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“有故无殒”的内涵与外延探析

“有故无殒 ” , 《中医名词术语精华辞典》 [1 ] 对其的 解释是治疗学术语, 系一种用药法则。故, 缘故。殒, 死亡。指临床用药时, 虽药性峻猛, 只要有相应病证, 药证相符, 就可以应用, 不会出现危险 。“阴平阳秘, 精 神乃治 ” “气血冲和, 万病不生” , 此种平衡状态是中医 对健康的定义, 人体“有故” , 其本质是这种平衡失调。 中医治疗就是运用各种手段, 以求获得机体新的动态 平衡。在 “有故” 的情况下, 做到“无殒” , 最终实现“以 平为期” 。

1 “有故无殒” 的内涵

“有故无殒, 亦无殒也” , 语出《素问·六元正纪大 论 》 :“妇人重身, 毒之何如? ……有故无殒, 亦无殒 也……大积大聚, 其可犯也, 衰其大半而止, 过者死。 ” 原文意指妊娠妇女在处于“大积大聚” 的危重状态下, 可以适度合理地使用峻下、 滑利、 破血、 耗气等大热大 寒或有毒之品以达到治疗效果, 而不拘泥于禁汗、 禁 吐、 禁下、 禁利等妊娠期用药禁忌, 这样既不会对人体 造成损害, 也不会使胎儿滑落。但须注意应中病即止, 切勿过度使用 。“有故无殒” 为临床上妊娠期妇女更广 泛用药提供了可靠的理论依据。

2 “有故无殒” 的外延

2. 1 以毒攻毒 “以毒攻毒” 是“有故无殒” 指导思想 下衍生出的具体治疗手段和方法, 指以有毒之物、 药性 峻猛的药物或是某些特殊的治病手段(“毒熨” 等)来 攻下、 泻下机体的暴戾之邪、 秽浊之邪、 重笃之邪等。 “以毒攻毒” 治法看似抱薪救火, 与治疗目的南辕北辙, 实则与其他方法殊途同归, 其实质虽异于常规, 但却是 建立在对事物本质清楚认识的基础上的一种“似非而 是” 的治疗策略 [2 ] 。从 “以毒攻毒” 的概念可知, 它是针 对人体疾病偏性和毒性药物偏性这一相似属性, 达到 以偏纠偏、 补偏救弊的目的, 其理论基础为“有故无 殒” , 是从祛邪的角度来恢复人体气血阴阳的新动态平 衡, 实现以平为期。 “有故无殒” 思想是“以毒攻毒” 治则的理论实质 所在 , “以毒攻毒” 是在“有故无殒” 理论基础上衍生的 更为具体化的手段和方法, 其核心思想是药证相符、 对 症用药, 强调 “有是证、 用是药” 。同时也要学会“审时 度势” 掌握 “适度” 原则, 遵循“衰其大半而止” 的法度, 药到即止, 切勿过量、 长时间用药, 此亦为“以毒攻毒”的临床应用提供借鉴。

2. 2 药、 毒、 证对应 早在周代药、 毒不分, 认为毒即 是药, 直到汉代的《神农本草经》 才对中药作了“无毒” 和 “有毒” 的区分。中药的毒性亦有广义和狭义之别, 中药广义的毒性泛指药物的偏性, 如《类经》 记载 :“药 以治病, 因毒为能, 所谓毒者, 因气味之有偏也……所 以去人之邪气。 ” [3 ] 而狭义的毒性则是指中药对机体的 毒副作用 。《内经》 中“有故无殒” 所提及的毒即指狭 义的中药毒性, 说明只要药证对应即使应用毒性药物 也不会使胎儿滑落。

有毒中药的药效成分与毒效成分经常会发生转 换, 比如某些中药的毒性成分也是其药效的重要组成 部分。如附子的毒性成分为醚溶性物质, 主要是剧毒 的双酯型二萜生物碱。徐楚江等 [4 ] 通过药理实验发 现, 此毒性生物碱不但是附子镇痛作用的重要物质, 也 是附子耐缺氧作用的有效成分。又如斑蝥的提取物斑 蝥酸钠, 其浓度在 2. 5 mg/L 时对人结肠癌 HCT1l6 细 胞和 SW480 细胞的增殖具有显著抑制作用, 并且在经 其处理 72 h 后对肿瘤细胞的抑制率可达 60% 以上 [5 ] 。 斑蝥酸钠是斑蝥抗癌的主要作用成分, 但其对正常细 胞则表现出明显的毒副作用, 说明药物须使用得当, 当 药证相对应时, 即使是毒性药物, 也可表现出治疗作 用。正如 《医法圆通·用药弊端说》 中所述 :“病之当 服, 附子砒霜皆是至宝;病之不当服, 参芪鹿茸枸杞皆 是砒霜。 ” 即 “有是故, 用是药” 。

又如张锡纯在《医学衷中参西录》 中记载“大黄之 力虽猛, 然有病则病当之, 恒有多用不妨者” 。研究表 明, 生大黄大剂量长期使用可引起正常大鼠肝、 肾损 伤, 但用于肝炎和肾衰竭大鼠反而可以起到良好的治 疗作用 [6 ] 。熟大黄也有相似的效果, 给予正常大鼠熟 大黄提取物, 随着药物剂量增加大鼠体质量增长受抑 制, 并出现肝损伤, 肝脏病理切片显示最高剂量组大鼠 出现纤维化改变;而对于慢性肝损伤模型组大鼠, 在给 予较低剂量的熟大黄后则可显著降低大鼠的肝损伤指 标, 病理损伤也显著改善, 但高剂量又反而增加肝损 伤 [7 ] 。这一结果提示熟大黄在辨证准确、 剂量恰当的 情况下, 也同样可以安全有效地用于慢性肝病的治疗。 由上可见, 中药双向调节作用的实质为药性与毒 性的关系, 其中“毒” 和“效” 是对立而又统一的, 中药 具有毒、 效二重性的辩证关系特点。其中, 中药用量的 讲究, 尤其是有毒中药的剂量问题更是其用药安全性 的主要组成部分, 这也印证了 “中医不传之秘在剂量” 。 此外, 中药还可随着机体所处的阴阳盛衰状况(“证” 的 转变)以及药物的浓度、 采摘部位、 炮制、 配伍等改变而 显现出 “毒性” 或 “药性” , 故云“辨证论治” 是中医诊治 的精髓 , “药证对应” 为其核心。

目前我国越来越关注中药安全性评估(中药毒性 研究), 在现代毒理学中常用中毒剂量、 半数致死量、 致 死量等指标来评价药物的毒性。对于某一具体的化学 药物来说, 它们通常为一个常量。而根据“有故无殒” 思想则可提出一种全新的模式, 即在完全符合辨证论 治的理想状态下, 在一定的范围内, 药物的中毒剂量、 半数致死量、 致死量均为变量, 其与病情严重程度呈正 相关, 即病情越严重, 其值就越大, 以建立起符合中医 药特色的中医药毒性的评价体系 [8 ] 。 总之 , “有故无殒” 思想强调不能孤立地看待药物 本身有无毒性, 要着眼于药物与机体, 即考虑到中药在 机体所处的不同生理、 病理状态下的药效差异、 机体耐 受性的差异以及药代动力学差异等 [9-10 ] , 即重视药物 与证候之间的关系, 指出药物有毒和无毒是相对的, 在 不同条件下作用不同, 掌握合适的条件 — — —“辨证论 治” 才是趋利避害, 既能保证机体用药, 又不丧失其用 药灵活性的有效途径和关键所在。

3 “有故无殒” 的临床意义

3. 1 用于指导妇科临床 “有故无殒, 亦无殒也” , 是 临床用药的指导法则, 源于《内经》 , 发展于仲景。如 《金匮要略》 中使用干姜半夏人参丸治疗妊娠恶阻、 呕 吐不止, 桂枝茯苓丸治疗妊娠病下血, 方中的半夏、 桃 仁, 均为妊娠妇女禁忌用药, 但当孕妇出现相应的临床 症状时, 这些量小轻剂的组合以通因通用之法, 又是针 对性治疗的特效药。又如仲景使用附子汤治疗孕妇阳 虚阴寒的腹痛证 :“妇人怀妊六七月, 脉弦发热, 其胎愈 胀, 腹痛恶寒者, 少腹如扇, 所以然者, 子脏开故也, 当 以附子汤温其脏 。 ” 《张氏医通》 称其为“用附子汤温其 脏, 则胎自安。世人皆以附子为堕胎百药之长, 仲景独 用以为安胎圣药, 非神而明之, 莫敢轻试也” 。这表明 对于阳虚寒甚的妊娠妇女来说, 即使是具有较强毒性 的附子, 只要辨证准确、 药证相符, 附子亦可为安胎圣 药。即非峻猛有毒之品不足以去其邪, 非邪去不足以 安其胎者, 虽用之而无妨母体与胎元, 此所谓“有病则 病当之” 。亦正如清代名医周学霆在《三指禅·胎前全 凭脉论》 中所云:“ ……其用药也, 离离奇奇。黄芩安胎 者也, 乌头伤胎者也, 而胎当寒结, 黄芩转为伤胎之鹤 血, 乌头又为安胎之灵丹;焦术安胎者也, 芒硝伤胎者 也, 而胎当热结, 焦术反为伤胎之砒霜, 芒硝又为安胎 之妙药。无药不可以安胎, 无药不可以伤胎, 有何一定 之方, 有何一定之药也!” [11 ] 这也是告诫我们在临床上 选方用药一定要把辨证论治放在核心地位, 切勿犯“寒 寒 ” “热热 ” “虚虚” “实实” 之戒, 同时在临诊时还应做到圆机活法、 知药善用。如《程杏轩医案》 云 :“用之当 不当, 不必问其毒不毒, 苟用之不当, 即无毒亦转为大 毒, 用之得当, 即有毒亦化为无毒。 ” [12 ]

3. 2 用于指导恶性肿瘤治疗 中医认为, 肿瘤以毒性 猛烈, 不易祛除为特点

[13 ] , 属癥瘕、 积聚、 痈疽范畴, 为 正气内虚与 “癌毒” 侵袭相互作用的结果。当肿瘤病机 的主要矛盾为邪气壅盛, 而正气亏虚是由邪气异常过 度旺盛所导致, 则治以祛除亢盛的邪气 — — —“癌毒” 为 主。应遵循 “有故无殒” 的原则, 大胆施治, 而不能拘泥 于一味扶正的防御性姑息疗法 [14 ] 。 癌由毒生, 日久毒聚成瘤, 乃属痼恶之疾。引起癌 肿的 “毒” , 可分为燥毒、 火毒、 湿毒、 痰毒、 酒毒、 疫毒 等, 其中湿毒、 痰毒尤易致病, 且病势胶着缠绵。癌毒 的产生是由外感六淫、 饮食劳倦、 情志内伤等外感内伤 病因长期作用于机体, 使湿、 痰、 瘀等病理产物发生进 一步的质变而致脏腑功能失调, 经脉运行阻滞, 浊邪堆 积凝聚, 久而久之导致肿瘤的形成。其中癌毒贯穿于 肿瘤的发生发展始终, 并且其蕴积的轻重程度决定了 病情进展的早、 中、 晚期 [15 ] 。《仁斋直指附遗方论·卷 二十二发癌方论》 云 :“癌者上高下深, 岩穴之状, 颗颗 累垂……毒根深藏, 穿孔透里。 ” [16 ] 故毒陷邪深, 非攻 不克 , “以毒攻毒” 则为攻毒代表方法之一。按照“以毒 攻毒” 的思想, 可用药性峻烈的有毒之品攻肿瘤重笃之 疾, 其应用如秦林等 [17 ] 提出的“邪毒攻脏, 以毒药追之 解之;邪毒深结, 以毒药攻之破之;毒滞经髓, 以毒药开 之通之;顽疮恶毒, 以毒药腐之拔之” 。 大毒中药鸦胆子油注射剂是一种近年来研发出的 具有靶向性的纯中药抗癌制剂。权毅等 [18 ] 发现, 其与 多西紫杉醇和表阿霉素等化疗药物联合应用能明显抑 制乳腺癌细胞的生长, 有效率为 75%, 明显高于单纯化 疗组的 60. 7%(P <0. 05)。鸦胆子油与常规细胞毒性 化疗药物相比, 因其能够选择性破坏癌细胞膜和线粒 体等膜性结构, 使其可靶向作用于癌细胞而不损害正 常细胞 [19 ] , 故在临床上可表现为减少化疗的不良反应, 提高患者的生活质量。此外, 对鸦胆子油乳注射液、 慈 丹胶囊、 平消胶囊、 乌头注射液、 升白口服液、 软坚口服 液、 肝复乐片、 楼莲胶囊等 27 种常见的抗癌中成药进 行的成分统计分析发现, 这些中成药中都至少含有一 种或几种毒性药物, 比如鸦胆子、 马钱子、 重楼、 土鳖 虫、 乌头、 附子、 斑蝥、 山豆根、 苦杏仁等 [20 ] 。这说明传 统医学中的“以毒攻毒” 治疗理念贯穿于古今历史沿 革的始终。 使用毒性药物来纠癌毒之偏, 可从 “同气相求” “气 类相从” 来理解, 如《冯氏锦囊秘录》 所言 :“有迹无形 之病, 仍取有迹无形之药, 气类相从, 投之可入。 ” [21 ] 同 理, 用毒性药物以攻毒, 是因为药物与疾病“同气” , 俾 “气以类聚, 从其类以除也” , 从而达到以偏纠偏、 相反 相成的目的。此思想也类似于西方的“同类疗法” 或 “顺势疗法” 。 2012 年 1 月 24 日, 全美癌症研究基金会 (NFCR)宣布, 将第七届圣·乔奇癌症研究创新成就奖 授予陈竺博士和其导师王振义教授, 以表彰他们将具 有 2 400 多年历史的传统中药砒霜(三氧化二砷)与西 药(全反式维甲酸 ATRA)结合起来, 在治疗急性早幼 粒细胞白血病(APL)的研究上所取得的原创性成果, 以及他们在该研究基础上发展的治疗 APL 的全新疗法 (已成为全球 APL 治疗的标准疗法), 非常成功地完成 了科研成果 “从实验室到病房” 的转化。并且此种联合 治疗方法将 APL 患者的生存率从 25% 提升至 95%, 也 就是说将 APL 这种 “ 5 年超低生存率” 的疾病变成了一 种高度可治愈的疾病, 为人类的健康事业作出了杰出 贡献 [22 ] 。这是应用 “以毒攻毒” 理论的典型案例, 此所 谓 “有病则病受之,无病则体受之” 。即在有病邪存在 的情况下毒性药物起的是治疗作用, 在没有病邪存在 的情况下, 毒性药物作用于机体, 则表现的是毒副作 用, 此亦为 “有故无殒” 思想的具体表现。

3. 3 用于指导内伤杂病治疗 而今“有故无殒” 作为 一种学术思想, 在临床各科得到灵活运用。后世医家 常常扩展到其他病证, 认为只要存在需要使用毒性药 物的病证指征, 就可不必囿于常法, 应灵活大胆尝试。 如治疗杂病留饮 , 《医门法律》 对甘遂半夏汤释为: “甘遂甘草大相反者, 合而用之, 俾其向留著之根, 尽力 一, 得留者去, 而药根已不存矣! 正 《内经》 有故无殒之 义也。 ” [23 ] 又如大毒中药马钱子的主要成分马钱子总 碱, 其具有明显的镇痛抗炎作用, 在临床上常外用治疗 风湿性关节炎、 坐骨神经痛、 颈椎病、 Strychnos 症疼痛 等疾病, 但又因传统外用制剂生物利用度低, 张贵华 等 [24 ] 利用砂仁油、 草果油、 白豆蔻油等促进马钱子总碱 贴片中毒性成分马钱子总碱的透皮吸收度, 以利于达 到有效的血药浓度。 另一医家邹宝生 [25 ] 也经常超常使用马钱子治疗一 些各种原因引起的瘫痪患者。马钱子常用量为炮制后 内服 0. 3 ~0. 6 g, 但其使用量每日达 5 g 之多, 并未出 现问题, 且效佳。此外, 也常反药同用。中药十八反 中, 有乌头(附子)反半夏之说, 然而他常将制附子和制 半夏同用, 以治疗因寒湿阻滞中焦而出现的恶心呕吐, 并未出现意外且疗效颇佳。此正如 《本草乘雅半偈》 所 云 :“毒药攻病, 不得不下毒手, 亦不得轻下毒手。 ” [26 ] 但根据 “有故无殒” 的思想, 须掌握用药当 “衰其大半而 止, 过者死” 。又如 《圣济总录》 言 :“然毒药攻邪, 不必过剂, 过则反伤正气。 ” [27 ]

4 结语

“有故无殒” 是个古老的命题, 这一说法的提出已 经有 2 000 多年的历史, 其衍生的“以毒攻毒” 治疗法 则, 亦在临床上实践了千百年。而今我们欲战胜肿瘤 这一威胁人类生命健康之大敌, 在各种方法都获效不 佳或行之无效的情况下, 是否可回归到中医经典之中, 借鉴古人的智慧, 来解决当今的问题?

“有故无殒” 和 “以毒攻毒” 提示我们, 在面对肿瘤 时, 一定要在辨证论治的基础上, 药证相符、 对症用药, 并且在使用毒性药物的过程中, 注意掌握用法与剂量, 避免借 《内经》 之论而孟浪从事, 滥用攻逐。中医养生 早有 “是药三分毒” 的说法, 认为 “大毒治病, 十去其六; 常毒治病, 十去其七;小毒治病, 十去其八;无毒治病, 十去其九;谷肉果菜, 食养尽之;无使过之, 伤其正 也” [28 ] 。亦如孙思邈所言 :“胆欲大而心欲小。 ” 此外, 笔者还认为在中医理论的指导下进行中医 药抗肿瘤, 应该将临床实践与实验室研究结合起来, 双 管齐下。一方面可加速研究进程, 另一方面做到中医 西医相结合, 为中医药抗肿瘤走向世界打下坚实的 基础。

参考文献:

[1] 李经纬, 余嬴鳌, 蔡景峰. 中医名词术语精华辞典[M] . 天津: 天津 科学技术出版社, 1996:307.
[2] 尹晓林, 郭坤元. 论“似非而是” 的治疗策略[J]. 医学与哲学, 2003, 24(8):32-33.
[3] 张景岳. 类经[M]. 太原:山西科学技术出版社, 2013:498.
[4] 徐楚江, 杨明, 沈映君. 附子毒效关系的实验研究[ J] . 广西中医药, 1997, 20(3):34.
[5] 纪亚丽. 斑蝥酸钠对人结直肠癌细胞 HCT116 和 SW480 的作用及 其机制的研究[D]. 南京:南京中医药大学, 2013.
[6] 王伽伯, 赵海平, 肖小河, 等. 基于 “有故无损” 思想和因子分析的 大黄量一效(毒)关系研究仁[C]/ /2010 年中国药学大会暨第十 届中国药师周论文集. 北京:中国药学会, 2010.

作者:胥孜杭 王尔亮 朱诗国 邹纯朴 刘菲 陈晓

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