周志朋 杨明珠 广西中医药大学
症状明显，但辨证不明，可谓无证可辨，实乃业医者之窘境，然在此种态势下该如何寻找出路，如何才有“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的企盼呢？笔者认为，当中医遇上了无证可辨，尝试使用汗、吐、下、温针四法中的某一种，也许它就是“无路”时的“又一村”。
《伤寒论》云:“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之理，习以为常，无可辩驳，此乃业医者所熟知。此外，广西中医药大学刘力红教授曾如是说：“现在我在临床的时候，会感觉到不慌不忙，按次第去用，哪个该先，哪个该后，上面不通，宣导上面，中路不通，去拨通中间，然后慢慢地拿下，一个一个的吃掉，也就是‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’。”
观其脉证，熟谙次第是否就能将天下病症一一解除呢？如西医一门，辅查，生化都正常之时，是否就可以说患者就不为患者了呢？当中医所遇患者没有症状可辨之时，抑或就可以沾沾自喜或者道貌岸然地说患者如常人呢？其实，无论何种医学，都有其窘境。在此，这抑或是吾侪需慎思之，审问之，躬行之之所在。
昔有善用大黄之辈，如汉之张仲景，明之李时珍，唐之孙思邈，皆为人所钦佩；今有胡万林善用芒硝，结果声名狼藉。西有中医名扬四海，今有西医中流砥柱，此乃历史之必然趋势也。当中医遇上了无证可辨之时，作为业医者，当如何应对？且中医辨证论治所应用是否有其前提？抑或有其适用范畴？且看如下二案。
案一
杨某，女，21岁，2015年3月23日初诊。患者因全身起风团，瘙痒10年余就诊。患者于半月前在无明显诱因下出现全身风团、瘙痒，过后可自行消失，遂于某当地医院就诊，经诊断为：荨麻疹。予盐酸依匹斯汀胶囊，中成药（具体不详）治疗，未见好转，遂前来就诊。刻下症见：全身风团，伴瘙痒，以四肢颜面部为甚，每天都会复发一到两次，出汗正常，口中和，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉浮。
西医诊断：荨麻疹。中医诊断：瘾疹。病因病机：风热袭表。治疗原则：疏风泄热。
处方用药：荆芥10克，防风10克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，生姜9克，大枣10克，连翘10克，皂角刺10克，柴胡12克，桔梗10克，枳实10克，川芎10克，陈皮6克，10剂，水煎服，日1剂。嘱其摄情志，调饮食。
二诊：全身风团、瘙痒未见改善，复发频率仍同前，出汗正常，口中和，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉浮。
处方用药：麻黄6克，连翘10克，皂角刺10克，杏仁6克，生姜3克，炙甘草3克，大枣10克，薏苡仁10克，石菖蒲20克，苍术10克，白术10克，枳实10克，厚朴10克，大黄3克， 黄连3克，黄柏 10克，黄芩10克，10剂，水煎服，日1剂。
三诊：风团、瘙痒好转，发病频率降为三到四天发一次，且为一到两处，面积很小。其他正常，舌脉象均正常。治疗处方同前。15剂，水煎服，日1剂。
随诊，荨麻疹未再复发。
案二
农某，女，20岁，2015年4月8日初诊。患者因停经4月余就诊。患者在无明显诱因下，月经四个月未行，2015年3月14日遂于某三甲医院就诊，查尿HCG阴性，性激素六项未见明显异常。阴超示：子宫及附件未见明显异常。诊断为停经，治疗不详。未见好转，遂前来就诊。刻下症见：唇周丘疹，口中和，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉浮。
西医诊断：停经。中医诊断：闭经。病因病机：肝郁血瘀。治疗原则：疏肝活血。
处方用药：连翘10克，皂角刺10克，桂枝12克，茯苓20克，桃仁10克，红花6克，川芎10克，赤芍10克，益母草10克，当归10克，煅龙骨30克， 煅牡蛎30克，炙甘草6克，5 剂，水煎服，日1剂。嘱其调情志，节饮食。
二诊：月经仍未行，唇周丘疹减轻，口中和，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉浮。
处方用药：柴胡12克，枳实12克，白芍12克，炙甘草3克，赤芍10克，桔梗10克，桂枝12克，茯苓10克，桃仁10克，红花12克，川芎10克，土鳖虫10克，5 剂，水煎服，日1剂。
三诊：月经仍未行，心情抑郁，脾气暴躁，唇周丘疹减轻，口中和，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉浮。
处方用药：连翘10克，皂角刺10克，荆芥10克，防风10克，桃仁10克，红花6克，吴茱萸6克，附片10克，川芎10克，赤芍10克，干姜9克，白芷6克，大黄6克，炙甘草6克，10剂，水煎服，日1剂。
四诊：月经来潮，唇周丘疹消失，口中和，纳寐可，二便调，舌红，苔白，脉浮。治疗守方，待月经结束时服用。15剂，水煎服，日1剂。
随诊，未再复发。
按：上述二则病案，均为症状明显，但辨证不明，此种前提，可谓无证可辨，实乃业医者之窘境，然在此种态势下该如何寻找出路，如何才有“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的企盼呢？观其脉证，知犯何逆，随证治之的随想已变得不切实际，昔人难道未曾遇见此种情况，抑或未曾提及？仲景云：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也”。其实不然，医圣其实早已道破天机，“发汗，若吐，若下，若温针”这四种方法在上二案这种情况其实就是一种例证。当中医遇上了无证可辨，当中医遇上了一种新的局面，吾侪是否可以从中找到一种新的突破呢？在证上不能找到解决问题的症结之时，仲景先师的发汗、吐、下、温针其实犹如黑暗中的明灯。在以上两则个案中就是一明证，均在尝试用了下法才使问题得到了解决，均使用了“大黄”，将病邪通过排泄的方法，使问题迎刃而解，最后达到治愈疾病。当中医遇上了无证可辨，尝试使用汗、吐、下、温针四法中的某一种，也许它就是“无路”时的“又一村”。(周志朋 杨明珠)