首页>偏方秘方>肿瘤治疗方>肺癌>正文

肺癌实证的证候分布相关研究现状

从虚实论治疾病反映了重视邪正关系的理念, 历来是中医辨治的重点,把握邪实的组成及其发展 和演变规律是治疗肺癌的基础之一。现代中医学对 于肺癌实性病机要素的认识不外乎气滞、痰、湿、 瘀血、热、毒等,与其他疾病并无明显分别,在治 疗上,各医家针对实邪的侧重点而采取的治法各不 相同。本研究以文献为基础,在以证素为核心的体 系下探讨肺癌实证各单证的分布情况、相互关系及 预后影响等,以为临床治疗提供思路和参考。

1 肺癌实证证候分布情况

1. 1 名医经验

张代钊 [1 ] 将肺癌分为阴虚内热、脾虚痰湿、 气阴两虚、气滞血瘀、肺肾两虚,实性证素有血 瘀、气滞、痰、湿,其中痰与湿、血瘀与气滞、脾 虚与痰湿并存。刘嘉湘 [2 ] 将肺癌分为阴虚内热、 气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚和气滞血瘀,实性 证素有痰、湿、气滞、血瘀,且痰和湿、气滞与血 瘀兼见。孙桂芝 [3 ] 将肺癌分为阴虚内热型、气虚 痰阻型、气血瘀滞型、肺肾两虚型,其中实性证素 有痰、气滞、血瘀,痰以气虚为出现基础,气滞与 血瘀并论。朴炳奎 [4 ] 将肺癌分为肺脾气虚型、肺 阴虚型、气滞血瘀型、痰湿内阻型、气阴两虚型, 实性证素有痰、湿、气滞、血瘀,其中痰和湿、气 滞和血瘀共存。周岱翰 [5 ] 将肺癌分为肺郁痰瘀、 脾虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚,实性证素有气 滞、痰、湿、热、血瘀,其中在肺郁基础上痰和 瘀、在脾虚基础上痰和湿、在阴虚基础上痰和热可 以同时出现。郁仁存 [6 ] 将肺癌分为阴虚毒热、痰 湿蕴肺、气血瘀滞、肺肾两虚,实性证素有毒、 热、痰、湿、气滞、血瘀,其中痰与湿、气滞和血 瘀可并见,并认为气虚不摄血、不运血是血瘀的前 提,是血瘀证形成的关键,且在阴虚基础上毒与热 也可以同时出现。

虽然各家对于肺癌的中医临床分型不完全相 同,注重的实性证素也不完全一样,但大体看法仍 有共通之处。即肺癌的证素多虚实相见,鲜有纯实 无虚的; 虚性病因病机多考虑气虚和阴伤,气虚可 以出现痰、湿、瘀,气郁可以出现痰、瘀,阴虚可 以出现痰、毒、热; 实性病机要素大体为痰、湿、 气滞、血瘀、热、毒,其中痰和湿、气滞与血瘀多 并见; 病位主要涉及肺、脾、肾。

1. 2 临床调查研究

众多临床观察发现,肺癌的实性证素主要为 痰、湿、血瘀、气滞、热、毒,也有观察结果认为 还包括寒凝,但各研究对以上因素在临床过程中所 占权重却看法不一。沈敏鹤等 [7 ] 研究发现,实证 证素分为痰湿 ( 占 55. 3%) 、血瘀 ( 占 11. 4%) 、 气滞 ( 占 4. 9%) 、寒凝 ( 占 1. 6%) 、热毒 ( 占 15. 4%) 共5 类,痰湿证候要素占主导地位。左明 焕等 [8 ] 的研究结果显示,在术前患者中痰和瘀为非小细胞肺癌的主要证素,分别占 90% 和 40%。 李际强 [9 ] 对219 例肺癌患者进行中医辨证分型,结 果分为气滞血瘀、痰瘀蕴结、痰热蕴肺、阴虚热 毒、气阴两虚、肺脾气虚、肺肾两虚 7 型,其中实 证证型分布情况为痰瘀蕴结 ( 占 27. 4%) 、气滞血 瘀 ( 占 9. 13%) 、痰热蕴肺 ( 占 5. 94%) ,分解其 证素依次为痰、血瘀、气滞、热,其中痰、瘀并见 最多,气滞、血瘀并见居次,痰、热并见最少。周 晶晶 [10 ] 研究发现,实证证素分为痰湿 ( 177 例) 、 气滞 ( 173 例) 、血瘀 ( 44 例) 、寒凝 ( 17 例) 、 热毒 ( 7 例) 共 5 类,并认为痰湿要素和气滞要素 贯穿在肺癌患者的整个病程中,占主导地位。朱婴 等 [11 ] 针对肺癌虚性证素和实性证素同时展开研究, 结果显示,患者以气虚证候的表现为主,占总病例 数 的 68. 35%, 实 性 证 素 依 次 是 气 滞 ( 占 25. 90%) 、 痰 湿 ( 占 12. 95%) 、 血 瘀 ( 占 12. 23%) 、痰热 ( 占 8. 63%) 4 类,实证中气滞 证最多。张杉等 [12 ] 通过临床调查认为,肺癌实性 证 素 分 为 血 瘀 ( 占 23. 17%) 、 气 滞 ( 占 10. 83%) 、 痰 湿 ( 占 10. 07%) 、 痰 热 ( 占 7. 12%) 、热毒 ( 占 5. 03%) 共 5 类,其中以血瘀 为主。 以上研究结论从主导的实性证素到各证素的分 类并不能完全统一,我们认为主要原因在于: 1) 纳入研究样本的标准不一,导致纳入研究的样本不 同,样本规模也不一样; 2) 没有相对一致的中医 证候分类和诊断标准,研究者对于中医辨证的不同 造成了研究样本分类的不同; 3) 研究分析的方法 不同,有从单一证候入手者,有从复合证候入手 者,有单从实性证素考虑者,也有从虚实二者的角 度一并考虑者。上述不同造成了研究结果的局限 性,导致研究结果相互之间无法对比参照。

1. 3 文献回顾研究

同临床调查研究一样,进行文献回顾研究的研 究者所用研究方法也不一致,有进行单一证素研究 者,也有进行复合证型研究者。如司富春等 [13 ] 检 索了 1977 年 1 月至 2013 年 7 月中国期刊全文数据 库收录的中医及中西医结合治疗肺癌的临床研究和 个人经验报告类文献,认为肺癌病机要素以实性居 多,占58. 33%,主要包括痰浊 ( 占18. 15%) ,火 热 ( 占 10. 98%) 、血瘀 ( 占 10. 85%) 、水湿 ( 占 7. 49%) 、气滞 ( 占 6. 33%) 、热毒 ( 占 3. 94%) 、 寒邪 ( 占 0. 26%) 、风邪 ( 占 0. 20%) 、气逆 ( 占 0. 13%) 。陈涛等 [14 ] 收集整理了中国生物医学文献 光盘数据库以及中国期刊全文数据库 1994 年至 2005 年中医药治疗肺癌的相关文献,筛选其中符 合中国抗癌协会颁布的肺癌诊断标准的 68 篇文献, 包含肺癌病例 6320 例,整理结果显示,其中医证 候以气阴两虚证和阴虚内热证多见,共占病例数的 42. 85%,而实证所占比例少,仅气滞血瘀证 ( 占 13. 26%) 与痰热壅肺证 ( 占 3. 18%) 两型,痰湿 证未 单 列,而 是 与 脾 虚 证 组 成 复 合 证 候,占 14. 57%。吴建春等 [15 ] 对 1994 年至 2010 年公开发 表的有关肺癌中医辨证治疗的临床文献进行整理, 最终满足条件的文献共 35 篇,总计病例 1917 例。 按每种证型出现的频次进行降序排列,可见最常见 的 6 种证型依次为气阴两虚、阴虚内热、脾虚痰 湿、气滞血瘀、气虚、痰湿蕴肺,其中实证 16 种, 564 例; 虚证 11 种,800 例; 虚实夹杂 11 种,535 例。实证包括气滞血瘀 ( 占 10. 4%) 、痰湿蕴肺 ( 占 7. 6%) 、痰热壅肺 ( 占 6. 6%) 、痰瘀互结 ( 占 4. 8%) 等,以气滞血瘀最为常见。 分析以上研究资料述及的水湿、热毒、痰热、 痰湿、气滞血瘀证候,我们认为,还有进一步细化 到水、湿、热、毒、痰、热、湿、气滞、血瘀层级 的必要。此外,缺乏对于肺癌实证证候分类的规范 以及研究方法的差异,造成了各研究者研究结论的 分歧。梳理各家分歧,确定证候评价和诊断规范是 相关研究取得进展的前提。

1. 4 实证各证型间的关系 对肺癌实证各证型关系的研究目的多是为了探 究实性证素的相关性,但目前其研究结果也并不一 致。如孟晓等 [16 ] 通过临床调查发现,二证相兼证 型占 33. 0%,实性证素排序为痰湿 + 热毒证、痰 湿 + 邪毒证最多 ( 均占 21. 9%) ,气滞 + 血瘀证其 次 ( 占 6. 3%) ; 三证相兼证型占 28. 9%,实证病 素依次为痰湿热毒邪毒型 ( 占 10. 7%) 、气滞血瘀 邪毒型 ( 占 7. 1%) 。胡小梅等 [17 ] 调查 282 例非小 细胞肺癌患者证候分布情况,结果两证相兼证型 133 例 ( 占 47. 16%) ,其中痰湿 + 血瘀 15 例 ( 占 5. 32%) 、气滞 + 血瘀 10 例 ( 占 3. 55%) ; 三证及 以上的复证 62 例 ( 占 21. 99%) ,其中气虚 + 痰 湿 + 血瘀 23 例 ( 占 8. 16%) 、气虚 + 气滞 + 血瘀 11 例 ( 占 3. 90%) 、气阴两虚 + 痰湿 + 血瘀 2 例 ( 占 0. 71%) 、气血两虚 + 痰湿 + 血瘀 1 例 ( 占 0. 35%) 、血虚 + 阴虚 + 气滞 + 血虚 1 例 ( 占 0. 35%) 。总体来看以气虚证兼夹各种实证最多, 而实性证素复合情况以血瘀 + 痰、湿,血瘀 + 气滞多见。杨丹 [18 ] 通过临床观察 152 例肺癌患者发现, 患者中单一证型共 48 例 ( 占 31. 6%) ; 两证相兼 型共 51 例 ( 占 33. 6%) ,其中实证要素痰瘀互结 10 例 ( 占 19. 6%) 、湿热血瘀证 5 例 ( 占 9. 8%) 、 痰热夹湿热型 5 例 ( 占 9. 8%) 、气滞痰阻型 1 例 ( 占 2. 1%) 、痰热血瘀型 1 例 ( 占 2. 1%) 、血瘀 火旺型 1 例 ( 占 2. 1%) ; 三证相兼型共 30 例 ( 占 19. 7%) ,其中实证要素痰热血瘀兼夹湿热型 4 例 ( 占 13. 3%) 、气滞痰瘀互阻型 2 例 ( 占 6. 7%) 。 韩燕等 [19 ] 采用文献研究肺癌证型,结果显示,实 性证素多为单因素 ( 占 42. 9%) 、双因素组合 ( 占 44. 3%) 、三因素组合 ( 占 11. 8%) ,四因素组合 病例数较少,在双因素组合类型中,气滞 + 血瘀、 热 + 毒、痰 + 血瘀、痰湿 + 血瘀出现频率较高。 以上研究结果不完全一样,这与样本的局限 性、统计方式不一、辨证标准不同、肺癌不同分期 等因素有关,但大致可以推测出气滞、血瘀、痰、 湿、热、毒是常同时互现的组合,但个中比例及关 系还有待进一步明晰。

1. 5 实证患者的预后

肺癌患者实性证素及相关预后的研究对于治疗 的指导有现实意义。王芬 [20 ] 研究发现,在所有晚 期非小细胞肺癌患者证型分类中实证以血瘀证及痰 证为主,在卡氏评分 20 ~ 40 分的 200 例患者中实 证证型共 100 例,痰证占 17. 58% ( 32 例) ,血瘀 证占 17. 03% ( 31 例) ,寒湿证占 14. 18% ( 27 例) ,气滞证占 4. 95% ( 9 例) ,随着卡氏评分的 降低,痰和血瘀逐渐成为主要实性证素。唐文秀 等 [21 ] 对 391 例晚期原发性肺癌辨证分型与疗效的 关系进行研究,其中 51 例痰湿瘀阻型患者通过西 医化疗与中医治疗后有效率为 7. 84%,明显恶化 率为 64. 71%,一年生存率为 37. 93%,二年生存 率为 10. 42%,三年生存率为 3. 30%,提示预后不 佳。上述研究提示,晚期肺癌实性证素以血瘀和痰 湿为主,且预后不佳。李丛煌 [22 ] 的临床调查显示, 肺癌各中医实证证型按中位生存期长短排列依次为 血瘀型、痰湿型、痰湿瘀阻型。此外,席静 [23 ] 采 用癌症患者生命质量测定量表 QLQ- C30 描述患者 的认知功能、情绪功能、躯体功能、角色功能和社 会功能 5 个功能维度,发现不同证型对肺癌患者各 功能维度的总体影响其差异并无统计学意义。 以上研究结果提示,存在血瘀、痰、湿证素患 者的生存质量可能不佳,血瘀与痰、湿同时出现预 后最差。

2 肺癌实证临床分布特点

2. 1 与 TNM 分期的相关性 徐建林 [24 ] 研究了 110 例肺癌患者的证候分布 特点,发现实证证候在 TNM 分期的Ⅰ期、Ⅲ期患 者中以痰湿证多见,Ⅳ期患者则以气滞血瘀多见。 谢长生等 [25 ] 对 561 例肺癌患者中医证型与 TNM 分 期的相关性进行分析,结果发现,Ⅰ期患者以痰浊 壅肺证多见,Ⅱ期以热毒蕴肺证多见,Ⅲ期、Ⅳ期 以气阴两虚的虚证多见。顾梦飚 [26 ] 通过对 480 例 肺癌患者的调查发现,Ⅱ期肺癌以痰瘀为主,正虚 程度多不重; Ⅲ期和Ⅳ期正虚和痰瘀并重。 综合以上资料,肺癌患者的实证证候以痰、 湿、血瘀、气滞、热毒证为主,临床分期对实证证 候的分布有一定影响。

2. 2 与病理分型的相关性 胡小梅等 [27 ] 探讨 282 例中晚期非小细胞肺癌 患者病例分类与中医证候分布的规律,结果发现, 在腺癌、鳞癌中出现较多的实证证型有: 血瘀,分 别为 80 例 ( 占 25. 32%) 和 54 例 ( 占 22. 41%) ; 痰湿,分别为 43 例 ( 占 13. 61%) 和 35 例 ( 占 14. 52%) ,血瘀和痰湿出现的频率在鳞癌和腺癌 患者之间无明显差异。冯月娟等 [28 ] 分析 112 例肺 癌患者中医证型与病理分型的相关性,发现鳞癌以 痰湿蕴肺证多见,腺癌以阴虚毒热证多见,小细胞 肺癌以气滞血瘀证多见,肺泡细胞癌以痰湿蕴肺证 与气滞血瘀证多见。施志明 [29 ] 对 368 例肺癌患者 的调查结果显示,细胞类型与中医证型分布无显著 相关性。 以上各研究结果存在差异,故目前肺癌实证与 病理分型的相关性尚无定论,我们认为,这可能与 研究者采用的中医辨证分型、样本选择标准的差异 和患者治疗状态以及研究方法的不一致有关。

2. 3 与肿瘤标志物的相关性 晏雪生等 [30 ] 对比了 32 例原发性肺癌患者 ( 中 医不同证候) 和30 例正常人血清中12 项肿瘤标志 物的水平,发现气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、热毒炽 盛型 CEA、CA19- 9 和 CA242 的浓度明显高于气阴 两虚型,但热毒炽盛型、气血瘀滞型、痰湿蕴肺型 间差异无统计学意义; 气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、 气阴两虚型 CA125 的浓度明显高于热毒炽盛型。 说明 CEA、CA19- 9、CA242 的浓度与气血瘀滞型、 痰湿蕴肺型、热毒炽盛型相关性强,但这三个证型 之间没有差异性; 热毒炽盛型的 CA125 浓度则较其他证型低。房才龙等 [31 ] 检测了 56 例肺癌患者外 周血 CEA 的水平,结果显示,气滞血瘀型患者的 CEA 值最高。 以上研究结果均提示,CEA 与气滞血瘀证型 相关性强,但与其他证型相关性的研究结果却不一 致,值得我们进一步探究。

2. 4 与影像学指标的相关性 田锦林等 [32 ] 采用螺旋 CT 对中央型肺癌的临床 分期进行研究并判断其诊断价值,结果发现,螺旋 CT 表现为阻塞性肺炎的患者,其痰浊壅肺证的比 例明显多于其他证型。河文峰等 [33 ] 采用螺旋 CT 观 察肺癌表现与中医证候分型的相关性,显示肺癌侵 犯气管、伴恶性胸水的患者其中医辨证分型均以气 虚痰湿型最多见,其次为气阴两虚型、气滞血瘀 型,据此认为螺旋CT 表现与中医证候分型之间存在 着一定相关性,可作为临床辨证论治的一种依据。 上两项研究结果表明,肺癌实证证型与螺旋 CT 的影像之间有相关性,特别是与痰湿证型的相 关性最大,但这一结论还有待证实。

2. 5 西医治疗手段对实证证候的影响 孙叙敏 [34 ] 总结了 50 例中晚期原发性非小细胞 肺癌化疗前后中医证候的演变规律,结果发现,气 滞血瘀型患者在化疗前占 16%,化疗后占 20%, 其构成比升高。李本达 [35 ] 对 100 例中晚期原发性 非小细胞肺癌患者进行了相同的调查,显示气滞血 瘀型患者在化疗后呈增加趋势,由化疗前的 14% 增至 17%,同时血瘀证患者化疗后的比例亦有增 加。孙韬 [36 ] 通过对 30 例原发小细胞肺癌患者的研 究发现,化疗前中医证候以实证为主,且实证以痰 证 ( 包括痰热和痰湿) 为主,占 70%,血瘀证占 13. 3%; 化 疗 后 痰 证 明 显 减 轻 ( 减 少 率 为 36. 7%) ,血瘀证明显加重 ( 增加率为 50%) ,说 明化疗可以减少痰湿证,增加血瘀证。左明焕 等 [8 ] 研究了 60 例非小细胞肺癌患者手术前后的中 医证候特征,结果发现,手术后较手术前Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ期 患 者 痰 证 分 别 减 少 了 75. 0%、66. 7% 和 57. 1%,血瘀证分别减少了 33. 3%、10. 0% 和 20. 8%; 手术前与手术后各期患者痰证比较差异均 有显著性。孙韬等 [37 ] 采用前瞻性研究观察了 54 例 非小细胞肺癌患者氩氦刀治疗前后中医证候的变 化,发现治疗后 2 周较治疗前痰证、虚证明显减 少,血瘀证无明显差异; 术后仍存在痰湿、血瘀、 气虚证候,说明常规手术及氩氦刀冷冻治疗是消除 或缓解患者中医证候的有效方法之一。王蒙 [38 ] 分 析 92 例接受靶向治疗的肺癌患者的中医证候,在 单证证型分布中出现频次最多的实证是血瘀证 ( 占 48. 91%) ,其次是痰湿证 ( 占 33. 7%) ,再次 是气滞证 ( 占 21. 74%) 、痰热证 ( 占 15. 30%) 。 屠洪斌等 [39 ] 观察了 181 例肺癌靶向治疗患者,治 疗后经中医辨证共得出 21 种证型,除肺阴虚证 ( 占 45. 30%) 为多见外,实证证候类型中瘀阻肺 络证 ( 占 14. 36%) 为最多。以上两个研究表明, 靶向治疗后的实性证素主要有血瘀,但对其原因研 究者都没有进一步分析。

3 实证研究存在的问题

肺癌实证相关研究中存在的问题集中表现于诊 断标准。在研究中,有研究者参照国家标准、业内 指南、教科书标准,有研究者按照名家经验或个人 临床心得自行拟定标准,也有将前两者结合而自拟 标准者。但就算是一些公认度较高的实证标准,相 互之间也有差异,以气滞血瘀证为例,在 《中医 临床诊疗术语·证候部分》 [40 ] 、 《中药新药临床研 究指导原则 ( 试行) 》 [41 ] 以及 《中医诊断学》 [42 ] 中 的标准共同述及了胀痛、刺痛、舌紫暗、瘀斑、脉 弦、涩等症状,但 《中药新药临床研究指导原则 ( 试行) 》还提到大便干结、痰血 , 《中医诊断学》 另提到了情志抑郁、狂躁、肌肤甲错、脉结代等。 诊断标准的不一致会造成辨证的不同,导致研究结 论没有可比性,不利于学术研究的进步和研究成果 的认可和推广。 制定业内公认的诊断标准是一切关于肺癌实证 研究的基石。刘永衡 [43 ] 运用统计比较法选定证素 相关症状、使用条件概率换算方法建立相关因素赋 分表、应用聚类分析方法制定程度分级标准,对肺 癌血瘀证进行诊断并对之进行分级定量,我们认为 这一方法值得借鉴,其所采用的方法科学,所得结 论简单明确、易于应用。然而此类研究需要大量样 本的积累,要将各家经验及研究成果融汇,需要研 究者分工协作才能完成,是一个有前景但却浩大、 艰难的研究过程。

参考文献

[ 1] 崔慧娟, 张培宇 . 张代钊教授治疗肺癌经验[ J] . 中日 友好医院学报, 2011, 25( 1) : 57- 58.
[ 2]刘苓霜. 刘嘉湘辨治肺癌经验[J] . 中医文献杂志, 2006, 24( 2) : 38- 40.
[ 3] 何立丽. 孙桂芝治疗肺癌经验[J] . 北京中医药, 2009, 28( 4) : 263- 264.

【作者】 陈恂; 张培彤;

上一篇:中医对女性肺癌的认识

下一篇:治肺癌处方方义 辨治要点

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部