笔者读《内经》关于三焦的论述颇多,大致归纳可分为3个方面的概念,简述如下。
从脏腑范围论三焦
《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《灵枢·本输》亦云:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属于膀胱,是孤之腑也。”前者把三焦作为人体脏腑十二官之一;后者把三焦列属为人体六腑中的一腑。
《素问·五藏别论》作了证实:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者……名曰传化之腑。”可以肯定,三焦是人体六腑中的一腑。
从气化功能识三焦
《灵枢·营卫生会》说:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”上焦主宣发布散水谷精气,如同雾露一样。《灵枢·决气》所谓:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。”通过论气,描述了上焦的气化功能。
《灵枢·平人绝谷论》又说:“上焦泄气,出其精微。”《灵枢·痈疽》也说:“上焦出气,以温分肉。”这些描述,具体阐明了“上焦如雾”的气化功能。
中焦主受纳腐熟水谷,化生精微,如沤渍化物一样。《灵枢·决气》所谓:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,这里借血的化生,描述了中焦的气化功能。这些描述,反映了《内经》作者对“中焦如沤”的一致认识。
下焦主排泄水液和糟粕,如同沟渠水道。《灵枢·平人绝谷论》指出:“下焦下溉诸肠”,与《灵枢·营卫生会》所述“水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠……渗而俱下,济泌别汁(即分清别浊),循下焦而渗入膀胱焉”的说法是一致的,都体现了“下焦如渎”的气化功能。
由此归纳起来,三焦功能有二:一有总司人体气化的作用,所以《难经·三十八难》说,三焦“主持诸气”,《六十六难》又说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”二为人体水液运行之通道,所以《灵兰秘典论》称其为“决渎之官,水道出焉”。《难经·三十一难》也说:“三焦者,水谷之道路。”
以人体部位分三焦
《灵枢·营卫生会》指出:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”;“中焦亦并胃中,出上焦之后(‘后’当作‘下’)”;“下焦者,别回肠,注于膀胱。”它把人体上、中、下三个部位划分为三焦,即胃脘以上的胸中部位为上焦,系心肺所居;胃脘部至脐腹以上的部位为中焦,系脾胃所居;诸肠及膀胱所处的腹部为下焦,为肝肾之所归。
对此,《医学正传》作了明确的概述:“三焦者,指腔子而言,包含着肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦;肓膜之下、脐之上曰中焦;脐之下曰下焦。总名曰三焦。”后世温病学家吴鞠通根据《内经》三焦部位划分的概念,又创立了三焦辨证。他从辨证的角度,以三焦部位为依据,将温病划分为3个不同的病变部位和3个浅深不同的病变阶段。
其中上焦病变在肺与心包;中焦病变在脾胃;下焦病变在肝肾。这就更加明确了以部位概脏腑而认识三焦的思想方法。
但是,自《内经》以来,历代医家对三焦多有争议,如以《难经》为代表,认为三焦“有名而无形”。而以宋代陈无择、清代唐容川为代表,则认为三焦“有脂膜如掌大”,“即人身之膈膜”等等。其实笔者认为,据《内经》所述,则是“三焦者,确有一腑,盖居脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也(《类经》)”。