病证关系是中医学基础研究和临床应用面临的 基本问题。 随着中西医结合研究的进展， 病证结合 的诊疗模式逐渐成为中医临床普遍认可的模式 [1] ， 病 与证的关系及内在机制也成为基础研究的重点。 以 下将从3个方面对目前病证关系基础研究取得的成 果及存在的不足进行分析， 并提出引入中医体质维度 的必要性。
证候生物学差异研究及引入“体质”维度的 必要性
从研究对象看， 疾病以 “病” 为研究对象， 体现 的是共性表现； 证候以 “机体” 为研究对象， 体现的 是致病因素影响下个体差异表现。 因此， 揭示证候 差异的生物学基础是病证研究的一个方面。 依据 “同病异证” “异病同证” 的理念， 选择一种疾病进行证候分型及比较研究， 如运用代谢组学 方法检测发现糖尿病肾阴虚者与非阴虚者间代谢产 物表达有差异， 糖尿病肾阴虚证者在氨基酸代谢、 能 量代谢和肠道菌群方面有别于非阴虚证人群 [2] 。 说明 同一疾病下证候差异具备分子生物学基础， 阐明了 证候的个体差异性。 也有设置多种相关疾病组， 进 行疾病间、 证候间多重比较， 如发现慢性乙肝和肝硬 化两种疾病基因表达谱存在差异， 说明疾病间存在 生物学差异； 但不论哪种疾病， 肝胆湿热和肝郁脾虚 证在基因共表达层面均有显著差异， 肝胆湿热证中 存在GPER、 PTHR1、 GPR173和SSTR1基因共表达， 而在肝郁脾虚证中未呈现 [3] ， 说明不同疾病相同证候 有共同的分子基础， 在不受致病因素的影响下展现 了趋同性。
总之， 随着分子生物学， 尤其是系统生物学的发 展， 在基因组 [4] 、 代谢组 [5] 、 蛋白组 [6] 、 共生微生物 [7] 等不同层面均获得了证候差异的客观物质， 疾病下 证候的生物学差异得到了一定的揭示。 但是， 随着技 术的进步， 尤其是单核苷酸多态性等遗传层面技术 的吸纳， 证候更深层次的矛盾被暴露出来。 如有研 究者发现， 同为冠心病血瘀证， 家系和非家系患者 基因表达谱存在显著差异， 说明冠心病血瘀证的证 本质可能存在遗传异质性 [8] ， 即同证异质。 也有研究 者发现， 肝气郁结证、 肝火上炎证在遗传层面同为 5-HTTLPR多态性SS基因型， 这可能是由于他们有共 同的 “易感人群” ， 即异证同质 [9] ， 即体质因素是 “同 病异证” “异病同证” 现象存在的关键内部因素。 正 如任应秋先生指出： “异病之所以同治， 同病之所以 异治， 虽云决定于证， 但就证的本质而言， 仍关系于 体质之有所不同” [10] 。 以 “疾病” 为研究对象的研究模式， 无法排除 “致病因素” 的干扰， 是造成同证异质、 异证同质现 象存在的原因。 即， 目前的研究模式， 仅为 “疾病” 和 “证候” 两个维度， 尚缺少独立的 “机体” 维度。 体 质以 “机体” 为研究对象， 研究机体与机体之间的个 体差异， 前期研究发现， 不同体质人群存在基因组、 转录组不同层面存在微观差异基础 [11-12] 。 引入 “体 质” 维度， 阐明人、 疾病、 证候之间的关系， 揭示个体 差异的本质及对 “病” “证” 的影响， 更有利于认识 “病” 与 “证” 的区别与联系。
证候演变规律研究及兼顾体质因素动物模型 开发的必要性
从内在机理看， 疾病是贯穿始终的固有规律， 证 候是对疾病过程中所处一定 （当前） 阶段的病位、 病 性等病理本质所作的概括， 具有动态演变性。 人们 积累了大量疾病证候演变规律的经验， 对指导疾病 不同阶段用药具有重要的意义。 然而， 这种规律总结 仅停留在临床经验层面。 因此， 有研究者希望通过基 础研究手段阐明这种演变规律的客观性。 动物实验 是进行病证关系研究的重要方法， 实验动物在一定 程度上可缩短实验周期， 为证候演变规律提供实验 依据。 病证动物造模经历了 “单纯证候造模” 到 “疾 病与证候相结合造模” 再到 “经典造模方法的证候 挖掘” 的过程。 然而， 无论是单纯证候造模 [13] ， 还是 先疾病后证候 [14] 、 先证候后疾病的造模方法 [15] ， 均 忽略了 “证候是疾病过程中自然产生的” 这一临床事 实， 将疾病和证候独立看待， 无法体现 “疾病下证候 的自然演变规律” 这一临床现象， 难以做到真正的病 证结合。 这是病证结合造模方法普遍存在的问题。 因此， 有学者提出将证候作为与疾病相关的整体来 研究， 挖掘经典疾病造模方法的证候属性。 如采用 高脂饲料喂养联合小剂量链脲佐菌素诱发的方法制 备2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠模型， 并通过外观指标 等进行证候判定和规律分析， 发现该经典造模方法 呈现中医 “气阴两虚-气阴两虚兼痰浊-气阴两虚兼 痰浊、 血瘀” 的三阶段证候演变规律。 如上造模方法 以疾病模型为基础， 具有较好的可靠性及稳定性， 在模型制备中引入时间概念， 能够系统地观察模型 出现证候的时间窗口， 很好地体现中医 “证” 的阶段 性、 动态性， 客观性强、 更贴近临床 [16-17] 。 然而证候 是致病因素作用在机体出现的一系列规律性的变 化， 除具有阶段性、 动态性外， 尚具有个体差异性。 即， 证候不仅涵盖病位、 病性和病程等因素， 尚涵盖 机体个体差异因素。 上例病证复合动物模型， 忽略了 “机体存在个体差异， 即便是疾病同一阶段， 也有不 同的证候分型” 这一临床事实， 过分强调致病因素对 机体的影响。
总之， 证候、 疾病与体质密切相关， 脱离疾病研 究证候和脱离体质研究证候都容易失之片面 [16] ， 证候 应分为疾病证候和体质证候 [18] ， 证候动物模型应兼 备疾病因素、 体质因素， 体现个体差异性和动态演变 性。 兼备体质、 证候、 疾病三因素的动物模型亟待开 发。 有学者通过先天体质和胎传体质的形成机制进 行体质动物模型造模， 如自然动物体质模型筛选 [19] 、 干预亲代鼠体质造成子代先天体质形成、 干预孕鼠 造成子代先天体质形成等 [20] ， 而目前尚未有将体质 造模和证候造模结合在一起的研究报道。
证候对疾病的影响研究及“体质（病前）” 阶段引入的必要性
从研究意义看， 疾病认知有利于把握整体病机 和规律， 而证候考虑机体因素， 影响疾病的发展、 转 归， 有助于优化诊疗方案。 揭示证候影响疾病的内在机制， 也是研究的重点。 选择临床中疾病不同证候节点人群， 进行证候 演变比较研究， 分析对疾病发展的影响。 如慢性乙 肝临床多表现为由实证到虚实夹杂证再到虚证的规 律， 以此为依据， 选择实证、 虚实夹杂、 虚证乙肝患 者， 进行miRNA微阵列分析、 靶基因预测和网络构 建， 阐明慢性乙型肝炎实证向虚证演变的分子基础。 发现， 虽同为乙肝， 在不同证候阶段miRNA表达呈现 聚类， 而虚证相较实证人群肿瘤发生的风险更大 [21] 。 说明， 进行疾病的证候识别有利于及时把握疾病的 进展。
选择临床中序贯发生的两种疾病， 进行不同证 候在疾病发展转归中的作用。 如， 以喉癌前病变-喉 癌序贯发生理论为基础， 选择喉癌前病变和喉癌患 者病理石蜡标本为研究对象， 将癌前病变患者再分 为血瘀证组和痰湿证组， 采用免疫组织化学技术检 测iNOS和VEGF蛋白的表达。 发现， VGEF和iNOS两 者相互作用， 在喉癌的发生发展中起着重要的作用。 同时， 血瘀证为喉癌前病变的基本中医证型， 与iNOS 和VEGF表达强度高度相关 [22] 。 如上两种研究设计， 体现了通过把握证候规律 进行疾病发展和转归预测的优势， 体现了中医治未 病的特色， 但尚缺少 “未病” 阶段的研究。 中医体质 学认为， “体质” 是发生疾病的 “土壤” ， 是 “证候” 表现的内在基础， 因此， 选取 “疾病前 （偏颇体质） ” 阶段， 进行体质影响疾病 “发生” 阶段的研究， 更具 有治未病现实意义， 也可更加完整地对 “机体” “疾 病” “证候” 三因素进行研究。 笔者认为， 可以开展 疾病高危体质前瞻性队列研究， 观察高危体质到疾 病的自然演变进程， 研究特定偏颇体质在相应疾病 的发生中对证型所起的从化作用， 从体质角度阐明 同一疾病在不同个体之间存在证型差异的原因， 并 进行体质影响疾病和证候的微观机制分析， 为个体 化诊疗、 早诊断、 早干预奠定基础。
总结
综上， 体质是证候个体差异的内在因素； 是证候 动态演变的内在推动因素； 是影响疾病发生、 发展、 转归的内在因素， 开展 “体质” “证候” “疾病” 3个 维度的研究， 探索个体体质差异对疾病和证候的影 响， 完善病证关系研究， 将体现中医个体化和治未病 优势。
作者：李玲孺 王济 李英帅 侯淑 涓王琦