中医药学理论构建重视原创思维的创造， 通过 对现象或实践的观察、 分析、 归纳、 推演， 进而发现其 中的规律加以思维创造( 见仁见智) ， 构建宏观、 抽 象的概念模型， 如阴阳学说( 宇宙万物本体之对立 统一) 、 五行学说( 脏腑为基础的功能相关网络) 、 三 焦理论( 如羽、 如权、 如渎的功能定位) ， 我们将这种 思维称之为意象思维。意象思维的对象是实践或现 象， 因此中医药的理论都能被实践证明， 但未必能被 现有的科学体系所解释。这种理论内核指向功能及 其相关性， 而非实质形态结构， 这就是先哲“言气不 言质” 的内涵所在。另外， 此大而无外、 小而无内 ( 人道通天道) 的思维给中医理论的推演、 构建拓宽 了思路。现代西学宇宙永恒暴涨理论以及复杂系统 科学之思维态度均有向哲学迁移的倾向， 或许能为 中医原创思维介导下的理论框架找到合理的科学解 释。王永炎院士带领的团队在病络理论方面进行了 开创性的研究和探讨， 提出病络研究的核心在于发 现突破中西医学共识屏障的基本病机。通过长期对 中风病的临床观察， 发现、 分析、 概括毒邪致病的规 律并构建了毒损脑络的中风病证候模型， 临床疗效 得到较大提高。受此启发， 进而提出病络是疑难病、 重大疾病的核心病机。但是络的功能定位以及病络 的理论体系尚未明晰， 甚至在业界有将病络与络病 混同者， 病络的研究尚处于初始阶段， 广泛的临床印证及基础研究的开展， 尚需重新审视络及病络的内 涵和外延。
1 络之功能审视
病机认识的不同是中西医学共识突破的关键屏 障， 这关乎到两种医学疗效评价的基础。络的理论 发掘和发展对于关键病机的认识非常重要， 有可能 成为未来中西医共识的突破点。对于络的认识， 目 前来看对传统理论发掘不够， 没有传统理论支撑的 假说都有可能是一种臆断。经络学说是中医学的重 要分支， 以其为基础的针灸应用开创了中医药国际 化的先河。自古以来对经脉的研究以及记载有很 多， 但是对络的研究相对较少。喻嘉言《医门法律》 对络的形态、 功能、 分类致病以及治法进行了专门论 述。此后叶天士 《临证指南医案》 首次提出“久病入 络 ” “久痛入络” ， 并提出通和血脉( 搜络、 化瘀、 辛 通) 的治疗大法。后世医家受叶天士启发将久病入 络的学说应用到疑难病和复杂病的诊疗中， 取得了 较好的疗效， 实践证明久病入络规律的合理性。而 喻嘉言对络的阐释似乎仅构建在宏观理解上， 缺乏 一定的实践， 因此其重要性并没有被医家所重视。 其实喻嘉言有关络的理论有其创造性， 对我们重新 审视络的功能定位具有非常前瞻的启示意义。首先 对络数量的描述， 喻嘉言揭示络如网、 如幕的功能， “兜络 ” 、 “外城” 的称谓明确将络的功能指向屏障的 功能所属; 另外“皇华出入之总途” ， 更是极大地拓 展了络作为通道的功能内涵 。《诗经 · 小雅 》 : “皇皇 者华﹐君遣使臣也， 送之以礼乐﹐言远而有光华 也。 ” 皇华本义为使者和奉命出使， 使者身兼传递、 传达、 联络、 沟通、 调和、 反馈、 交换之能。所以我们 要正确理解叶天士“初病在经， 久病入络， 经主气， 络主血” 的学术内涵， 气、 血理论在中医学中更多体 现的是一种大概念构建， 是一种象思维， 既是一种功 能抽象概括， 也是一种具象物质体现。但是在络的 研究中， 受络数量之多、 分布之广、 联系如网， 致使络 陷入神经以及微循环的定式思维， 接着就有了气络 和血络的概念， 随之渗灌气血津液、 濡养周身的趋向 西医学功能表述被普遍接受。西医学对气的内涵表 达局限于气体交换， 显然和中医学的气络不同。中 医学对气络的功能认识尚处于一种假说阶段， 且各 种假说并没有足够的传统理论支撑， 难免过于附会 西医学生理、 病理、 解剖之实质。其实根据中医学意 象思维之 “言气不言质” ， “其大无外、 其小无内” 的 理解， 只有将功能和结构结合才能突破对络的认识。 也就是说， 络是一类功能和结构的载体， 并不限于某 种特定的组织和物质， 除具有具象的内涵外， 更多的 朝向是一种抽象的功能载体表达。根据目前文献研 究 ， “通道” 作为络基本功能特征具有合理的解释， 络中的物质除了气血津液等营养性物质之外， 类似 传导、 表达、 调节、 协调、 传递的信息类物质也经其运 行; 另外络还是病邪、 废物出入的通道。络的理论发 展既强调 “通道” 的结构特点， 又重视濡养、 交换、 联 络、 调节、 传导、 出入的功能。道是宇宙万物的本体， 宇宙星系的运行自有其轨道， 人之升降、 出入、 开阖、 往来亦有其道， 人道通天道 。“道” 的表述充分体现 了中医原创思维， 中医学的目的就在于求本悟道。
《素问 ·经脉别论》 : “饮入于胃， 游溢精气， 上输于 脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精 四布， 五经并行” ， 正是中医学对道体和道用的认识 和概括。道既有本体的抽象内涵， 着眼阐释功用自 然化， 如天人相应是谓道， 形神兼具亦为道; 又兼有 实质的具象内涵， 大到口咽、 气管、 食管、 胃肠、 血脉 司呼吸、 消化、 循化气液运化之道可谓道， 小到基因、 蛋白、 分子、 细胞、 离子、 电子也有其道。中医学理论 框架正是沿着 “人道通天道” 的整体观导向归纳、 概 括、 推演、 进路逐渐构建并完善。医家探索人生物功 能本体的过程就是悟道的过程， 小而无内的思维朝 向， 将作为通道表达的络当作一种基本病机的载体， 具有现实意义， 符合传统中医学强调络之功能和结 构载体的宏观模型。
2 病络根源及内涵
《金匮要略 》 : “以由病络而涉于经， 宜从治络血 之法” ， 是病络的最早记载。叶天士关于“久病入 络” 的理论， 以及后世医家在此基础上的实践拓展， 提示络是疾病的一个关键环节， 也就是说络不仅是 生理功能正常流转的基本结构， 同时也是疾病病理 过程和病机环节的关键， 是病证产生的根源 。《医 门法律 》 : “小络， 方为卫气所主。故外邪从卫而入， 不遽入于营， 亦以络脉缠绊之也。至络中邪盛， 则入 于营矣。故曰: 络盛则入于经， 以营行经脉之中故 也。然风寒六淫外邪， 无形易入， 络脉不能禁止， 而 盛则入于经矣。若营气自内所生诸病， 为血、 为气、 为痰饮、 为积聚， 种种有形， 势不能出于络外。故经 盛入络， 络盛返经， 留连不已， 是以有取之于砭射， 以 决出其络中之邪。 ” 喻嘉言上述理论表明， 络是邪入 之必由， 但是络缠绊的生理特点是外邪不易突破的 屏障( 外城、 兜络) ; 只有邪气骤盛或络中正气不足 ( 至虚之处便是容邪之处) ， 邪气才能突破屏障， 致 使络之正常出入、 开合、 沟通、 联络、 交换、 调节、 传 递、 表达的功能紊乱或破坏， 邪气进而向内发展。另 外内生之邪的出入， 仅会在络和经之间流连往返， 难 从络出。喻嘉言的络论内涵充分说明络无处不在， 且绝不是具象的单一概念， 实则是一种对功能概括 的大概念， 邪气久留的影响重在使络之功能生变、 削 夺， 进而败坏其形体， 最终在临床反映出来的是一种 脏腑组织功能和结构的改变， 络中之邪非砭射及引 经透络不能出， 对脏腑功能和结构调节、 恢复的着眼 点， 应充分重视络的因素， 这才是久病入络的核心内 涵。王永炎院士概括的病络概念 : “络有常有变， 常则通， 变则病， 病则必有 ‘病络’ 生， 病络生则‘络病’ 成， 此时产生的状态， 可为疾病状态， 也可为亚健康 状态。所谓 ‘病络’ 是疾病的基本病机， 其概念的外 延是络某种具体的非正常状态， 而内涵是以证候表 达为核心的、 联系病因病机的、 多维界面的动态时空 因素， 是可直接提供干预的依据。
［1 ］ ” 该理论主张络 的功能在于通， 通的内涵具有大概念特征。何谓常? 常即谓自然( 老子说 : “人法地， 地法天， 天法道， 道 法自然” ) ， 也就是强调宇宙万物自然无建而自建， 主张人自然化， 绝非自然人化。正如《素问 ·上古天 真论》 所说 : “法于阴阳， 和于术数， 饮食有节， 起居 有常， 不妄作劳， 故能形与神俱， 而尽终其天年， 度百 岁乃去” ， 是谓人之常也。何谓通? 中医学认为， 人 的基本运动模式是升降、 出入、 开阖、 往来， 同时认为 人和万物的运动模式与宇宙( 天地) 相通、 相同， 人 从则生长壮老已， 物从则生长化收藏。通， 首先强调 大顺应( 人道通天道) ， 小而无外的递进， 可以推演 络之常通， 是谓对升降、 出入、 开阖、 往来基本运动模 式小顺应( 人自然化) 的表达。也就是说， 通既是通 道概念的表达， 更是运动模式顺应自然的表达。何 谓变? 逆则变， 天之太过不及为逆， 为变， 人不守常 不仅内生变( 内生五邪) ， 而且外在之变( 外感六淫) 也可以影响内在生变。络作为一种邪传的基本结 构， 一旦其基本运动模式生变， 必然导致其衍生的调 节、 交换、 沟通、 联络、 传递、 表达的功能发生异常， 进 而影响对应的脏腑功能和形体。基于病络的概念内 涵， 病络不仅可以产生络病， 还可以产生其他疾病， 任何疾病都可能出现病络病机， 病络病机也可与其 他病机杂合同现。
病络作为一种基本病机与络病严格区分。病络 体现的是各种病理状态的非线性动态演化， 随着时 空间的序列递进， 病邪种类产生的增多， 势必增加维 度和阶度， 阶度增加导致证候要素组合形式的增多， 临床上出现的证候也相应增多。以络作为经线演化 的证候系统， 络是邪气深入的主干道和病情递进的 晴雨表， 在证候演变的过程中， 不同络的受类， 以络 为经线的入里布散， 伴生的是一种复杂的动态病位 变化， 与病理因素的时空间特性演变密切相关。 病络是一种病理状态的反映， 疾病进退演化 的标志。邪入表浅之络( 卫气所主之小络) 则病情 轻浅， 随着病程延长或毒疠酷烈之邪侵袭络， 势必 损伤络中正气， 突破缠绊之所， 则不论病程长短， 均标志病邪深入， 病情危重; 病络还是一种病势的 反映， 标志着络种种结构或功能的改变， 是预示疾 病变化、 确定治疗方案的一个理论工具， 常络为 通， 变则或络气失和， 或络郁、 络结， 或络虚、 络弛， 或络急、 络引均可成为络通之碍， 日久削夺则会导 致络损、 络破。目前， 临床上似乎形成了一种定 式， 提及络动则虫类搜剔破血化瘀， 未免失之偏 颇， 当审其病机而论。
总之， 病络是中医学的基本病机之一， 就病因而 言， 有外感六淫、 内生五邪、 内外病邪的不同; 病变则 涉及脏腑阴阳气血津液和神志等功能与形质的变 化， 根据应证组合可以衍生出多种病络模式， 是临床 干预的依据之一。
3 毒之内涵与毒损络的根源
中医学论“毒” 多将“毒” 与“邪” 并论，古代医 学文献如《诸病源候论》 《古书医言》 《丹台玉案》 《菌谱 》 《伤寒总病论》 《温病之研究》 《泻疫新论》 《伤寒补例》 对毒都各有论述。惟清·徐延祚所著 《医医琐言》 论毒具有创新。徐延祚在《吕氏春秋》 的学说基础上又有发挥， 他提出的“万病唯一毒” 、 “一毒乘三物 ” 、 “六淫之邪无毒不犯人 ” 、 “精郁则为 毒” 等理念对现代中医临床具有重要的指导意义。 他主张外毒、 内毒说， 就外毒而言他主张“邪自外 来， 无毒者不入， 明确六淫之气和六淫之邪之别。另 外 “毒乘有形而见证” 的理论说明毒邪致病的关键 途径; 就内毒而言， 他独创性地提出了“精郁则为 毒” 的观点并认为 : “凡入口者， 不出乎饮食之二化 为三物， 常则循行为养， 变则停滞为病， 其俾病者， 谓 之毒也。 ” 精也是一种大概念的表述， 濡养、 支持、 化 物是其本能， 但其代谢失常、 生变则会停滞、 郁积化 毒。Aβ40 肽和 Aβ42 肽在 AD( 阿尔茨海默症) 中的 致病研究( 对血脑屏障、 神经元、 神经胶质、 神经血 管及微循环的损伤) ， 为“精郁则为毒” 提供了现代 医学的临床实践证明。除徐延祚谈到饮食、 外邪 2 种致毒的根源外， 中医认为“七情” 能产生“毒” ， 治 疗不当、 起居不慎或感染秽毒均能产生毒。毒邪包 括生命之毒邪和无生命之毒邪， 然有生命之毒邪如 细菌、 病毒、 支原体、 衣原体等， 而非生命之毒邪， 如 物理的、 化学的、 大气污染等， 此为毒邪内涵之义。 《诸病源候论》 将毒邪致病的特点总结为: 暴发 性、 危重性、 广泛性、 易感性、 善变性、 传染性、 内损 性、 趋本性、 兼夹性、 顽固性、 季节性、 地域性。后世 医家论毒邪致病多用于阐释温病、 疫病或外科疮疡 疔疖， 即重视外毒的致病作用。中风病起病急骤， 见 证多端， 变化迅速， 与毒邪致病的暴发性、 危重性、 善 变性相似; 中风病病位在脑， 涉及五脏气血， 累及血 脉经络， 与毒邪致病的广泛性、 内损性相似; 脑为元 神之府， 温病三宝醒神的关键在于解毒开窍。以王 永炎院士为代表的现代中医药学家， 基于长期的临 床观察， 将毒邪致病推演到中风病方面， 传统安宫牛 黄丸发展而来的清开灵注射液含重剂解毒通络中 药， 在急重型出血性、 缺血性中风病的急救方面得到 广泛的临床验证。另外， 中风病临床应用较为广泛 的解毒通窍的醒脑静注射液以及通腑祛毒的涤痰通 腑颗粒， 都意在使肆虐之毒有出路。解毒之法的生效， 提示 “毒” 是中风病病理过程的一个基本要素， 常规中风病证素不足以全面认识中风病的致病及证 候演化。其次， 清开灵注射液解毒通络的主治， 提示 将络的病理改变拓展到中风病的病机范畴。毒邪致 病必须乘形( 有所依附) 而入， 各有其“道” 而“证” 见不同， 中风病病理因素涉及虚火风痰气血多端， 这 些因素为毒生、 毒聚、 毒留、 毒滞提供了可依附的条 件; 而络之通道、 屏障功能概念的理解， 为王永炎院 士毒损脑络的中风病病因与发病学观点提供了思维 参考， 证实从毒论治中风病的正确性。
随着理念的更新和研究的深入正在逐步达成共 识。徐延祚 “精郁则为毒” 的理论， 拓展了中风病内 毒致病的范畴， 清开灵在中风急性期的疗效， 提示在 中风病初期热毒是其主要致病因素， 而在恢复期之 后热毒势减， 寒毒也会显现， 且痰毒、 瘀毒、 湿毒也往 往混杂， 从而构成了中风病复杂的毒邪病理机转。 脑为元神之府， 神明出入、 神机流转之所， 络作 为通道和屏障直接关乎沟通、 联络、 交换、 传递、 表达 之能， 使神明出入和神机流转顺常而不逆乱， 同时络 还是养分、 病邪、 废物出入的通道， 邪积日久可为毒， 废物蓄积可为毒， 清浊升降失调也可为毒， 毒邪排出 障碍即可伤络进而败坏脏腑组织和脑。上述理论提 示我们， 毒损脑络不仅是中风病的基本证候， 对于认 识脑病的基本病机具有重要的启示作用， 这方面的 研究尚未深入， 需要以此切入， 在复杂性、 疑难性脑 病的共性病机研究方面开展临床基础研究。
目前， 陆续有研究报告从多视角、 多系统证实， 内毒损伤络脉是临床众多难治病、 复杂性重大疾病 具有共性发病和加重恶化的原因， 进而说明病络作 为一种核心病机可直接、 有效地指导临床诊治， 提高 疗效， 因此揭示其科学内涵是病因与发病学理论乃 至治疗学理论可持续发展的迫切需要， 深入研究有 望在病因学理论和疗效上取得进展与突破。
参考文献:
［1］ 王永炎， 杨宝琴， 黄启福． 络脉络病与病络［J］． 北京中医药大 学学报， 2003， 26( 4) :1- 2．