象思维是中医学重要的思维方式， 是构建中医 理论的主要工具之一， 在中医理论体系中具有不可 替代的作用。象思维的起源可上溯于《黄帝内经》 ( 以下简称《内经》 ) ， 后世医家按照《内经》 确立的 思维模式举一反三， 逐渐形成了 “象用药” “象诊断” “象病机” 等中医理论， 其中绝大多数是科学、 严谨 的， 但也有一些存在逻辑上的问题。本文试对《内 经》 象思维中存在的问题作简要分析。
1 《内经》 象思维的产生背景
《素问·五运行大论》 云 : “夫候之所始， 道之所 生， 不可不通也。 ” 认为事物表现于外的“候” ， 与其 内在机制的 “道” 之间存在密切联系， 医者应当通晓 二者的相关性。在科技落后、 人类认知能力非常有 限的情况下， 这种由“候” 识“道” 的思维方式， 就成 为人类认识自然界的主要工具。
通过对大量相似的 “候” 进行比较， 人们发现这 些相似的候也存在相似的内在机制， 因此未知现象 的内在机制， 就可以通过已知的现象予以推论。如 果不同的个体和事物具有相同的象， 那么这些事物 就应该具有相似或相同的机制， 这就是象推论的基 本原理。按照这种推理方式， 历代贤哲在长期的生 活实践中逐步建立了颇具东方文化色彩的象思维模 式。
面对复杂、 未知的生命现象， 古人尝试将象思维 模式用于解释人体的生理病理， 指导人们的医疗实 践， 并被越来越多的人从不同的角度予以拓展、 演 绎， 这就丰富和发展了中医的基础理论。其实象思 维这种独特的说理模式， 在建立庞大的中医理论体 系的同时， 也始终伴随着一些或大或小的问题。
2 物象对应的不惟一性
《内经》 象思维理论中有一种事物可以具备多 种象， 或者一种象能表现在多种事物之中， 即物与象 的对应关系存在不惟一的现象。
2. 1 一象多物
关于气候对土地的影响 ， 《素问·五运行大论》 云 : “故燥胜则地干， 暑胜则地热， 风胜则地动， 湿胜 则地泥， 寒胜则地裂， 火胜则地固矣。 ” 对于地固、 地 裂这种现象 ， 《内经》 认为天寒会造成土地冻裂， 天 热会造成土地干涸坚固， 这是北方非常普遍的现象。 谚语云 : “三九三， 冻破砖” ， 就是 “寒胜则地裂” 的写 照。但也有学者与《内经》 的观点不一致， 认为“寒 胜则地裂” 之裂字不合实际， 可能是与下句“火胜则 地固” 之固字互误 ［1 ］ ， 应该改为 “寒胜则地固” 和“火 胜则地裂” ， 前者指天气过于寒冷， 地冻过甚而坚 固; 后者指天气太热， 地面会出现干裂。二说似乎都 有道理: 天热水分蒸发可见地固， 天寒结冰也可见地 固; 天热严重土地可以干裂， 天寒严重也可见地裂， 造成这种分歧的原因就是一种现象可见于多种不同 事物之中。
《内经》 类似问题还有很多， 如《素问 · 阴阳应象 大论》 云 : “风胜则动” ， 认为 “动” 这种现象是由风引 起的， 自然界也确有事物因风而动的现象， 但火胜何 尝不动? 火胜则动不仅见于自然界， 也可见于人体 生理病理， 如心火炽盛者失眠， 伴手足躁扰不宁， 这 些病理现象应当属于“火胜则动” 。《素问·至真要 大论》 云 : “诸热瞀瘛， 皆属于火 ” “诸禁鼓栗， 如丧神 守， 皆属于火” “诸躁狂越， 皆属于火” ， 将抽搐、 颤 栗、 躁狂等 “动” 的现象归属于火。可见 ， 《内经》 中 “一象多物” 不仅见于自然现象， 也见于人体生理病 理现象。
2. 2 同物多象
同一事物因其具有多种不同属性， 也可以表现 为多种象， 即“同物多象” 。如对于麦的五行属性， 《素问 ·五常政大论》 云 : “其脏心， 心其畏寒， 其主 舌， 其谷麦 。 ” 《本草纲目》 说 : “ 《素问》 云∶ 麦属火， 心之谷也。郑玄云∶ 麦有孚甲， 属木。许慎云∶ 麦属 金， 金王而生， 火王而死。三说各异。 ［2 ］ ” 这是典型 的同物多象， 按照 《素问 · 五常政大论》 的理论， 麦应 于心、 五行属火。但郑玄认为， 麦有孚甲， 应该属于 木， 而且 《素问 · 金匮真言论》 云: 肝“其味酸， 其类草 木， 其畜鸡， 其谷麦” ， 也将其归为木。许慎则根据 麦在秋季播种， 即“金王而生” ; 至夏则死， 即“火王 而死” ( 夏季属火， 火能克金) ， 认为麦应属金。对于 这种一物多象的现象， 李时珍的结论是 : “当以《素 问》 为准。盖许以时， 郑以形， 而《素问》 以功性， 故 立论不同尔。 ” 李时珍之论姑作一家之言， 仁智所见 未必尽同。麦的五行属性不同就会带来麦性究竟属 寒属热的分歧， 麦若属火当性温， 麦若属金当性凉， 由此引发后人无数纷争。
由于同一事物因考察角度不同会得出不同的 “象” 结论， 因此 “同物多象” 是象思维在逻辑上无法 避免的问题。如果中医再依据这种象思维结论， 推 导出一些诊法或治法理论， 难以取信于人。
3 象推论的不惟一性
以一种事物象的变化作为依据， 来推论另一个 事物的某种属性或规律， 这是象思维在逻辑学中最 具代表性的表现。如果依据一种事物的象推理出另 一事物的属性或规律没有歧义， 那么这种推论的结 果就是惟一的。如河里没水， 船就会搁浅， 如果以这 种自然现象为依据来推论， 人体大肠津液不足就会 造成便秘， 即“无水舟停” 。依据这种象推论的结 果， 就可以得出润肠通便的治法， 即“增水行舟” 。 在中医理论体系内， 存在着大量与此类似的、 依据象 推论而建立起来的诊法和治法理论。正是由于象推 论中存在这种惟一性， 才使得古今医者乐此不疲， 不 断地在中医理论体系内推广、 演绎这种独具特色的 逻辑方法。
其实， 与象推论惟一性并存的， 始终还有象推论 的不惟一性， 即依据一种象所推理出来的结论有多 种， 有 1 种以上的事物都符合这种象的某些特征， 那 么这种推论的结果就会产生歧义。如“提壶揭盖” 本来指的是茶壶盖过于严密， 会造成有水倒不出的 现象， 必须把水壶盖子掀开， 壶里的水才能倒出， 用 这种象来指导临床实践就会得出多种结论: 一是宣 发肺气以利尿， 二是探吐以利尿， 三是宣发肺气以通 大便等。宣肺利尿是“提壶揭盖” 法在学界最为广 泛的理解， 如用宣肺法治疗癃闭、 越婢加术汤治皮水 等等， 被作为 “提壶揭盖” 的代表。但这种理解并非 惟一 。《丹溪心法》 记载 : “一人小便不通……此上 焦闭则下焦塞， 如滴水之器必上窍通而下窍之水出 焉， 以药大吐之， 病如失。 ” 认为探吐法治疗小便不 通也是 “提壶揭盖” ［3 ］ 。更有学者借喻此法， 用宣肺 方法治疗大便秘涩， 将 “提壶揭盖” 由通小便引申为 通大便 ［4 ］ 。 由于象思维在物与象的对应关系上存在并不一 一对应的现象， 所以象思维在逻辑学上就会出现推 论结果的不惟一性， 即一种象与多种事物对应。
4 象推论的不可逆推性
《素问·举痛论》 : “黄赤为热， 白为寒， 青黑为 痛。 ” 按照象思维的原理 ， “黄赤为热” 所隐含的逻辑 关系是: 因为火是红色的， 所以红色的病理现象就是 火证。即如果由 A 至 B 成立， 那么由 B 至 A 也成 立， 这就是物象推论的可逆性， 后世中医诊断学据此 得出面色红赤代表热证。这是用同一事物所具有的 两种象来推论人体的病理现象， 自然界的火具有红 色和温热两种象， 红色和火就有极强的相关性。人 体出现了红色的病理现象就能够推论其病因为火的 结论。这种象推论是可逆的， 在逻辑学上是相对严 谨的， 这是象思维之所以存在并被人们广为沿用的 主要原因。
遗憾的是这种可逆的象推论并不是中医象推论 的全部 ， 《内经》 中存在大量象推论的不可逆推性。 如 《内经》 根据气候干燥可以造成土地干裂， 推论人 体受到燥邪的侵害， 就会出现口干、 鼻干、 咽干、 皮肤 干等干涩皲裂的现象， 即《素问·阴阳应象大论》 之 “燥胜则干” 。但根据燥胜则干并不能推出干涩一 定是燥邪， 即由 A 至 B 成立， 由 B 至 A 不完全成立。 如果人体出现了干涩的病变， 也可能是因为瘀血、 血 虚、 火邪或者热邪等。又如春弦、 夏洪、 秋浮、 冬沉是 《内经》 确立的脉应四时的基本规律， 认为自然界的 气候和阴阳变化会对人体气血产生影响， 从而确立 了天气改变脉象的理论。但能否根据脉象反推出季 节的更替呢 ? 《内经》 给出了明确的答案 ， 《素问 · 五 运行大论 》 : “帝曰: 天地之气， 何以候之? 岐伯曰: 天地之气， 胜复之作， 不形于诊也。脉法曰: 天地之 变， 无以脉诊， 此之谓也。 ” 即天地之气的变化不能 通过诊法反推得出。由此可见 ， 《内经》 中的物象推 论方法在人体和自然界都存在不可逆推性。
逻辑学上推论不可逆本来是非常常见的现象， 但是在医学领域， 对于事物因果关系的要求要比其 他学科更为严格， 因果关系要尽可能惟一， 才能减少 误诊、 漏诊。如果出现了推论结果不可逆， 就会给人 以不够严谨的印象。在中医学自身框架之内可以实 现自洽的理论， 如果用其他学科的视角来考察就会 产生很多问题， 这是推广普及中医象思维相关理论 时所必须面对的问题。
5 结语
学习中医就要研究中医学独特的思维方法， 象思维作为构建中医理论的重要工具， 无疑具有十分 重要的价值， 但其作为一种研究人体生理病理的认 识论和方法论， 也同时存在一些不足， 这是我们应该 保持清醒认识， 并需要正确面对的问题。 古代先贤运用抽象思维、 推演络绎等逻辑学方 法， 构建如此庞大而系统的中医理论体系， 这是中华 民族的文化奇迹， 后人绝不可因其存在瑕疵而予以 否定。著名老中医程门雪先生曾说过 : “要从取其 精华方面来扬弃糟粕， 不主张从去糟粕方面来留取 精华。 ” 要求我们对待中医要像地质工作者找矿石 探宝那样， 而不是像织布工人在布匹上查找瑕疵。 分析象思维中的逻辑问题， 并不是为了否定象思维 的科学性和合理性， 而是提醒我们正视现状， 为发展 完善中医理论发奋图强 。《礼记·学记》 云 : “学然 后知不足” ， 反思中医理论中的不足， 对于中医人来 说， 无疑是一件痛苦的事情。但笔者以为， 较之于无 视中医的缺陷， 甚至于抱残守缺、 固步自封， 正视问 题也许对中医学的传承和发展更有积极的意义。
参考文献:
［1］ 方药中， 许加松． 黄帝内经素问运气七篇讲解［M］． 北京: 人 民卫生出版社， 2008:114．
［2］ 李时珍． 本草纲目［M］． 上海: 上海科学技术出版社， 2008: 927．
［3］ 翟春涛， 杨鹏斐．“提壶揭盖法” 理论研究与临床应用［J］． 陕 西中医学院学报， 2010， 11( 4) :11- 13．
［4］ 鲍艳举， 花宝金． 提壶揭盖法临证体悟［J］． 中国中医急症， 2012， 21( 12) :1967- 1968．