents of Bianque school in the ancient classics. Key words: Medicalbamboo slips of Laoguanshan Han tomb; Bianque school; Diagnostic method; Theoretical system; Bixi Zhenfa Funding: National Social Science Foundation of China (No.14BZS005), Sichuan Provincial Science and Technology Supporting Program (No.2014SZ0175)
2. 五行通天 “五行” 概念最早见于《尚书》 ， 至春秋时 期已广泛地作为哲学概念被用于解释自然和社会现象。 中医 学也不例外， 《敝昔诊法》已将 “五行” 理论运用于构建天地自 然普遍联系的系统。 《敝昔诊法》第22简： “·金之通天气为天 府” （ ·为间隔或段落起始标志； 括号内数字为医简编号； 指 所缺字数不详； □为缺1个字， 下文同） ， 认为五行之一的 “金” 可通于天， 所通者为 “天府” 。 《管子·五行》说： “具五行之官 于六府也” [3] 。 《周礼 ·春官宗伯》 ： “天府， 掌祖庙之守藏与其 禁令……凡官府乡州及都鄙之治中， 受而藏之， 以诏王察群吏 之治” [4] 。 天府当指掌府库之吏， 则与五行之 “金” 相通， 此即将 不同领域中具有相似特性的事物相连属， 使天地万物可依五行 的特性进行归类。 同时， 由于 “五行” 间具有生克制化的联系， “五行通天” 理论的引入， 则为 “五色相乘” 的色诊理论提供了 基本的思维模型。
3. 五脏通天 正是由于 “人与天地相应” ， 故而得 “以天 地之气生， 四时之法成” 。 《敝昔诊法》中明确指出了五脏、 四 时五季之间的相通关系。 如 “ ·肾甬 （通）天为冬” （33） 、 “肝甬 （通）天为春” （35） 、 “肺甬 （通）天为秋” （42） ， 另有第36-1简 （原图片拼合有误， 右侧半片为第36-2号简 “肝脉至曰……” ） 可依据残留字形将其推断为 “脾甬 （通）天为 ” （见图2） 。 故 现存的医简保留了肾、肝、肺、脾与五季间的相通、对应的关 系。 医简的残损致使《敝昔诊法》中五脏通天的对应关系已不 完整， 但扁鹊学派著作与传世文献中《黄帝内经》 《太素》 《脉 经》部分篇章存在一定源流关系 [5] ， 故传世典籍中所载有关五脏与季节相配属的内容， 可以作为《敝昔诊法》中五脏所通五 季的补缺参考。 如《灵枢·顺气一日分为四时》指出： “肝为牡 脏……其时春， 心为牡脏……其时夏” 说明了肝、 心、 脾、 肺、 肾 五脏分别主时五季。 而五行时之间存在着制胜关系， 正如《素 问·六节脏象论》谈到： “春胜长夏， 长夏胜冬， 冬胜夏， 夏胜 秋， 秋胜春， 所谓得五行时之胜， 各以气命其藏” 。 故可以认为 《敝昔诊法》将五脏与季节相通、 配属， 构成了其天人相通体系 中的一环， 进而使季节间的制胜关系可比象于五脏之间。
4. 五色通天 《敝昔诊法》虽明确提出 “五色通天” ， 但 由于医简残损严重， 现仅存留有 “ ·黑色甬 （通）天为 ” （2） 以 及 “·白色甬 （通）天为 ” （6） ， 故五色通天具体为何， 已不可 知。 但传世文献中对于色脉诊的相关论述可为其提供一定的参 考， 《黄帝内经太素·卷十五》 ： “上古之时， 使贷季理色脉而通 神明， 合之金木水火土” [6]400 ， 《太素》将五色与五行相合， 即是 将五色与五行相配属。 故《敝昔诊法》的五色亦应分别配属五 行， 而具有五行的特性。
从上述内容来看， 《敝昔诊法》认为 “生气通天” “五行通 天” “五脏通天” “五色通天” ， 以 “天” 这一概念为核心， 构成 了五行、 五脏、 五色等相互连属， 且具备较为固定的制胜关系 的完整系统， 形成了其诊法理论体系的哲学基础。
色脉
扁鹊以五色诊和脉诊闻名于世， 《史记·扁鹊仓公列传》谈 到： “扁鹊虽言若是， 必审诊， 起度量， 立规矩， 称权衡， 合色脉 表里有余不足顺逆之法， 参其人动静与息相应， 乃可以论” [7] 。 即是说明扁鹊诊病必以色、 脉为依据， 故色脉诊是扁鹊诊法体 系的重要组成部分， 也是其诊法体系的特色所在。
1. 五色诊
1.1 脏色相应 面部为血气上荣之所， 五脏精气的盛衰可 显现于面部， 面部色泽的改变是内在脏腑状态的反映。 《敝昔 诊法》第44简： “始生甚精且微， 其在蒿（膏）肤之时， 几于色 变” ， 说明《敝昔诊法》认为疾病在尚轻浅而不易察觉的阶段， 即可通过颜面色泽变化进行判断。 传世典籍中也不乏以五色变 化察知脏腑病变的论述， 如《黄帝内经太素·色脉尺诊》 ： “正 邪之中人也微， 先见于色， 不知于身” [6]410 。 同样说明面部色泽的 改变能够在脏腑疾病的初始阶段即敏锐地显现于颜面。 《敝昔诊法》残篇虽未能保留五色与五脏内应关系的文 字， 但其已残缺的部分应具备相应论述。相传为扁鹊所作的 《难经》 ， 记述了面色与五脏的相应关系， 《难经·十三难》 ： “五脏有五色， 皆见于面” [8]27 。 说明扁鹊医学对于五色与五脏的 关系已有较为成熟的认识。 在同一墓葬出土的《逆顺五色脉脏 验精神》中对五色与五脏的关系有明确论述， 如第696简： “ ·心 气者赤， 肺气者白， 肝气者青， 胃气者黄， 肾气者黑， 故以五脏 之气 ” ， 认为五脏之气外现为五色， 即五色内应五脏之气， 且 其具有明确的对应关系， 或可作为《敝昔诊法》脏色相应的补 缺参考。 同时《敝昔诊法》残篇中保留了通过五色的叠加变化 判断疾病预后的内容， 从另一个侧面证明了其原文本中应存留 有五色与五脏相应的论述。
1.2 五色相乘 《敝昔诊法》在五色内应五脏气的基础 上， 论述了 “五色相乘” 以判断疾病预后的内容， 现可识读者 共8条。 从残存的内容可以看出， 《敝昔诊法》多以 “某色乘某 色” 作为诊断疾病及预后的依据， 如 “敝昔曰： 白乘白病自已， 所谓白乘白者 ” （29） ， “ ·仓（苍）乘仓（苍） 可治而久” （16） ， “黑乘黑曰夺血， 不甬 （痛） ， 发为水， 重 （肿） 以足始。 ” （38） ， “ ·赤乘黑， 不治， 以冬死” （49） ， “黄乘仓（苍） ” （18-3） 。 通过以上的论述， 可以发现同色相乘者， 其病可治或可以自愈； 而得相克之色者， 其病为不治之症。
扁鹊对望色诊病颇为重视， 《难经· 六十一难》提及 “ 《经》 言：望而知之谓之神……望而知之者，望见其五色， 以知其 病” [8]97 ， 足见五色诊病在扁鹊诊法中占据了重要地位。 依据《敝 昔诊法》现存的色诊内容， 虽不能恢复扁鹊五色诊的完整理论， 但已能大致勾勒其五色诊的理论基础及应用方法。 即以 “五色” 与 “五脏” 的固有关系为其理论依据， 进而以此为基础， 通过观 察 “五色” 间的叠加、 变化推断疾病预后。
2. 脉变 扁鹊精于脉诊， 太史公曾称赞扁鹊： “至今天下言 脉者， 由扁鹊也” 。 扁鹊对脉学的形成与发展有着巨大的作用 [9] ， 《敝昔诊法》作为扁鹊遗书， 其丰富而全面的脉学理论也印证 了这一点， 其诊脉方法主要为诊察脉率和脉形， 分别为诊 “损 至” 脉和诊 “五脏病脉” 。
2.1 损至之脉 “损至” 指脉来至数的缓急， 诊损至脉即 是通过诊察脉率以判断疾病。 损脉为一息而脉来至数少者。 《难经·十四难》指出： “一呼一至， 一吸一至， 名曰损” 。 即一 息（一呼一吸）脉来两次者即被称为损脉。 《敝昔诊法》关于 损脉的论述仅存第34简， 即 “ 再员 （损） 离亶， 三员 （损） 曰争 （静） ， 争（静）者夺血 ” 。 传世典籍《脉经·论损至脉》认为 “脉再损者， 人一息而脉一动……曰离经。 脉三损者， 人一息复 一呼而脉一动……曰争， 气行血流， 不能相与具微” [10] 。 与《敝 昔诊法》对“再损” 及 “三损” 脉的定义较为相似。至脉为一 息而脉来至数多者， 《敝昔诊法》中仅存残第40简 “ 之次， 故曰脉再至曰平， 三至曰离经 ” 。 同样的论述也出现在《难 经·十四难》： “至之脉， 一呼再至曰平。三至曰离经” 。此与 《敝昔诊法》 “至脉” 尚存内容的描述相同。 故传世典籍中对损 至脉的论述， 可为复原 《敝昔诊法》残缺部分提供一定的参考。 同时， 也说明《难经》 《脉经》等传世文献中扁鹊脉学的内容传 承了扁鹊脉诊的学术思想， 不可简单视其为托名之作。
2.2 五脏病脉 《敝昔诊法》同样注重对脉形的诊察， 并 从 “五脏” 的角度概括， 使之系统化。 《敝昔诊法》残简中仅保 留有对 “脾” “肾” “肝” 三脏病脉论述的片段， 即 “脾至， 如鸟 之豆、水之深， 病出于脾， 内闭五脏， 骨肉不相 ” （21） ， “肾辟辟如单（弹）石者， 病出于肾， 其骨侵侵流 ” （30） ， “肝脉 至， 曰病出于肝， 血寒不类□， 善□” （36-2） 。 以上残简分别对 脾、 肾二脏发病的脉形及相应病状进行了描述， 对肝脏发病的 脉象则因医简残损而阙如。 传世典籍也有类似的论述， 如《难 经·十五难》 ： “脾者……来如雀之啄， 如水之下漏， 是脾衰之 见也” [8]36 。 以及 《黄帝内经太素 · 五脏脉诊》 ： “死脾脉来， 坚兑 如鸟之喙， 如鸟之距， 如水之流， 如屋之漏， 曰脾死……死肾脉 来， 发如夺索， 辟辟如弹石， 曰肾死” [6]430-431 。 这些著作对五脏 病脉脉形的论述与《敝昔诊法》相似， 可见其具有一定的传承 关系， 也说明了早期扁鹊脉法体系对后世影响深远。
3. 脉色合参 脉与五色均为五脏气显现于外的征象， 两者 均所反映了脏气状态。 《敝昔诊法》第50简指出 “五色通天。 凡 脉之出入与五色相应也， 犹鼓之应声也， 犹影象刑 （形）也” 。 即是点明脉与五色当参相应。 《难经·十三难》对色脉关系也 给出了 “五色之与脉， 当参相应也” 的论述， 并例举了五色与其 当相应之脉， 如 “假令色青， 其脉当弦而急； 色赤， 其脉当浮大 而散” [8]27 ， 《黄帝内经太素》中对色脉相应也有论述， 如 “色青 者， 其脉弦； 色赤者， 其脉钩” [6]411 。 现存的《敝昔诊法》虽未能 保留色脉相应合参的具体实例， 但其 “色脉合参” 的理念得以 留存， 并反映于传世典籍。
“五死”候
《敝昔诊法》除围绕色脉之外， 还有通过外在症候诊治疾 病、 判断预后的论述， 即 “五死” 候。 其内容尚存两条， 分别为 “ 唇反人盈， 月 （肉）已死， 甲及 ” （49） ， “汗出如贯珠， （转）□□流， 气已死， 朝则夕死， 夕则朝死” （54） 。 以上两条 医简分别依据 “唇反人盈” “汗出如贯珠” 的外症特点判断 “肉 死” “气死” ， 可知扁鹊诊法注重通过形体症状诊察疾病、 推测 预后。 第49简所论更是基于天人相通理论， 将时间、 脏腑形身 以及五行相联系， 从五行生克的角度对 “肉死” 的预后进行了 分析， 认为木（甲） 克土 （肉） ， 故 “肉死” 逢 “甲” 则变化， 体现 了其理论体系各个部分间的紧密联系。
对于 “五死” 候， 其他出土文献及传世典籍亦不乏记载。 出 土文献中与之相似者， 有马王堆帛书《阴阳脉死候》 及张家山汉 简《脉书》 ， 两书将其概括为肉、 骨、 气、 血、 筋五死， 并且其肉 死、 气死症状表述与 《敝昔诊法》 相似， 如张家山汉简 《脉书》 ： “唇反人盈， 则肉先死……汗出如丝， 榑（转） 而不流， 则气先 死” [11] 。 《阴阳脉死候》与《脉书》作为与《敝昔诊法》抄写时 代接近的写本， 但其内容归属上有着较大不同。 马王堆帛书中， 《阴阳脉死候》为独立章节， 书写于《阴阳十一脉灸经》 之后； 《脉书》中 “五死” 则接续于经脉循行和主病后； 老官山汉墓医 简 “五死” 候则属于论述诊断理论的《敝昔诊法》 ， 故从其体例 出发， “五死” 候不是孤立或附属于经脉学说的内容， 而是作为 扁鹊诊断理论体系中的重要组成部分， 这正是《敝昔诊法》与 其同时代医学简帛的差异所在。
传世典籍载有“五死” 候者， 可以《难经》为代表。 《难 经·十四难》将 “肉死” “气死” 分别论述为 “肉满则唇反， 唇 反则肉先死。 甲日笃， 乙日死” 。 “六阳气俱绝者……绝汗乃出， 大如贯珠， 转出不流， 即气先死。 旦占夕死， 夕占旦死” [8]55-56 。 此与《敝昔诊法》 “肉死” “气死” 叙述相似， 同时《难经·十四 难》认为： “足少阴气绝则骨先死， 足太阴气绝则肉先死， 足 厥阴气绝则筋先死， 手太阴气绝则毛先死， 手少阴气绝则血先 死” [8]53-54 。 将五脏经脉气绝与五脏外合的毛 （皮） 、 肉、 筋、 骨、 血 （脉）联系的更为紧密， 是在《敝昔诊法》基础上的阐发与总 结， 发展了在扁鹊诊法体系中 “五死” 候的思想。
结语
《敝昔诊法》虽为残篇， 但已展现了较为全面的扁鹊医学 诊法理论。 其所载内容以生气通天为基础， 进而阐明了五脏、 五季、 五行、 五色等之间的联系， 构建了一套较为完整的 “天人 相通” 的哲学体系， 并在此基础之上以五色诊、 脉诊、 “五死” 候等为主干， 构成了较为完整的诊断理论体系， 反映出扁鹊诊 法注重诊察 “色、 脉、 形” ， 且提倡诸法合参的特点。 总之， 对 《敝昔诊法》中诊断理论的总结及相关文献的梳理， 为进一步 探讨和应用扁鹊诊法， 乃至恢复和重构扁鹊医学的学术思想提 供了新的材料。 同时， 通过传世文献与《敝昔诊法》内容的比 较， 初步辨析了扁鹊诊法的传承痕迹， 为重新评价被认为托名 扁鹊的著作及篇章提供了新的依据， 也为考镜扁鹊诊法源流提 供了参考。
作者：王一童 李继明 贾波