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中西医结合治疗 不拘常规

  余无言(1900-1963)原名余愚,江苏省阜宁县人,是民国时期著名的“经方派”医家,学验俱富。他崇尚经方,辨证精准,用石膏、大黄治伤寒、温病,量大且效验卓著,被称为“石膏、大黄先生”;在上海业医30年,治疑难重病和伤寒、温病殊多。

  《余无言医案》原名《翼经经验录》,系其生前自撰稿。记载的医案涵盖伤寒外感、温热病、妇科、儿科疹痘、水臌、食中等内科疾病,以及疔痈疔疮等外科疾病,每案均有精要之阐论。

  余无言文笔甚好,所录医案引人入胜、令人读得畅快淋漓,如痘疮实热险证医案中,“乙医漫应道”的“漫”字,便把随意回答的态度活脱脱表现在眼前。他不仅对患者家境背景,患病过程,患病症状描述得详略得当、形象生动;对医治过程、方药加减变化、病理病机分析条理分明,详尽细致;用药处方更是有理有据,处处依据病体变化,辨证论治。他对自己的独特经验毫不隐瞒,并将无效病例亦记录在案,向读者请教,其谦虚严谨的态度实在值得当代医生钦佩和学习,笔者现将自己研习所得介绍如下。

  严谨客观 擅于学习

  余无言擅于学习旁人经验,并创新应用。听闻红藤单方一味煎服可治疗肠痈,便查阅医籍考证红藤,后见杨玉衡《伤寒温疫条辨》肠痈秘方与之同,更坚定信心,用红藤为主,合《医宗金鉴》丹皮大黄汤法,加减紫花地丁、忍冬藤,治疗肠痈更为全面。

  湿温夹食和热病夹食重症案,借鉴《南齐书》褚澄治李道念食鸡一案,用苏子泻下鸡鸭肉食滞。严谨求实,临床试验治疗奔豚证用桂枝代替肉桂则无效,认为《伤寒杂病论》中桂枝加桂汤,加的是肉桂。先生解释“盖桂枝气味俱薄,散表之力为专。肉桂气味俱厚,温里之力为大。” 

  医德高尚 医术高超

  余无言大医精诚,竭力救治垂危重症患者;体恤贫穷患者,用石膏代替羚羊角、犀角清表里之热;肉桂价格昂贵,就将肉桂减量,多予桂枝;强忍丧女心痛,用所获经验救治小儿麻疹夹食重症多例;耐心向患者解释药意,告知患者煎药法、喝药法以及药后反应,叮嘱药后饮食。

  诊断细致。辨察细节审定寒热虚实、辨别类证,如医案中有“照中医看来,此满腹之痛,并非盲肠炎,盲肠部有压痛点,而右腿必不能伸直。此是简单之寒滞作痛。”突显其诊察之细,他于望闻问切四诊中特别重视切法,“察其舌苔,则湿腻而灰黄,扪之粘指。”“细察其胸背皮肤,似有白痦隐于皮下,但不明显。红疹虽有,但亦不多。诊其六脉迟缓,与体温之高不相应。”“皮肤之白痦,已渐透出,而扪之格手矣。原有红疹,颜色亦较鲜艳。”可见他不仅扪舌上是否有津,扪胸腹背足皮肤寒热平滑润糙,甚至不避痦疹、肿块。

  重视体质,量体化裁,辨证论治。余无言曰:“我们应十分重视患者的体质现状。如忽视于此,难以在施治中获得满意的疗效,往往可能产生‘施治不效’或‘过犹不及’,甚至产生不良的副作用或加重病情之弊。”“中医诊疗中辨证思维和因人制宜的圆机活法,也是衡量医者诊治水平高低的一杆标尺。”

  诊治有序,无思维定势,对草医单方无偏见。治疗气郁食滞哕证,舍旋复花、代赭石等常药,用调味承气汤加疏肝醒脾之药治愈;用清肝养血汤治疗肝郁导致的漏下;地榆散单方解决多年漏经;正虚邪实,用补益方和驱邪方交替使用治疗疟疾;因脉证均实,先用大陷胸汤减轻结胸重证症状,考虑年事已高,改用瓜蒌为主合小陷胸汤及葶苈泻肺法,再以调理脾胃剂善后。

  中西医结合治疗,不拘常规。用生梨、西瓜汁、葡萄糖注射补充津液;注射握姆纳丁(Omnadin)增加体内蛋白质,增强抗病力;用西药罗卡品(Piloarpin)代替麻黄发汗,结合实脾饮逐饮治疗水肿。

  临证用药应变灵活

  伤寒外感辨证用药特点

  多用经方,批评时医治外感病,通以豆豉、豆卷为首药,其他药味不问不知,竟未闻过用小柴胡的少阳证;教导学生不可局限书中桂枝汤加附子汤大发其汗后使用,而要针对病机选用。

  解释大青龙汤发生规律和时机:“然吾犹有言者。依余经验,麻黄汤证多,小青龙汤证次之,而大青龙汤证则较少。盖正伤寒之发于冬令,而化为大青龙汤证者颇少。问或有之,亦须至五六日不解,天寒忽然转温,化烦躁乃速,否则不易见。今一东化烦躁如此之速,盖是时令炎热之故。”

  质疑夏令贵妇人非劳力者何以患麻黄证,可见他对患病时节,患病人群,患病原因都深有心得,根据伤寒病兼夹病机、变证加减,夏令有湿加藿香、竹叶;烦躁加石膏;体肥多湿,加羌活、白芷二味;胃素不健,津液不足者,用桂枝麻黄各半汤。

  温热病辨证用药特点

  温热病医案篇涵盖湿温化燥、夹食、热病夹食、湿热、春温痰火、秋温几类疾病。余无言严谨区分温病和热病,“夏至后矣,故中医学说不称温病,而称热病也。”可见其治学严谨。产后诸多温补,肠胃积垢,因而病温化燥,需用承气泻心汤凉下。

  他还谆谆教导:“于此可知,每一病症当前,初时不愈,则必有复杂之变症。若徒恃一二种药品,而不能应变处方,以施疗治,乃属劳而无功也。”

  余无言常用石膏清解表里热;用承气汤的大黄、芒硝、枳实下气通腑;凉隔散的黄连、黄芩、连翘、栀子清心凉膈;增液汤的生地、麦冬、元参、石斛凉血增液;痰热昏厥用紫雪丹、石菖蒲、胆南星豁痰开窍;瓜蒌去陷胸膈之痰;以银、翘、菊、竹叶清上焦,三仁汤清湿,滑石清膀胱。

  有患者先表现温病,后出现内寒,则石膏附子干姜皆用,可见病情复杂,用药也复杂多变,主以病体为准,不可泥于常规。另外温病也有无汗之症,还要参看是否体表灼热,口干便结,小便短赤等其他症状。先生治疗急重症,正虚邪实之时,能果断用药处方,驱邪之后,定用调理之方善后。

  儿科麻疹用药特点

  针对麻疹热证,余无言提出泻心承气汤合增液汤救治方药和饮食调养细则:“以后凡遇疹毒热甚,不能外出,转而内陷者,辄重用前方与之,甚或加犀角、羚羊尖清肺热,连服数剂,均获救治。”“并与以粥汤、藕粉及稀薄之牛奶等,每三小时一次。在一星期内,以粥渐加稠,且莫多食,禁食他物。盖积滞方去,恐伤脾胃,而余火复炎也。”

  若麻疹热证之后日晡寒热,如疟状,此为元气大伤,用保元汤为主,佐以清热,解余毒。而虚寒痘症,另用温阳益气汤,可见同病异治,也说明依病体为准则的辨证论治。

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