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不可有不当用汗而执着于汗之误

  清代医家吴鞠通有一段话,大意为:“医生不得有善用之药,若有善用之药,必有不当用而用者;医生也不得有畏用之药,若有畏用之药,必有当用不敢用而误者。”对于药是如此,对于法又何尝不是呢?

  笔者临床重“汗”法,但也时常提醒自己:不可有不当用汗而执着于汗之误。

  “离开禁忌症片面强调适应症,临床上施方用药将失去法度,同样,离开适应症片面强调禁忌症,宛若作茧自缚。”(李心机语)《伤寒论》中《辨不可发汗病脉证并治》一篇,便提示了汗法(特指发汗法)的禁忌症。

  条文中看不懂者不少,如有关“动气”的条文。但品味可以读懂的条文,收获已经不少。以下不揣浅陋,对于该篇中提出的不可汗情况作一简要小结,以期对“广汗法”得汗的步骤有更完善的认识(广汗法以得汗为最终的目标,可发汗者为最容易达到目标者,步骤简单;而不可发汗却最终需要得汗者,步骤自然会复杂得多)。

  《辨不可发汗病脉证并治》一篇不可发汗的情况大致有三类:

  一是非表郁,或者说主要矛盾不是实邪在表,不可发汗。如265、142条,邪至少阳,不可发汗。

  二是有表症,但以里邪为主要矛盾者不可发汗(即“虽有表症,实无表邪”)。如335条,厥为在表的症状,但主要矛盾在里热郁闭,故治应用下,不可发汗。

  三是里虚者不可发汗,包括阴虚、阳虚、气虚、血虚。如23、50、285、364等条,无论病在何经,或者是杂病,只要病机中有诸虚存在,便不可发汗。这点尤其需要固执于“方症对应”的中医初学者注意,“其形相像,根本异源”(《辨不可发汗病脉证并治》篇原文),不究病机,执方欲加,可能动手便错,有时候貌似有效,实则伤人害命,促其寿限,贻害无穷。

  讲到此,笔者想到不见于此篇的《伤寒论》第49条:“……法当汗出而愈,若……不可发汗,……须表里实,津液自和,便自汗出愈。”49条讲的似乎是汗出自愈的情况,但在当今临床上静候自愈并不太现实,医生需要采取主动,只是不能条件不足时轻举妄动。“表里实”是“自汗出愈”的条件,实际上也是《伤寒论》中“可发汗”的条件:表里实而以邪在表为主要矛盾者,才可发汗。

  此外,笔者将既见于《伤寒论》398条原文,又见于《辨不可发汗病脉证并治》篇中的条文共计17条,按398条的顺序重新整理如下,括号中为398条所有,而《辨不可发汗病脉证并治》篇中没有的内容。

  23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,(脉微缓者,为欲愈也。)脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗(或更下、更吐)也。

  27条:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。

  50条:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。

  83条:咽喉干燥者,不可发汗。

  84条:淋家,不可发汗,发汗必便血。

  85条:疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓。

  86条:衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。

  87条:亡血(家),不可发汗,发汗则寒栗而振。

  88条:汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。

  142条:太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,(当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎)不可发汗。

  265条:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗。

  284条:少阴病,咳而下利。谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。

  285条:少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

  286条:少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。

  294条:少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

  335条:伤寒,一二日至四五日,厥者必发热。前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

  364条:下利(清谷),不可攻表,汗出必胀满。

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