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下半夜作咳 从“阳明、太阴、厥阴欲解时”论治

  晚8~11点及下半夜作咳,从“阳明、太阴、厥阴欲解时”论治。
 
  陈某,女,30岁,2017年3月18日初诊。患者主诉咳嗽反复发作1年,受凉易咳,服药无数。此次发作以晚间咳嗽为甚,晚8~11点易咳,且夜间1~2点常因剧咳醒来,痛苦异常。观其舌苔黄腻,舌质暗红,脉细。根据咳嗽发作时间分别属于“阳明、太阴及厥阴欲解时”,顺势调节气机升降出入,拟方如下:
 
  处方一(理中汤合小承气汤):党参10克,炒白术10克,干姜6克,炙甘草5克,枳壳10克,厚朴10克,生军10克(后下)。7服。水煎服。嘱该方下午5点~5点30分服用1次,第二天同时间再服用1次。
 
  处方二(乌梅丸):乌梅35克,细辛3克,肉桂4克(后下),川连5克,炒黄柏10克,当归10克,党参15克,川椒4克,干姜5克,制附片5克。6服。水煎服。嘱该方睡前半小时服用1次,第二天同时间再服用1次。
 
  二诊(2017年3月25日):主诉经上述治疗后,夜8~11点咳嗽停止,下半夜能够安睡到早上6点,早上6~7点稍有咳嗽,受凉咳作,舌苔脉象变化不大。根据目前情况,提示阳明顺利阖降、太阴也能开通,只是阴阳交接阳出乏力,故嘱停服处方一,处方二方加减柴胡桂枝干姜汤,即乌梅丸方易肉桂为桂枝10克,加柴胡10克,黄芩10克,天花粉10克,生牡蛎20克(先煎),大枣10克,炙甘草5克,生姜3片。7服。嘱下午5点、睡前各服1次。
 
  三诊(2017年4月2日):诉服用上3服药后,早上6~7点咳嗽消除,因虑再发,嘱病人将剩余汤药继续服完。
 
  本案患者初诊时咳嗽于夜间8~11点及夜间1~2点为甚,横跨“阳明、太阴、厥阴欲解时”,提示阳用受阻,阳明阖机有碍,阳气不能正常肃降,且太阴不开,阳气不能正常入里,致使脾土虚寒,致阳用不及。故选用小承气汤降阳明,理中汤开太阴,以利阳气顺降、阴凝得开,则阳用复常、气机出入顺畅,肺气自能恢复肃降之职矣。又取乌梅丸燮理厥阴,以利阴阳之气正常顺接交合、以达气机升降运行正常,则肺气易于恢复宣肃之职,故咳止安睡。然二诊时仍有早上6~7点咳嗽,因思及此为卯时,为厥阴、少阳共同的“欲解时”,《素问·六微旨大论》“厥阴之上,风气治之,中见少阳”,故顺势合用柴胡桂枝干姜汤,旨在转枢机、引阴出阳、助阳出阴,利于阴阳出入复常,气机得顺,肺气如常。
 
  本案初发即涉“三经”,虽初始治疗未愈,后赖调转少阳枢机获愈。用药如用兵,疑难也好,顽症也好,要之,遇错综复杂症时,需“顺天察运,因变以求气……随其机而应其用矣”,还需要出奇制胜之利器,此案中的柴胡桂枝干姜汤就是整个战役获得全胜的功臣,该方也是“从阴转阳”的助力,是据“六经欲解时”顺势而为之举。

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