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咳嗽中医病案“阴虚火旺”“寒包火”治方

咳嗽病变部位在肺,但五脏六腑均能令人咳。不同的医家对咳嗽的治疗思路迥异,赵氏临床善用轻清宣透法治疗疑难咳嗽,其用药轻灵,效若桴鼓。

北京同仁堂上海药店赵爱华名中医系国家级名中医赵绍琴之女,曾在北京医科大学和北京中医药大学系统学习中西医理论,后又得其父临床亲授,对内外妇儿,无不精通,尤善于运用轻清宣透法治疗各种疑难杂症,颇有心得。作者曾有幸侍诊赵老师多年,现将其治疗咳嗽的经验介绍如下。
 
历代中医名家对咳嗽的认识
 
《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类等作了较系统的论述,如《素问·宣明五气》曰:“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《伤寒论》不仅拟出了不少治疗咳嗽行之有效的方剂,还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想,如第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”[1]。《诸病源候论·咳嗽候》在《内经》脏腑咳的基础上,又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。明代《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类,《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”。
 
赵爱华对咳嗽的认识
 
就咳嗽病因而言,赵老认为除了肺脏失调,脾失健运、肝火犯肺、肾不纳气均可引起咳嗽。就咳嗽的辨证而言,应从咳声、脉象、舌苔、辨痰等4方面综合考虑。就咳嗽的治疗而言,外感咳嗽乃六淫之邪侵犯肺系,宜宣肺疏表,但不可过早用滋润收敛之品,以免碍邪;内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪犯肺,不宜温散伤卫,同时要注重四时气候之变异,例如春天肝木生发,治应柔肝抑阳,不可过于升散[2]。
 
病案介绍
 
“寒包火”型咳嗽 
 
患者,男,30岁,公务员,上海人。初诊:2009年5月2日。自诉4月初在外地出差1周,期间曾饮用大量冰镇啤酒,后又遭雨淋,回上海后即开始咳嗽,起初是清稀白痰,咳嗽5 d后转成黄色黏痰。刻下:咳声重浊,痰黄且难以咳出,伴有胸胁部疼痛,稍微饮食即有饱胀感,寐差,盗汗,小便可,大便黏滞不爽,脉细滑数,舌暗苔黄腻。患者因工作原因常加班至深夜,平日喜食辛辣之品及冷饮。诊断:“寒包火”型咳嗽,辨证:风寒化热兼湿。治疗:宣肺止咳,清热化湿。处方:前胡6 g,制法半夏10 g,款冬花10 g,紫菀6 g,枳壳6 g,砂仁6 g,焦槟榔10 g,炒莱菔子10 g,紫苏叶、梗各10 g,浙贝母8 g,桔梗8 g。7剂,1剂/d,水煎服。嘱其禁食油腻、生冷、辛辣、酸甜之品,多饮热水。1周后复诊。
 
2诊:2009年5月9日。咳嗽基本痊愈,唯有少量黄色黏痰,夜间已能安然睡眠,仍有盗汗,脉弦滑数,舌暗苔薄腻。辨证:肝郁化热,湿热内阻。治疗:清肝解郁,化湿除热。处方:柴胡8 g,郁金6 g,牡丹皮10 g,蒲公英10 g,僵蚕6 g,蝉蜕6 g,片姜黄6 g,川厚朴10 g,枳壳6 g,砂仁6 g,炒黄芩10 g,生牡蛎15 g。7剂,1剂/d,水煎服。嘱其禁食油腻、生冷、辛辣、酸甜之品,多饮热水。1周后复诊。
 
3诊:2009年6月5日。已无咳嗽、吐痰症状,盗汗较1周前明显好转。除了偶尔鼻塞(有慢性鼻炎史),无其它不适。观其舌红苔薄腻,脉平缓。辨证:阴虚内热,肺气不固。治疗:滋阴清热,祛风理肺。处方:荆芥炭10 g,防风6 g,辛夷花10 g,苍耳子10 g,白芷6 g,桔梗10 g,牡丹皮10 g,地骨皮10 g,枳壳6 g,蝉蜕6 g,远志10 g。7剂,水煎服,1剂/d。嘱其日常饮食宜清淡,忌油腻、生冷、辛辣、酸甜之品。后随访,服药后咳嗽未复发。
 
按语:肺为娇脏,易受外感邪气侵袭,患者出差之时饮用了很多冰啤酒,复外感风寒,正所谓“形寒饮冷则伤肺”,肺失宣发肃降,初期症状可见咳嗽、清稀痰;患者平素喜食辛辣之品则易生内热,长期伏案夜间工作,思虑过度,思伤脾,脾失健运,湿气停滞,湿与热合阻滞中焦症见大便黏滞不爽、饭后有饱胀感,脉细滑数,舌暗苔黄腻等症状。外感风寒、内有湿热,内外合邪,外感之邪亦迅速入里化热,故1周后清稀痰变为黄色黏痰。久咳伤及胸部脉络,加上肝郁气机不畅则胸胁部疼痛。针对此复杂病情,赵老师运用轻清宣透之法,前胡、桔梗、紫苏叶等药宣肺止咳,药量小药味专,正所谓“治上焦如羽,非轻不举”;紫苏梗、枳壳清中有透,即能运化脾胃,又能止咳;柴胡、郁金、川楝子是赵老师的家传清肝火经验要药,又有透气机的作用。纵观诸药,清宣并用,透气转机,故能釜底抽薪,药到病除。
 
“阴虚火旺”型咳嗽
 
患者,女,67岁,退休,黑龙江人。初诊:2009年11月3日。主诉:咳嗽半月有余,昼轻夜重,不能平卧,气急,痰黏难以咯出,纳呆,口干不欲饮,常有心中烦闷,寐差,梦多,小便可,大便干。观其形体偏瘦,舌红苔薄白,脉轻按浮数,沉取细而无力。自诉每年冬季在东北老家必犯支气管炎,且服用一般止咳化痰药无效,必须接受抗生素加支气管解痉药静脉滴注多日方能缓解。今年移居上海后支气管炎病情有所缓解。诊断:咳嗽,辨证:风寒化热,素体阴虚。治疗:疏风清热,化痰止咳。处方:前胡6 g,白前6 g,桔梗6 g,炒栀子10 g,连翘10 g,淡豆豉10 g,杏仁10 g。7剂,水煎服,1剂/d。嘱其日常饮食宜清淡,忌油腻、生冷、辛辣、酸甜之品。
2诊:2009年11月10日。白天咳嗽已止,但夜间平躺后仍有咳嗽,偶有烦闷不适,咽喉干痛,纳呆,舌红苔薄,脉细数但重按无力。诊断:咳嗽,辨证:肺胃失和,阴虚内热。治疗:宣肺养胃,滋阴清热。处方:前胡6 g,枳壳10 g,砂仁6 g,紫苏叶10 g,焦三仙各10 g,沙参10 g,炙枇杷叶10 g,瓜蒌10 g,牛蒡子10 g。7剂,水煎服,1剂/d。嘱其日常饮食宜清淡,忌油腻、生冷、辛辣、酸甜之品。
 
3诊:2009年11月19日。患者自述服完上述药物3剂后,咳嗽、烦闷症状全消失,夜间亦能安然平卧,食欲好转,但仍有便秘,观其舌红苔薄,脉象趋于平和。上方去前胡、枇杷叶加生地黄15 g,芡实10 g补肾增水做善后调理,并嘱咐其清淡饮食。后咳嗽未再发。
 
按语:“瘦人多火,肥人多湿”,体型偏瘦之人体内多有蕴热,本患者即属此类情况,形体瘦,心中烦闷,咳嗽昼轻夜重,口干不欲饮,梦多且大便干,舌红等症状均属于“阴虚内热”;加上此患者属于老年人,有多年老慢支病史,正气消耗日久,肺、脾、肾功能衰竭,常常内有“痰饮”。所以每逢冬季天气转凉,外寒(邪)引动内饮且于热相交织,病情复杂,迁延难愈,治疗起来也颇为棘手,滋阴清热则痰饮更甚,温化水饮则阴火更旺。赵老师妙用清轻宣透之法,取“四两拨千斤”之意收到奇效,方中前胡、白前、桔梗轻宣散热,化痰止咳;连翘清内热而不碍湿;炒山栀子苦寒,能升能降,既能宣散郁热,又能降泄心火,且山栀子炒之后不至于过于寒凉,配淡豆豉宣阳解表,为《伤寒论》名方“栀子豉汤”,是治疗心烦懊恼的要药。2诊时咳嗽已基本痊愈,但赵老师抓住“咽喉干痛”这一“阴虚火旺”病机的主症,妙用全瓜蒌、牛蒡子开宣肺气,肺气通畅,则一身气机通畅,津液四布,营卫通合,则咽干、咳嗽自止;紫苏叶配枳壳一升一降,疏调气机,上可宣泄肺气,下可除湿消痞,再配合焦三仙、砂仁健胃消食,故纳呆自除。
 
结    语
 
纵观两则医案,对于咳嗽治疗,赵老师秉承其父赵绍琴“平正轻灵”之用药特点:一是药味少,原则上每个处方不超过12味药,且多是轻清之品,诸如前胡、白前、紫菀之流。即使清热,也仅用炒山栀子、连翘,忌用大黄、石膏等大寒之品,否则会凉遏冰伏,导致病变入里加重。二是药物用量小,单味药量常常是6 g,最多10 g,这种小剂量不仅体现了“轻清宣透”的辨证思想,同时也顺应了“肺为娇脏”之生理特点。总之,“轻清宣透”的用药思路本质是“给邪以出路”,既能达到止咳的目的,又不损伤正气。此外“饮食禁忌”也是“轻清宣透”法的重要组成部分,此两则医案,赵老师均强调要禁食生冷、甜食以及油腻之品,因甘能生湿,寒则气血凝滞,均不利于咳嗽的治疗。

参考文献
[1] 李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985:36.
[2] 赵绍琴.赵绍琴内科学[M].北京:北京科学技术出版社,2001:26.

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