李东垣“阴火”理论探析
李东垣以 《黄帝内经》理论为基础， 总结前人的 经验， 又根据他本人多年的临床医疗实践体验， 以 脾胃立论， 创脾胃学说， 为内伤发热证治提供了截然 不同的新途径， 其首创的 “甘温除热法” ， 至今在临 床上仍发挥着显著的作用。 但他的脾胃学说中提到了 “阴火” 这个非常重要却又很模糊的概念。 所以， 明 确阴火为何物， 其产生机制究竟如何， 对学习脾胃学 说有着重要意义。
关于阴火本质的认识
有学者 [1] 通过对李东垣 《脾胃论》 《内外伤辨惑 论》 《兰室秘藏》 及 《医学发明》4部著作的总结， 发 现共有43处出现 “阴火” 一词， 然而所指并不相同， 包 括心火、 肾火、 脾火、 肺火、 相火、 五志之火等， 因而 导致后世众说纷纭。 但是， 阴火既然包括上述诸火， 说明诸火只是阴火的一种表现形式， 而张关生 [2] 也指 出， 阴火是以脾虚症状为主， 火热症状为次的综合症 候群。 所以， 若单以一脏具体之火来定义阴火， 显然 是不够全面的。
那么， 阴火是个什么概念呢？ 《脾胃论·脾胃胜 衰论》中云： “夫脾胃不足， 皆为血病。 是阳气不足， 阴气有余， 故九窍不通。 诸阳气根于阴血中， 阴血受 火邪则阴盛， 阴盛则上乘阳分， 而阳道不行， 无生发升腾之气也。 夫阳气走空窍者也， 阴气附形质者也。 如阴气附于上， 阳气升于天， 则各安其分也” 。 又云： “泻阴火， 以诸风药， 升发阳气， 以滋肝胆之用， 是令 阳气生， 上出于阴分， 末用辛甘温药接其升药， 使火 发散于阳分， 而令走九窍也” 。
由此观之， 若脾胃虚弱， 阳气不能居于阳分， 而 入于阴分， 则成阴火， 且容笔者试论之。 上述原文提 到， 阴盛则上乘阳分， 导致阳道不行， 那么， 阳分之中 本来存在什么呢？ 原文中还提到， 泻阴火的方法， 是 以诸风药， 升发阳气， 上出阴分， 再以辛甘温药接其 风药， 散火于阳分， 所以， 阳分之中存在的即是来自 阴分的 “火” 。 结合 “夫阳气走空窍者也” ， “使火发 散于阳分， 而令走九窍也” ， 可以推断阳分之中存在 的 “火” ， 就是阳气。 而此处李东垣以 “火” 来代指阳 气， 难道不是说明阴分中阳气已经化为火邪了吗？ 既 然泻阴火需要让已化火的阳气上出阴分， 则说明停留 在阴分的阳气， 便是阴火的来源。
在阳分则为阳气， 留在阴分， 则化火为邪。 阳气 与阴火， 因为所处的位置不同， 导致其性质也不同， 但本质上都是阳气， 故在特定的情况下， 阳气与阴火 可以互相转化。 而阳气的总量是一定的， 一方的阳气 多， 另一方的阳气就少， 即阳气多则阴火少， 阴火多 则阳气少， 此即李东垣所谓 “火与元气不两立， 一胜 则一负” 。 那么， 阳分阴分指的又是什么？ 笔者认为， 阴分阳分， 指的是一种状态。 阳气如能正常运行分 布， 则可行使正常功能， 即在于阳分； 相反， 运行分 布失常， 则在阴分。 而阳气之所以会留于阴分而成阴 火， 乃脾胃内伤， 机体无生发升腾之气所致。
图1 阳气、 元气及阴火关系图
阴火的产生机制
余伟等 [3] 总结前人观点， 指出阴火病机以 “相火 离位说” 最为合理， 然而， 笔者看来， 此说仍存在不 合理性， 若因脾虚而致肝肾阴精耗伤， 相火上僭， 又 为何以补土为主， 而补肝肾却甚是少见。 依笔者之 见， 阴火的产生， 始于脾胃内伤， 使得机体无生发升 腾之气。 故， 阴火的产生机制是气机失常。
1. 脾弱不升 脾主升清， 若脾气虚弱， 则清阳不 升。 《黄帝内经·调经论篇》云： “有所劳倦， 形气衰 少， 谷气不盛， 上焦不行， 下脘不通。 胃气热， 热气熏 胸中， 故内热” 。 阳气本当遍行周身， 发挥其温养四肢 百骸的功能， 此即在阳分， 今清阳不升， 不得输布于 五脏， 停滞中焦， 此为阴分， 便成阴火化源。
2. 脾肺气虚， 阳气不敛 《脾胃论·肺之脾胃虚 论》 言： “为脾胃虚， 则肺最受病” 。 《脾胃论·脾胃虚 弱随时为病随病制方》 曰： “夫脾胃虚弱， 必上焦之气 不足……皆天气之热助本病也， 乃庚大肠、 辛肺金为 热所乘而作。 当先助元气， 理治庚辛之不足” 。 又 《脾 胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云： “脾 始虚， 肺气先绝” 。 由此观之， 脾胃既虚， 肺脏之气最 易受伤。 孙洁等 [4] 亦通过对李东垣治疗阴火病用药 规律的整理分析， 发现药物的归经以脾肺二经为最， 指出泻阴火当重视脾肺二脏。 故阴火的形成， 除了脾 胃， 亦与肺相关。
《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》云： “五月常服五味子， 是泻内火， 补庚大肠， 益五脏之 元气。 壬膀胱之寒已绝于巳， 癸肾水已绝于午， 今更 逢湿旺， 助热为邪， 西方、 北方之寒清绝矣。 圣人立 法， 夏月宜补者， 补天元之真气， 非补热火也” ， 又 曰： “五味子之酸以泻火， 补庚大肠与肺金也” 。 何 故以五味子之酸收反能泻火？ 且投以五味子反能益 五脏之元气？ 四月建巳， 五月建午， 四月五月正当夏 季， 为心火所主， 火克金， 故人体气机以向外发散为 主， 向内收敛之力相对较弱， 此时人体阳气则易于亢 盛而涣散外泄。 故用五味子， 补庚大肠与肺金， 乃补 其收敛之力， 收敛涣散外泄的阳气， 此即泻内火， 阳 气复归于阳分， 则又能正常运行， 使五脏复得温养， 即所谓益五脏之元气。 所以， 如果脾胃虚弱， 进而导 致肺虚不能降敛， 阳气失去收敛， 则散入阴分， 成为 阴火。
阴火论治
脾胃虚弱， 元气不足， 阴火随生。 因此， 李东垣 对于阴火的治疗， 则从补脾胃和泻阴火两方面入手。
1. 补脾胃 脾胃不足， 百病由生。 补脾胃一法， 乃是着眼于阴火产生的根本原因， 故当予以特别的 重视。 补脾胃， 脾胃之气健旺， 则水谷运化， 清阳上 升， 五脏得以温养； 又能培土生金， 使肺气充足， 阳 气收敛， 则阴火消散。 此外， 补脾气， 不单只求补脾。 从补中益气汤补益脾气的用药来看， 黄芪、 人参、 橘皮和白术4味药补脾健脾自不必说， 而补脾之外， 黄 芪兼能升阳； 白术， 依《脾胃论》 所言， 用以除胃中热 也； 橘皮， 用以导气， 又能益元气。 初看似有不妥， 但 李东垣之师张元素在《医学启源》 里论及白术， “气 味俱薄， 浮而升阳也” ， 所以， 除胃中热， 是将中焦郁 滞的阳气散发出去； 橘皮， “气薄味厚， 浮而升” ， 导 气即升阳也。 所以， 李东垣补脾胃药的选用， 不仅补 脾气， 还补脾气上升的动力。 这跟方中用风药升阳有 一定区别。 黄芪、 白术、 橘皮3味中药直接作用于脾， 由内而发升浮清阳， 风药在中焦之外， 顺势升提。 内 外相合， 则脾气上升的动力尤足。
2. 泻阴火 上文述及， 阳气入于阴分， 便是阴 火。 故泻阴火， 乃是指将阴分之阳重新导回阳分。 上 文亦提到， 清阳不升和阳气不敛是阴火产生的机制， 可知泻阴火之方法， 一则升清阳， 借助柴胡、 防风、 升麻、 羌活等风药的辛散升发之性， 使停留中焦的阴 火上出阴分， 发散到阳分， 如此清阳上升， 阴火随灭； 二则敛阳气， 借五味子一类酸收之药， 收敛涣散至 阴分的阴火， 使其归于阳分， 复为阳气。 但是， 孙洁 等 [4] 研究发现， 李东垣用药的四气五味中， 辛味药的 使用频率为28.18%， 酸味药仅为2.62%。 为什么同样 可以泻阴火， 而李东垣更偏向于升清阳？ 因为阴火始 于脾虚， 脾不升清， 才导致肺弱不敛， 所以， 升清阳治 本， 而敛阳气治标。 再者， 一升一降， 性质相反， 若升 重于降， 脾气生清， 犹可上归于肺， 肺得滋养， 降敛 自行； 若降重于升， 虽可一时收敛涣散的阳气， 然而 中焦脾土清阳更受郁遏， 而肺终不得养， 不能自行降 敛之职， 非为长久之计。 综上， 泻阴火， 当以升清阳为 主， 敛阳气为辅。
3. 寒凉清热非阴火治法 然而， 李东垣立方， 黄 连、 黄芩、 石膏等寒凉清热之药亦不少见， 那么， 清 热泻火是否亦为泻阴火之一法呢？ 显然并不是。 根据 阴火产生的机制， 脾胃本已虚损， 《素问·至真要大 论》指出： “劳者温之” “损者温之” ， 岂有反与清热 苦寒之理。 若寒药下咽， 则脾胃更伤， 阴火更盛。 但 是， 补脾胃泻阴火升阳汤之中确实有黄芩、 黄连及石 膏3味寒药， 又是为何？ 关于该方的论述， 《脾胃胜 衰论》如此说道： “假如时在长夏， 于长夏之令中立 方， 谓正当主气衰而客气旺之时也。 后之处方者， 当 从此法加时令药， 名曰补脾胃泻阴火升阳汤” 。 所以， 这个方子是在长夏之令这个基础上形成的。 长夏之 令， 湿热交迫， 易困脾土。 关于石膏的注解亦云： “长 夏微用， 过时去之， 从权” 。 故石膏即所谓时令药， 针 对的是外感火热。 但黄芩、 黄连非时令药， 过时亦可 用， 何解？ 《君臣佐使法》提到假令治 “热者， 黄芩、 黄连” ， “如脾胃中热， 加炒黄连、 甘草” 。 《饮食劳倦 始为热中论》提到补中益气汤的加减时也指出： “如 恶热喜寒而腹痛者， 于已加白芍药二味中， 更加生黄 芩。 如夏月腹痛而不恶热者亦然， 治时热也” 。 恶热 喜寒， 里有实热也； 在夏月， 则治时热。 故李东垣用 黄芩、 黄连乃是治实热， 而非阴火。 补脾胃泻阴火升 阳汤中用此二味， 一方面说明阴火之证随病情发展可 出现实热证候， 如阳气不升， 郁而化火。 另一方面又 示人以法， 即阴火证中如夹杂实热证， 亦当除热， 不 应拘于脾胃虚弱。
综上， 笔者以为临床上 “阴火” 证治， 只要把握 脾肺二脏虚损导致气机失常， 阳气不安其分这一关 键病机， 虚则补之， 不升则升， 不敛则敛， 则可获满 意之效。
作者：陈梓越 李奕 诗蓝海