咳嗽是由于外感六淫邪气侵袭肺系和脏腑功能失调 伤及于肺等因素导致肺失宣降、 肺气上逆而出现以咳嗽咯 痰为主要表现的病证。中医将咳嗽病证分为外感和内伤 两个方面。外感咳嗽多因感受风邪致病， 外风为六淫之 首， 百病之始， 其易于侵袭阳位， 如头面、 咽喉、 皮肤、 腰背 等， 经口鼻而入， 首先犯肺; 经肌腠侵入人体者， 多伤于经 络; 若邪盛正虚者， 邪气可传至脏腑， 使脏腑功能失调， 发 为咳嗽 。《素问·咳论》 云 : “五藏六腑皆令人咳， 非独肺 也。 ” 内伤咳嗽， 大多没有外感症状， 发病较慢， 病程迁延， 常伴有脏腑功能失调的表现。咳嗽的病位主要在肺， 与 肝、 脾、 肾有关。
熄风止痉药是指以平熄肝风、 制止痉挛抽搐为主要作 用， 常用以治肝风内动证的药物， 具有熄风止痉的功效， 一 般为寒性， 其中动物药还有辛散的作用， 主要归肝经。 肖照岑教授为天津中医药大学中医学院教授， 博士生 导师， 中华中医药学会感染病分会顾问， 从事中医临床、 教 学、 科研工作 40 余年， 经验丰富， 主要擅长中医内科及热 病的辨治。笔者有幸跟师侍诊， 经临床实践， 对熄风止痉 药在治疗咳嗽的运用上深有体会， 受益匪浅。
肖照岑教授运用地龙、 蝉蜕等熄风止痉药， 用于治疗 咳嗽之风热犯肺证、 痰热郁肺证、 肺阴亏耗证疗效显著。 现代药理研究表明， 蝉蜕、 僵蚕、 地龙均可通过舒张支气管 平滑肌来缓解支气管痉挛以达到抗感染和抗过敏等作用， 从而达到止咳的目的 ［1 ］ 。肖教授结合现代医学对咳嗽的 认识， 认为熄风止痉药对于痉挛性咳嗽的治疗起着极为重 要的作用， 并根据患者发病时兼夹他邪及患者体质和病因 病机， 综合运用解表药、 清热药、 祛湿药、 敛肺收涩药等来 进行辨证论治， 疗效显著， 故在此进行探讨。
1 祛风止咳
《素问·风论》 曰 : “故风者， 百病之长也。 ” 中医历来 认为在外感咳嗽中， 寒邪、 热邪亦或湿热之邪， 均以风邪为 先导。风为阳邪， 其性轻扬开泄， 且易迅速化热。而熄风 止痉药药性多为寒凉， 善于清热止痉。 肖教授抓住风邪恋肺之病机关键， 在治疗时强调熄风 止痉药的疏风宣肺、 缓急止痉、 祛风化痰之功效， 故在方药 中加入蝉蜕、 僵蚕、 地龙等止痉药来缓解气管的痉挛以 止咳。
2 搜风通络
肺热阴虚久咳者病程迁延难愈， 容易反复， 多由于感 受风热之邪入里化热， 久而灼伤肺络， 又风邪轻扬开泄， 善 行数变， 易于走窜， 因而在治疗时常于清热宣肺、 止咳化痰 的基础上加入蝉蜕、 僵蚕、 地龙等熄风止痉药用于搜风通 络、 祛风化痰、 驱邪外达。
虫类药物以其有情之体通利脉道， 走窜迅速。其中僵 蚕又能同时祛内外之风， 因而最能搜拔深窜于气血中的病 邪。熄风止痉药多具温散走通的功效， 对于由各种致病因 素所致的经络阻塞不通、 气血瘀滞等证， 可直搜血络， 剔邪外出， 促进气血运行、 和畅 ［2 ］ 。
3 镇肝解痉
肝为刚脏 ［3 ］ ， 主疏泄， 畅达全身气机; 肝又为风木之 脏， 体阴而用阳， 其气主升、 主动， 筋之宗也。久病咳嗽， 肺 气受伤， 耗灼伤阴， 金不克木， 肝木侮肺金不胜， 肝风内动， 则木火刑金， 肝木化火加剧肺金病证的变化， 出现咳嗽阵 作、 气逆等症。
因此， 临床常选择虫类药和芍药、 五味子、 甘草等酸甘 柔肝之品合用， 以达到镇肝熄风、 解痉止咳的目的。又因 为阴液亏虚， 故常用沙参、 麦冬、 玉竹、 桑叶、 枇杷叶等以清 肺燥、 润肺阴。润肺和解痉两法并施， 疗效显著。
4 病案举隅
案 1 郑某， 女， 34 岁。初 诊 日 期: 2015 年 10 月 26 日。
患者自诉 1 年前出现两胁肋胀满不适， 月经色暗量 少， 未予重视。3 日前患咳嗽， 咳嗽加重 1 日， 遂来就诊。 刻诊: 神清， 精神可， 面色少华; 咳黄痰; 小便黄， 大便可; 舌 暗红、 苔黄微腻， 脉浮弦。
西医诊断: 上呼吸道感染; 中医诊断: 咳嗽; 辨证: 风热 犯肺， 肺阴亏耗， 肝木化火; 治法: 清热化痰， 宣肺止咳， 柔 肝缓急。
处方: 炙麻黄 9 g， 苦杏仁 12 g， 桑白皮 12 g， 鱼腥草 15 g， 荆芥穗 12 g， 紫菀 12 g， 款冬花 12 g， 蝉蜕 12 g， 白僵 蚕12 g， 地龙6 g， 炙百部15 g， 白前12 g， 白芍12 g， 五味子 12 g， 沉香3 g， 平贝母12 g， 麦冬15 g， 牛蒡子12 g， 淡竹叶 12 g， 甘草 12 g。每日 1 剂， 水煎服。 服药 7 剂， 痊愈。
按 咳不离乎肺又不止于肺， 患者由于肝气郁结、 气 郁化火， 上迫于肺， 又因外感风热， 咳嗽加剧， 故用炙麻黄 宣肺化痰， 苦杏仁、 炙百部、 紫菀、 款冬花、 桑白皮止咳平 喘， 荆芥穗、 白前、 平贝母化痰平喘， 沉香纳气平喘， 牛蒡 子、 麦冬、 淡竹叶、 鱼腥草解表清热养阴， 地龙、 僵蚕、 蝉蜕 熄风止痉 。《素问·藏气法时论》 云 : “肺欲收， 急食酸以 收之， 用酸补之。 ” 故方用白芍、 五味子以补其肺体、 柔肝 敛肺止咳， 甘草调和诸药。
本案患者由于两胁胀满不适， 为肝气郁滞， 而地龙性 寒， 具有平肝的作用， 疏通肝经， 使其通畅条达。又地龙、 僵蚕等药具有清热平喘止咳的作用， 因而既疏通肝木， 又 清除肺热， 配以化痰敛肺止咳等药， 使疗效显著提高。 案 2 刘某， 女， 62 岁。初 诊 日 期: 2015 年 11 月 16 日。
患者自诉有心肌缺血病史， 现于 4 日前出现感冒咳嗽 症状， 咳嗽加重 2 日余， 遂来就诊。刻诊: 头痛， 咽干， 咽 痛， 鼻塞; 咳黄痰， 流黄涕; 小便黄， 大便 2 日未行; 舌红、 苔 薄有裂痕， 脉浮数。
西医诊断: 上呼吸道感染; 中医诊断: 咳嗽; 辨证: 痰热 郁肺， 肺热壅盛， 肺失宣降; 治法: 宣肺化痰， 清热养阴。 处方: 金银花 20 g， 连翘 12 g， 牛蒡子 12 g， 鱼腥草 30 g， 麦冬 12 g， 玉蝴蝶 12 g， 桔梗 12 g， 桑白皮 12 g， 柴胡 12 g， 火麻仁 15 g， 款冬花 12 g， 地骨皮 12 g， 薄荷12 g， 蝉 蜕 12 g， 白僵蚕 12 g， 白芍 12 g， 五味子 12 g， 川芎 12 g， 淡 竹叶 12 g， 甘草 10 g。每日 1 剂， 水煎服。 服药 4 剂， 痊愈。
按 患者由于痰热壅肺， 阴液亏耗， 气血亏虚， 故用金 银花、 连翘、 鱼腥草、 玉蝴蝶清热解毒， 薄荷、 柴胡发散风 热， 麦冬、 淡竹叶滋养阴液， 桔梗、 桑白皮、 款冬花化痰止咳 平喘， 白芍、 五味子柔肝敛肺止咳， 蝉蜕疏散风热、 利咽开 音， 僵蚕辛寒祛风化痰、 利咽散结， 二药均有止痉镇咳作 用， 牛蒡子祛风解毒、 利咽消肿， 三药同用， 加强祛风利咽 散结之功， 川芎活血行气， 火麻仁润肠通便， 地骨皮除虚 热， 甘草调和诸药。
本案患者肺热炽盛， 急需搜外风， 通肺络， 而僵蚕和蝉 蜕等药的运用， 使肺络通畅， 在疏风的同时， 使肺热外达， 同时平息气管痉挛， 通过其缓解痉挛的功效， 产生止咳的 作用。
5 小结
肖照岑教授运用地龙、 蝉蜕等熄风止痉药在治疗咳嗽 之风热犯肺证、 痰热郁肺证、 肺阴亏耗证时疗效显著。现 代药理研究表明 ［1 ］ ， 蝉蜕、 僵蚕、 地龙可通过舒张支气管平 滑肌来缓解支气管痉挛以达到抗感染和抗过敏等作用， 从 而达到止咳目的。 熄风止痉药治疗咳嗽疗效显著。孙晓东等 ［4 ］ 研究表 明， 地龙所含蛋白类活性成分的致敏率较低， 此为临床上 的安全使用奠定了基础。但是任何的动物类中药在临床 辨证应用中仍应密切重视其过敏反应。目前， 虫类药的运 用多停留在名家治疗经验总结和临床疗效观察上， 对于其 毒理作用等的研究刚刚起步。因此， 今后需加强相关的研 究工作。另外， 临床上对于咳嗽的辨证施治， 除用药精准 之外， 还应嘱患者清淡饮食， 多关注患者的情绪变化及生 活作息变化等， 防止因情志变化或工作压力过大导致肝郁 化火， 木火刑金， 从而提高疗效。
参考文献:
［1］ 易娇， 朱佳． 虫类药治疗慢性咳嗽的机制及临床运用［J］． 吉林中医 药， 2014( 11) : 1167-1169．
［2］ 陈金红． 风药在皮肤病中的应用［J］． 中华中医药杂志， 2015， 30 ( 7) : 2416-2418．
［3］ 孙广仁． 中医基础理论［M］． 北京: 中国中医药出版社， 2015: 112-116．
［4］ 孙晓东， 房泽梅． 鲜地龙平喘活性蛋白可能致敏性的研究［J］． 科技 资讯， 2009( 14) : 6-7．
作者：陶雨晨 肖照岑