“有故无殒 ” ， 《中医名词术语精华辞典》 ［1 ］ 对其的 解释是治疗学术语， 系一种用药法则。故， 缘故。殒， 死亡。指临床用药时， 虽药性峻猛， 只要有相应病证， 药证相符， 就可以应用， 不会出现危险 。“阴平阳秘， 精 神乃治 ” “气血冲和， 万病不生” ， 此种平衡状态是中医 对健康的定义， 人体“有故” ， 其本质是这种平衡失调。 中医治疗就是运用各种手段， 以求获得机体新的动态 平衡。在 “有故” 的情况下， 做到“无殒” ， 最终实现“以 平为期” 。
1 “有故无殒” 的内涵
“有故无殒， 亦无殒也” ， 语出《素问·六元正纪大 论 》 :“妇人重身， 毒之何如? ……有故无殒， 亦无殒 也……大积大聚， 其可犯也， 衰其大半而止， 过者死。 ” 原文意指妊娠妇女在处于“大积大聚” 的危重状态下， 可以适度合理地使用峻下、 滑利、 破血、 耗气等大热大 寒或有毒之品以达到治疗效果， 而不拘泥于禁汗、 禁 吐、 禁下、 禁利等妊娠期用药禁忌， 这样既不会对人体 造成损害， 也不会使胎儿滑落。但须注意应中病即止， 切勿过度使用 。“有故无殒” 为临床上妊娠期妇女更广 泛用药提供了可靠的理论依据。
2 “有故无殒” 的外延
2． 1 以毒攻毒 “以毒攻毒” 是“有故无殒” 指导思想 下衍生出的具体治疗手段和方法， 指以有毒之物、 药性 峻猛的药物或是某些特殊的治病手段(“毒熨” 等)来 攻下、 泻下机体的暴戾之邪、 秽浊之邪、 重笃之邪等。 “以毒攻毒” 治法看似抱薪救火， 与治疗目的南辕北辙， 实则与其他方法殊途同归， 其实质虽异于常规， 但却是 建立在对事物本质清楚认识的基础上的一种“似非而 是” 的治疗策略 ［2 ］ 。从 “以毒攻毒” 的概念可知， 它是针 对人体疾病偏性和毒性药物偏性这一相似属性， 达到 以偏纠偏、 补偏救弊的目的， 其理论基础为“有故无 殒” ， 是从祛邪的角度来恢复人体气血阴阳的新动态平 衡， 实现以平为期。 “有故无殒” 思想是“以毒攻毒” 治则的理论实质 所在 ， “以毒攻毒” 是在“有故无殒” 理论基础上衍生的 更为具体化的手段和方法， 其核心思想是药证相符、 对 症用药， 强调 “有是证、 用是药” 。同时也要学会“审时 度势” 掌握 “适度” 原则， 遵循“衰其大半而止” 的法度， 药到即止， 切勿过量、 长时间用药， 此亦为“以毒攻毒”的临床应用提供借鉴。
2． 2 药、 毒、 证对应 早在周代药、 毒不分， 认为毒即 是药， 直到汉代的《神农本草经》 才对中药作了“无毒” 和 “有毒” 的区分。中药的毒性亦有广义和狭义之别， 中药广义的毒性泛指药物的偏性， 如《类经》 记载 :“药 以治病， 因毒为能， 所谓毒者， 因气味之有偏也……所 以去人之邪气。 ” ［3 ］ 而狭义的毒性则是指中药对机体的 毒副作用 。《内经》 中“有故无殒” 所提及的毒即指狭 义的中药毒性， 说明只要药证对应即使应用毒性药物 也不会使胎儿滑落。
有毒中药的药效成分与毒效成分经常会发生转 换， 比如某些中药的毒性成分也是其药效的重要组成 部分。如附子的毒性成分为醚溶性物质， 主要是剧毒 的双酯型二萜生物碱。徐楚江等 ［4 ］ 通过药理实验发 现， 此毒性生物碱不但是附子镇痛作用的重要物质， 也 是附子耐缺氧作用的有效成分。又如斑蝥的提取物斑 蝥酸钠， 其浓度在 2． 5 mg/L 时对人结肠癌 HCT1l6 细 胞和 SW480 细胞的增殖具有显著抑制作用， 并且在经 其处理 72 h 后对肿瘤细胞的抑制率可达 60% 以上 ［5 ］ 。 斑蝥酸钠是斑蝥抗癌的主要作用成分， 但其对正常细 胞则表现出明显的毒副作用， 说明药物须使用得当， 当 药证相对应时， 即使是毒性药物， 也可表现出治疗作 用。正如 《医法圆通·用药弊端说》 中所述 :“病之当 服， 附子砒霜皆是至宝;病之不当服， 参芪鹿茸枸杞皆 是砒霜。 ” 即 “有是故， 用是药” 。
又如张锡纯在《医学衷中参西录》 中记载“大黄之 力虽猛， 然有病则病当之， 恒有多用不妨者” 。研究表 明， 生大黄大剂量长期使用可引起正常大鼠肝、 肾损 伤， 但用于肝炎和肾衰竭大鼠反而可以起到良好的治 疗作用 ［6 ］ 。熟大黄也有相似的效果， 给予正常大鼠熟 大黄提取物， 随着药物剂量增加大鼠体质量增长受抑 制， 并出现肝损伤， 肝脏病理切片显示最高剂量组大鼠 出现纤维化改变;而对于慢性肝损伤模型组大鼠， 在给 予较低剂量的熟大黄后则可显著降低大鼠的肝损伤指 标， 病理损伤也显著改善， 但高剂量又反而增加肝损 伤 ［7 ］ 。这一结果提示熟大黄在辨证准确、 剂量恰当的 情况下， 也同样可以安全有效地用于慢性肝病的治疗。 由上可见， 中药双向调节作用的实质为药性与毒 性的关系， 其中“毒” 和“效” 是对立而又统一的， 中药 具有毒、 效二重性的辩证关系特点。其中， 中药用量的 讲究， 尤其是有毒中药的剂量问题更是其用药安全性 的主要组成部分， 这也印证了 “中医不传之秘在剂量” 。 此外， 中药还可随着机体所处的阴阳盛衰状况(“证” 的 转变)以及药物的浓度、 采摘部位、 炮制、 配伍等改变而 显现出 “毒性” 或 “药性” ， 故云“辨证论治” 是中医诊治 的精髓 ， “药证对应” 为其核心。
目前我国越来越关注中药安全性评估(中药毒性 研究)， 在现代毒理学中常用中毒剂量、 半数致死量、 致 死量等指标来评价药物的毒性。对于某一具体的化学 药物来说， 它们通常为一个常量。而根据“有故无殒” 思想则可提出一种全新的模式， 即在完全符合辨证论 治的理想状态下， 在一定的范围内， 药物的中毒剂量、 半数致死量、 致死量均为变量， 其与病情严重程度呈正 相关， 即病情越严重， 其值就越大， 以建立起符合中医 药特色的中医药毒性的评价体系 ［8 ］ 。 总之 ， “有故无殒” 思想强调不能孤立地看待药物 本身有无毒性， 要着眼于药物与机体， 即考虑到中药在 机体所处的不同生理、 病理状态下的药效差异、 机体耐 受性的差异以及药代动力学差异等 ［9-10 ］ ， 即重视药物 与证候之间的关系， 指出药物有毒和无毒是相对的， 在 不同条件下作用不同， 掌握合适的条件 — — —“辨证论 治” 才是趋利避害， 既能保证机体用药， 又不丧失其用 药灵活性的有效途径和关键所在。
3 “有故无殒” 的临床意义
3． 1 用于指导妇科临床 “有故无殒， 亦无殒也” ， 是 临床用药的指导法则， 源于《内经》 ， 发展于仲景。如 《金匮要略》 中使用干姜半夏人参丸治疗妊娠恶阻、 呕 吐不止， 桂枝茯苓丸治疗妊娠病下血， 方中的半夏、 桃 仁， 均为妊娠妇女禁忌用药， 但当孕妇出现相应的临床 症状时， 这些量小轻剂的组合以通因通用之法， 又是针 对性治疗的特效药。又如仲景使用附子汤治疗孕妇阳 虚阴寒的腹痛证 :“妇人怀妊六七月， 脉弦发热， 其胎愈 胀， 腹痛恶寒者， 少腹如扇， 所以然者， 子脏开故也， 当 以附子汤温其脏 。 ” 《张氏医通》 称其为“用附子汤温其 脏， 则胎自安。世人皆以附子为堕胎百药之长， 仲景独 用以为安胎圣药， 非神而明之， 莫敢轻试也” 。这表明 对于阳虚寒甚的妊娠妇女来说， 即使是具有较强毒性 的附子， 只要辨证准确、 药证相符， 附子亦可为安胎圣 药。即非峻猛有毒之品不足以去其邪， 非邪去不足以 安其胎者， 虽用之而无妨母体与胎元， 此所谓“有病则 病当之” 。亦正如清代名医周学霆在《三指禅·胎前全 凭脉论》 中所云:“ ……其用药也， 离离奇奇。黄芩安胎 者也， 乌头伤胎者也， 而胎当寒结， 黄芩转为伤胎之鹤 血， 乌头又为安胎之灵丹;焦术安胎者也， 芒硝伤胎者 也， 而胎当热结， 焦术反为伤胎之砒霜， 芒硝又为安胎 之妙药。无药不可以安胎， 无药不可以伤胎， 有何一定 之方， 有何一定之药也!” ［11 ］ 这也是告诫我们在临床上 选方用药一定要把辨证论治放在核心地位， 切勿犯“寒 寒 ” “热热 ” “虚虚” “实实” 之戒， 同时在临诊时还应做到圆机活法、 知药善用。如《程杏轩医案》 云 :“用之当 不当， 不必问其毒不毒， 苟用之不当， 即无毒亦转为大 毒， 用之得当， 即有毒亦化为无毒。 ” ［12 ］
3． 2 用于指导恶性肿瘤治疗 中医认为， 肿瘤以毒性 猛烈， 不易祛除为特点
［13 ］ ， 属癥瘕、 积聚、 痈疽范畴， 为 正气内虚与 “癌毒” 侵袭相互作用的结果。当肿瘤病机 的主要矛盾为邪气壅盛， 而正气亏虚是由邪气异常过 度旺盛所导致， 则治以祛除亢盛的邪气 — — —“癌毒” 为 主。应遵循 “有故无殒” 的原则， 大胆施治， 而不能拘泥 于一味扶正的防御性姑息疗法 ［14 ］ 。 癌由毒生， 日久毒聚成瘤， 乃属痼恶之疾。引起癌 肿的 “毒” ， 可分为燥毒、 火毒、 湿毒、 痰毒、 酒毒、 疫毒 等， 其中湿毒、 痰毒尤易致病， 且病势胶着缠绵。癌毒 的产生是由外感六淫、 饮食劳倦、 情志内伤等外感内伤 病因长期作用于机体， 使湿、 痰、 瘀等病理产物发生进 一步的质变而致脏腑功能失调， 经脉运行阻滞， 浊邪堆 积凝聚， 久而久之导致肿瘤的形成。其中癌毒贯穿于 肿瘤的发生发展始终， 并且其蕴积的轻重程度决定了 病情进展的早、 中、 晚期 ［15 ］ 。《仁斋直指附遗方论·卷 二十二发癌方论》 云 :“癌者上高下深， 岩穴之状， 颗颗 累垂……毒根深藏， 穿孔透里。 ” ［16 ］ 故毒陷邪深， 非攻 不克 ， “以毒攻毒” 则为攻毒代表方法之一。按照“以毒 攻毒” 的思想， 可用药性峻烈的有毒之品攻肿瘤重笃之 疾， 其应用如秦林等 ［17 ］ 提出的“邪毒攻脏， 以毒药追之 解之;邪毒深结， 以毒药攻之破之;毒滞经髓， 以毒药开 之通之;顽疮恶毒， 以毒药腐之拔之” 。 大毒中药鸦胆子油注射剂是一种近年来研发出的 具有靶向性的纯中药抗癌制剂。权毅等 ［18 ］ 发现， 其与 多西紫杉醇和表阿霉素等化疗药物联合应用能明显抑 制乳腺癌细胞的生长， 有效率为 75%， 明显高于单纯化 疗组的 60． 7%(P ＜0． 05)。鸦胆子油与常规细胞毒性 化疗药物相比， 因其能够选择性破坏癌细胞膜和线粒 体等膜性结构， 使其可靶向作用于癌细胞而不损害正 常细胞 ［19 ］ ， 故在临床上可表现为减少化疗的不良反应， 提高患者的生活质量。此外， 对鸦胆子油乳注射液、 慈 丹胶囊、 平消胶囊、 乌头注射液、 升白口服液、 软坚口服 液、 肝复乐片、 楼莲胶囊等 27 种常见的抗癌中成药进 行的成分统计分析发现， 这些中成药中都至少含有一 种或几种毒性药物， 比如鸦胆子、 马钱子、 重楼、 土鳖 虫、 乌头、 附子、 斑蝥、 山豆根、 苦杏仁等 ［20 ］ 。这说明传 统医学中的“以毒攻毒” 治疗理念贯穿于古今历史沿 革的始终。 使用毒性药物来纠癌毒之偏， 可从 “同气相求” “气 类相从” 来理解， 如《冯氏锦囊秘录》 所言 :“有迹无形 之病， 仍取有迹无形之药， 气类相从， 投之可入。 ” ［21 ］ 同 理， 用毒性药物以攻毒， 是因为药物与疾病“同气” ， 俾 “气以类聚， 从其类以除也” ， 从而达到以偏纠偏、 相反 相成的目的。此思想也类似于西方的“同类疗法” 或 “顺势疗法” 。 2012 年 1 月 24 日， 全美癌症研究基金会 (NFCＲ)宣布， 将第七届圣·乔奇癌症研究创新成就奖 授予陈竺博士和其导师王振义教授， 以表彰他们将具 有 2 400 多年历史的传统中药砒霜(三氧化二砷)与西 药(全反式维甲酸 ATＲA)结合起来， 在治疗急性早幼 粒细胞白血病(APL)的研究上所取得的原创性成果， 以及他们在该研究基础上发展的治疗 APL 的全新疗法 (已成为全球 APL 治疗的标准疗法)， 非常成功地完成 了科研成果 “从实验室到病房” 的转化。并且此种联合 治疗方法将 APL 患者的生存率从 25% 提升至 95%， 也 就是说将 APL 这种 “ 5 年超低生存率” 的疾病变成了一 种高度可治愈的疾病， 为人类的健康事业作出了杰出 贡献 ［22 ］ 。这是应用 “以毒攻毒” 理论的典型案例， 此所 谓 “有病则病受之，无病则体受之” 。即在有病邪存在 的情况下毒性药物起的是治疗作用， 在没有病邪存在 的情况下， 毒性药物作用于机体， 则表现的是毒副作 用， 此亦为 “有故无殒” 思想的具体表现。
3． 3 用于指导内伤杂病治疗 而今“有故无殒” 作为 一种学术思想， 在临床各科得到灵活运用。后世医家 常常扩展到其他病证， 认为只要存在需要使用毒性药 物的病证指征， 就可不必囿于常法， 应灵活大胆尝试。 如治疗杂病留饮 ， 《医门法律》 对甘遂半夏汤释为: “甘遂甘草大相反者， 合而用之， 俾其向留著之根， 尽力 一， 得留者去， 而药根已不存矣! 正 《内经》 有故无殒之 义也。 ” ［23 ］ 又如大毒中药马钱子的主要成分马钱子总 碱， 其具有明显的镇痛抗炎作用， 在临床上常外用治疗 风湿性关节炎、 坐骨神经痛、 颈椎病、 Strychnos 症疼痛 等疾病， 但又因传统外用制剂生物利用度低， 张贵华 等 ［24 ］ 利用砂仁油、 草果油、 白豆蔻油等促进马钱子总碱 贴片中毒性成分马钱子总碱的透皮吸收度， 以利于达 到有效的血药浓度。 另一医家邹宝生 ［25 ］ 也经常超常使用马钱子治疗一 些各种原因引起的瘫痪患者。马钱子常用量为炮制后 内服 0． 3 ～0． 6 g， 但其使用量每日达 5 g 之多， 并未出 现问题， 且效佳。此外， 也常反药同用。中药十八反 中， 有乌头(附子)反半夏之说， 然而他常将制附子和制 半夏同用， 以治疗因寒湿阻滞中焦而出现的恶心呕吐， 并未出现意外且疗效颇佳。此正如 《本草乘雅半偈》 所 云 :“毒药攻病， 不得不下毒手， 亦不得轻下毒手。 ” ［26 ］ 但根据 “有故无殒” 的思想， 须掌握用药当 “衰其大半而 止， 过者死” 。又如 《圣济总录》 言 :“然毒药攻邪， 不必过剂， 过则反伤正气。 ” ［27 ］
4 结语
“有故无殒” 是个古老的命题， 这一说法的提出已 经有 2 000 多年的历史， 其衍生的“以毒攻毒” 治疗法 则， 亦在临床上实践了千百年。而今我们欲战胜肿瘤 这一威胁人类生命健康之大敌， 在各种方法都获效不 佳或行之无效的情况下， 是否可回归到中医经典之中， 借鉴古人的智慧， 来解决当今的问题?
“有故无殒” 和 “以毒攻毒” 提示我们， 在面对肿瘤 时， 一定要在辨证论治的基础上， 药证相符、 对症用药， 并且在使用毒性药物的过程中， 注意掌握用法与剂量， 避免借 《内经》 之论而孟浪从事， 滥用攻逐。中医养生 早有 “是药三分毒” 的说法， 认为 “大毒治病， 十去其六; 常毒治病， 十去其七;小毒治病， 十去其八;无毒治病， 十去其九;谷肉果菜， 食养尽之;无使过之， 伤其正 也” ［28 ］ 。亦如孙思邈所言 :“胆欲大而心欲小。 ” 此外， 笔者还认为在中医理论的指导下进行中医 药抗肿瘤， 应该将临床实践与实验室研究结合起来， 双 管齐下。一方面可加速研究进程， 另一方面做到中医 西医相结合， 为中医药抗肿瘤走向世界打下坚实的 基础。
参考文献:
［1］ 李经纬， 余嬴鳌， 蔡景峰． 中医名词术语精华辞典［M］ ． 天津: 天津 科学技术出版社， 1996:307．
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［5］ 纪亚丽． 斑蝥酸钠对人结直肠癌细胞 HCT116 和 SW480 的作用及 其机制的研究［D］． 南京:南京中医药大学， 2013．
［6］ 王伽伯， 赵海平， 肖小河， 等． 基于 “有故无损” 思想和因子分析的 大黄量一效(毒)关系研究仁［C］/ /2010 年中国药学大会暨第十 届中国药师周论文集． 北京:中国药学会， 2010．
作者：胥孜杭 王尔亮 朱诗国 邹纯朴 刘菲 陈晓