肺癌是发病率最高的恶性肿瘤 ［1 ］ ， 严重威胁人类 生命。上海市名中医徐振晔教授从事中医药治疗恶性 肿瘤临床与研究工作近 40 载， 善用古方治疗各种恶性 肿瘤， 尤其对肺癌的辨证施治有独到见解， 并结合自身 丰富的临床经验， 提出了补肾生髓法治疗骨髓抑制、 益 气养精解毒散结法治疗中晚期肺癌等学术观点。笔者 有幸侍诊学习， 略有启悟， 现将徐教授治疗肺癌的经验 介绍如下， 以飨同道。
1 在放化疗中的应用
放化疗作为肺癌的主要治疗手段之一， 易引起骨 髓抑制、 胃肠道反应、 免疫功能下降等副反应， 临床表 现为神疲乏力、 气短懒言、 腰膝酸软、 面色苍白、 头晕目 眩、 咳嗽、 恶心、 呕吐、 纳谷不馨、 口苦、 口干、 脘腹胀满 等， 轻则降低患者生活质量， 重则导致化疗延迟， 影响 肿瘤的有效治疗。徐振晔教授指出， 放化疗在杀灭肿 瘤细胞的同时， 也杀伤了机体正常细胞， 治疗宜以扶正 为主， 祛邪为辅， 可选用四君子汤、 沙参麦冬汤等扶正 类经方化裁。
1． 1 化疗中古方应用 徐振晔教授指出， 肺癌化疗毒 副反应主要病机是肾精亏虚、 气血不足兼湿热中阻， 治 疗应以益气养精、 补肾生髓为主， 常运用四君子汤、 八 珍汤、 四物汤、 黄连温胆汤加减。临证常以党参或太子 参易人参， 苍术易白术， 熟地黄滋补肾阴， 加用八月札 理气， 加黄芪、 黄精、 灵芝益气养精、 补肾生髓， 佐川黄 连清热化湿， 加鸡内金、 谷芽、 麦芽调和脾胃。 徐教授指出， 党参性甘、 平， 补中益气、 养血生津， 力较平和， 不腻不燥， 但对于患有糖尿病或血糖偏高 者， 因虑党参具有一定升高血糖的作用 ［2 ］ ， 则应用太子 参补益脾肺生津。太子参性味甘、 苦、 平、 偏凉， 既能益 气， 又能养阴， 补中兼清， 为清补之品。以苍术易白术， 是因苍术为湿阻中焦运脾之要药， 气味辛温燥散， 强胃 健脾， 发谷之气， 能径入诸药， 疏泄阳明之湿， 通行敛 涩。黄连选用姜川黄连， 增温胃止呕之效， 清中焦湿 热， 燥湿和胃止呕， 又能解苍术过度温澡。加用黄芪， 是因黄芪善补脾肺之气， 有 “补气之长” 的美称， 可大补 脾胃之气以资化源;加用黄精， 其既补益肾精， 又润肺补脾肺气;加用灵芝可益精气， 与黄芪、 黄精合用， 补肾 生髓、 益气养精， 补中有攻， 扶正祛邪。常用当归， 因其 味甘而重， 故能补血， 其气轻而辛， 又能行血， 补中有 动， 行中有补;常用川芎， 因其活血行气;常用八月札， 因其疏肝理气活血， 意在理气不伤阴。轻度恶心者用 竹茹、 半夏清热理气止呕， 枳实消痞除满;严重恶心呕 吐者加用旋覆花、 代赭石重镇降逆， 再加鸡内金、 谷芽、 麦芽等调和脾胃之品顾护脾胃， 资后天之源。
结合多年临床经验， 徐教授在古方基础上， 定制出 抗瘤增效方， 以益气养精、 健脾化湿组方， 方由生黄芪、 灵芝、 姜黄连、 制苍术等五味中药组成， 标本兼顾， 起到 增强患者体质、 提高化疗疗效、 减轻化疗引起的毒副反 应的效果。
1． 2 放疗中古方应用 徐教授指出， 放疗按中医辨证 为 “热毒” ， 热毒灼伤肺叶， 导致耗气伤津， 气阴两虚， 易 出现四肢乏力、 咳嗽、 口干等症状， 提出补气养阴润肺 为主要治则， 方用沙参麦冬汤、 百合固金汤、 生脉散化 栽， 选用南沙参、 北沙参、 天冬、 麦冬、 玉竹、 玄参、 贝母 等甘润补肺之品， 再结合黄芪、 太子参益气， 五味子敛 肺生津， 扁豆、 八月札、 鸡内金、 谷芽、 麦芽理气调和 脾胃。
徐教授善用南沙参、 北沙参养阴生津、 清肺止咳， 天冬、 麦冬滋阴降火生津， 四药合用既能养肺阴， 又能 清燥热。若患者口干， 用玉竹生津止渴;若咳嗽痰多， 加用贝母清热化痰、 润肺止咳;黄芪、 太子参大补脾肺 之气， 气阴双补;五味子酸温之气， 即固津之外泄， 又收 敛耗散之肺气;添扁豆健脾益气培中， 再结合调和脾胃 之品， 防止甘寒药物伤及脾胃。
2 放化疗结束后中药维持治疗中古方的运用 徐教授认为肺癌患者属年老体虚者居多， 而肾藏 精， 为先天之本， 年老体虚者进入“天癸” 渐衰阶段， 且 久病及肾， 导致肾精不足;肺为娇脏， 为气之本， 外感六 淫之邪易犯肺而为病;脾主运化水谷精微， 化生气血， 为后天之本。化疗后癌毒仍留恋于体内， 耗伤肾气， 而 致精气亏虚、 邪毒留恋， 临床表现为神疲乏力、 气短懒 言、 腰膝酸软、 畏寒肢冷、 舌质淡红、 苔薄白、 脉细无力 等精气亏虚的证候。故徐教授提出， 肺癌放化疗结束 后辨证多属精气亏虚、 癌邪留恋， 治疗宜益气养精、 解 毒散结。
气虚明显者， 以四君子汤加减。方中太子参易人 参， 意在平补气阴， 补中兼清， 加用黄芪、 黄精， 意在益 气养精、 补益脾肺;肾精亏虚明显者， 以肾气丸、 右归丸 加减， 常以生地黄易熟地黄或生熟地黄并用， 意在益精 填髓;加用女贞子滋补肾阴， 淫羊藿温补肾阳;偏肾阴 亏虚者合用六味地黄丸、 左归丸、 知柏地黄丸化栽， 善 用山茱萸补肾益精， 枸杞子滋补肾阴， 熟地黄改生 地黄。
徐教授常加用解毒散结类药物以抗癌祛邪， 善用 石见穿、 石上柏、 白花蛇舌草、 蛇六谷、 干蟾皮、 天葵子 等药物清热解毒散结。徐教授对于中晚期肺癌正气尚 强的患者， 多酌情加量应用解毒散结药物， 如石见穿 45 g、 石上柏 45 g、 蛇六谷 45 g。在益气养精、 解毒散结 的同时， 徐教授处处顾护脾胃， 以防抗癌药物损伤脾胃 之气， 常用鸡内金、 六神曲、 谷芽、 麦芽、 怀山药等顾护 脾胃。
针对兼证， 徐教授常在主方基础上加用药味较少 的古方。脾胃不调、 脘腹胀满、 胃脘嘈杂者， 善用香连 丸、 保和丸加减;水饮犯肺者， 运用葶苈大枣泻肺汤、 苓 桂术甘汤、 己椒苈黄丸加减， 泻肺利水;夜寐不安者， 选 用酸枣仁汤加减， 安神助眠;咽干口燥、 舌红、 苔少、 脉 细弱者， 加用生脉饮， 益气养阴生津止渴;腹胀便溏， 舌 质淡红胖大边有齿痕， 苔薄白或白腻， 脉细弱者， 加用 四君子汤补气健脾;情志不畅， 焦虑过度者， 加用柴胡 疏肝散、 平胃散、 左金丸等舒肝理气;咳嗽痰多者， 善用 千金苇茎汤化裁;胸水较多者， 加用葶苈大枣泻肺汤、 苓桂术甘汤、 己椒苈黄丸化裁， 又结合临床经验重用猫 人参、 龙葵泻肺降气、 利水消肿。
3 肺癌远处转移治疗中的古方应用
3． 1 肺癌脑转移 肺癌患者晚期阶段易发生脑转移， 引起神志障碍， 亦为影响生存的重要因素。徐教授认 为， 肺癌脑转移的主要病机是气虚血瘀， 宜益气活血、 化瘀通络， 常用补阳还五汤加减治疗肺癌脑转移 ［3 ］ 。 补阳还五汤由黄芪、 当归尾、 川芎、 赤芍、 桃仁、 红花、 地 龙等组成， 主治气虚血瘀证， 是益气活血法的代表方。 方中重用黄芪取其大补脾肺之气， 意在气旺则血行， 瘀 去则络通， 并助诸药之力， 通过补气推动血液运行， 最 终达到祛瘀通络之目的， 是为君药;当归活血化瘀而不 伤正， 为臣药;川芎助当归活血祛瘀， 地龙活血通经， 均 为佐使药， 在补气的基础上活血化瘀以通经络。纵观 全方， 标本兼顾， 补气不壅滞， 活血不伤正。临证之时， 黄芪用量可达 60 g， 甚至更多。徐教授常用制蜈蚣取 代方中桃仁、 赤芍、 红花等活血化瘀药。制蜈蚣为虫 药， 善走窜， 更易达到祛风通络之效， 结合川芎、 当归， 可增加活血化瘀通络的效果。
3．2 骨转移 肺癌是临床常见的肿瘤之一， 其骨转移 的发生率约 30% ～40%， 易发生病理性骨折等， 严重影 响患者生活质量。
徐教授认为， 肺癌骨转移是癌毒播散于骨， 导致骨质破坏， 引起疼痛， 究其根本则是肾精不足。肾主骨， 主生髓， 肾精不足， 髓不能充斥于骨， 易出现腰膝酸软、 疼痛难忍， 治以补肾生髓、 通络止痛。肾精亏虚者， 以 肾气丸、 右归丸加减， 偏肾阴亏虚者合用六味地黄丸、 左归丸、 知柏地黄丸化栽， 在此基础上， 有瘀血者合用 乌头汤、 身痛逐瘀汤加减。徐教授取原方中制川乌再 加制草乌通络止痛， 芍药选白芍缓急止痛， 黄芪益气固 表， 重用桃仁， 合当归、 川芎、 地龙活血祛瘀。有湿热 者， 诸症每于暑湿阴雨天加重， 活动后减轻， 小便短赤， 合用四妙丸加减， 苍术、 黄柏、 薏苡仁清利下焦湿热， 络 石藤通络止痛， 川牛膝通利筋脉， 引药下行， 再随证加 用骨碎补补肾强骨， 活血止痛， 加用全蝎、 蜈蚣等虫类 药以攻毒散结、 通络止痛， 带动诸药以行药力。 徐教授在运用古方的基础上， 结合自身临床经验， 独创骨痛灵方治疗肺癌骨转移， 方由骨碎补、 炙蜈蚣、 淫羊藿、 制川乌、 制草乌等药味组成， 具有补肾生髓、 通 络止痛的功效， 符合恶性肿瘤扶正祛邪、 标本兼治的基 本治疗原则。
4 验案举隅
朱某， 男， 50 岁。初诊日期:2013 年 10 月 17 日。 患者 2013 年 4 月因痰中带血体检发现右肺占位， 于2013 年4 月18 日行右肺下叶切除术。术后病理示: 右肺下叶根部支气管鳞状细胞癌， 低- 中分化， 4． 3 cm × 4． 5 cm ×4 cm， 支气管壁浸润， 侵肺门、 血管及心包;中 下叶淋巴结 1 + /1 枚见癌转移;心包脂肪(1． 5 cm × 1 cm ×0． 3 cm)见癌累及。基因检测示 EGFＲ18 号外显 子未见突变。随后行 4 次化疗， 末次化疗时间为 2013 年 9 月 2 日， 化疗方案为 GP 方案。化疗后出现不同程 度的骨髓抑制， 疗效评价为稳定。未行放疗。刻下腰 膝酸软， 乏力;偶有胸闷， 咳嗽;口干欲饮;纳谷可， 二便 调， 夜寐欠安;舌红、 苔少， 脉细。
诊断:支气管肺癌(原发性， 周围型， 右肺下叶， 鳞 癌 P- T3N1M0IIIa 期);辨证:气阴两虚， 精血不足， 邪毒 留恋;治法:益气养阴， 补益精血， 清热解毒;方以沙参 麦冬汤加减。
处方:北沙参 30 g， 天冬 15 g， 麦冬 15 g， 山茱萸 15 g， 芦根 30 g， 桃仁 9 g， 石见穿 30 g， 石上柏 30 g， 蛇 六谷 30 g， 女贞子 24 g， 制何首乌 15 g， 生黄芪 30 g， 丹 参 24 g， 酸枣仁 9 g， 夜交藤 30 g， 八月札 15 g， 川续断 24 g， 鸡内金 12 g。
二诊(11 月 18 日):乏力倦怠， 夜寐转佳， 仍宗原 法， 益气精血、 养阴生津。前方去夜交藤， 加白术 15 g、 茯苓 15 g、 干蟾皮 6 g， 女贞子加量至 30 g。 患者以上方随症加减治疗， 病情稳定， 至今未见复 发、 转移。
按 肺癌 III 期患者易发生复发、 转移， 而肺癌易 转移至脑、 骨、 肝。一旦转移， 则严重影响患者的生活 质量， 缩短生存期。本例患者初诊时刚完成化疗。化 疗伤及肺肾， 导致气阴两虚， 出现腰膝酸软、 乏力、 口干 欲饮、 夜寐欠安等症状。
方中北沙参、 天冬、 麦冬养阴生津， 山茱萸、 女贞 子、 制何首乌补益精血， 川续断补益肝肾， 生黄芪益气 扶正， 石见穿、 石上柏、 蛇六谷清热解毒散结， 芦根清热 生津， 桃仁、 丹参活血祛瘀， 酸枣仁、 夜交藤宁心安神， 八月札疏肝理气， 鸡内金调和脾胃。
二诊时患者仍乏力倦怠， 加用白术、 茯苓益气健 脾， 女贞子加量补肾养精， 干蟾皮清热解毒。全方补肾 养精， 益气养阴健脾， 清热解毒， 肺脾肾并调。
5 小结
徐教授在治疗肺癌的基础上， 结合临床经验， 强调 治病求本。擅用益气养精补肾生髓类古方， 注重顾护 脾胃， 结合自身经验提出补肾生髓法治疗骨髓抑制、 益 气养精解毒散结法治疗中晚期肺癌等学术观点， 并在 古方基础上制定了相应方药， 疗效显著， 达到了提高肺 癌患者生活质量、 延长生存期的目的。
参考文献:
［1］ Chen W， Zheng Ｒ， Baade PD， et al． Cancer statistics in China， 2015 ［ J］ ． CA Cancer J Clin， 2016， 66(2):115-132．
［2］ 焦红军． 党参的药理作用及其临床应用［J］． 临床医学， 2005， 25 (4):92-92．
［3］ 邓海滨． 徐振晔善用补阳还五汤加减治疗肺癌脑转移经验［J］． 中 医杂志， 2003， 44(8):577-579．
作者：金贵玉 王立芳 马玥 徐振晔