丛集性头痛（cluster headache,CH）是一种原发性神经血管性头痛，在原发性头痛中疼痛程度较重，发作时不仅给患者带来剧烈痛苦，也严重影响患者生活质量。我国CH患病率约为6.8/10万，男女比例约为6.2∶1，多见于青壮年男性[1]。CH发作时典型表现为单侧眼眶周围、球后和/或颞部尖锐、爆炸样、非搏动性剧烈疼痛，发作可持续15min至3h不等，夜间发作时患者甚至可痛醒，同时伴有同侧球结膜充血、流泪、流涕、瞳孔缩小、头面部出汗等自主神经症状[2]。CH发作具有丛集性，呈反复密集发作，每日发作时间固定，饮酒或服用血管扩张类药物常可诱发。本病发病机制尚不明确，一般认为与下丘脑神经功能紊乱及神经内分泌紊乱相关[3]。该病急性期治疗包括吸氧疗法、皮下注射或喷鼻吸入舒马曲普坦等，其中纯氧吸入被认为是终止丛集性头痛安全有效的首选方案，但因其不易获得导致临床应用受限；预防性药物治疗包括维拉帕米、糖皮质激素、锂制剂等，这类药物产生临床疗效的同时也具有一定程度的不良反应或危险性。中医治疗头痛历史悠久，是目前临床治疗原发性头痛的有效手段。
1 病因病机
中医古籍中没有丛集性头痛的病名，根据其临床表现将其归于“头痛”“头风”“首风”“眉头痛”等范畴。中医认为，头为“诸阳之会”“清阳之府”“清灵之府”，居人体最高位，五脏六腑之精华皆聚于此，手足阳经亦汇合于此。CH的发病不外乎与外感内伤有关，凡外感六淫之邪上扰清窍，或痰浊、瘀血等上犯颠顶，阻遏清阳，痹阻脑脉；或脾胃虚弱、肝血肾精不足致髓海失养，均可导致该病的发生。孟毅教授根据CH的发病特点和疼痛部位，强调其发病主要与风邪有关，其主要病变部位在肝，主要致病因素为瘀血。
1.1 风邪为主要发病因素
中医医家向来重视风邪在头痛发病中的作用[4]，《素问·风论》云：“风者，善行而数变。”孟毅教授根据CH突然发作、时发时止的特点，认为其与风邪的特性相似，强调其发生与风邪密切相关。头位居颠顶，唯风可达，“风气循风府而上，则为脑风”“新沐中风，则为首风”“风为阳邪，易袭阳位”，“伤于风者，上先受之”“颠高之上，唯风可到”，且“风为百病之长”，风邪是头痛发病的主要致病因素。风邪有外感与内伤之分，《医宗必读·头痛》云：“外夹风寒，内成郁热，上攻头脑，下注目睛，则眉骨作痛，又有肝火壅热者，有风痰上攻者，有湿气内郁者。”孟毅教授根据CH发病特点认为其以内风为主，同时存在外风诱发。“外风”即“风邪”，为“六淫”之首，易袭阳位，无论寒、热、湿气均可兼夹风邪致病，风邪侵袭人体，颠顶头目首当其冲，《医碥·头痛》述：“六淫外邪，唯风寒湿三者，最能郁遏阳气。火暑燥三者皆属热，受其热则汗泄，非有风寒湿袭之，不为患也。然热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”外感风邪上犯清窍，阻遏清阳，痹阻脑脉，不通则痛。“诸风掉眩，皆属于肝”，内风致头痛主要责之于肝，肝为风木之脏，肝失疏泄条达，易生内风，其多在热盛、阳亢、阴虚、血虚等病理变化基础上诱发，与肝风密切相关。若素体情志抑郁，肝气不舒，郁久化火生风，或阴血亏虚，肝藏血不足，肝木失养，风气内动，或肾精不足，水不涵木，阳亢化风，均可扰动清窍，致头痛发生。
1.2 肝与CH发病密切相关
CH的病因病机较为复杂，其发病涉及肝、脾、肾等脏腑[5,6]。孟毅教授根据CH发病的特点及疼痛部位，强调其发病与肝脏相关。《谦斋医学讲稿》曰：“内伤头痛可分为虚实二大类，虚证以肝阳为常见，实证以肝火为常见。”明确指出头痛之证以肝为中心。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝失疏泄条达，易生内风，上扰清窍，引发头痛。同时，CH的疼痛部位主要集中在眼眶、眶上、球后、颞部等处，《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。”《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于颠；其支者，从目系下颊里，环唇内。”《临证指南医案·头痛》曰：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于颠。诸阴寒邪不能上逆，唯阳气窒塞，浊邪得以上居，厥阴风火乃能逆上作痛。”肝经沿胁肋上行，连接目系出于额，与督脉会于头顶部，其循行路线与CH的疼痛部位大致相同。因此CH与肝脏经脉相连、功能相关，其发病与肝脏关系密切。
1.3 瘀血为主要致病因素
肝藏血，“人卧则血归于肝”。CH病位在肝，肝经有病，必然累及营血，李东垣言：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝。”CH病程较长，反复发作，经年难愈，久病入络，以致络脉痹阻发为本病[7,8]。肝失疏泄，气机郁结，气滞日久，则血行不畅，清窍闭塞发为本病，或因病久不愈，气血阴阳亏虚，无力推动血行，瘀血滞留肝经，肝经经气不利发为本病，且无论气滞之实邪，亦或气虚、血虚、精亏之虚者，均可致瘀血留滞脑络诱发头痛，而CH发作时痛势剧烈、尖锐如爆炸样的疼痛状态亦符合瘀血致病的特点，故CH的主要致病因素为瘀血。孟毅教授认为，CH病位在肝，发病与风邪密切相关，瘀血是其重要的致病因素。
2 辨治特色
2.1 治风
孟毅教授认为CH发病与风邪密切相关，治疗时先治风，治风之法以祛外风、息内风为主，均当以风药治之。风药辛散，功效为祛散外风、平息内风。治疗外风时选用疏风、祛风药物，《兰室秘藏·头痛门》言：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。”清·汪昂《医方集解》中亦言：“头痛必用风药者，以颠顶之上，唯风药可到也。”故祛外风，取其清轻引经、直达颠顶之效，其中又以川芎应用最广，治疗各型头痛均不可或缺，《主治秘要》云：“川芎其用有四，少阳引经一也，诸头痛二也，助清阳三也，湿气在头四也。”可见川芎在头痛治疗中确有不可忽视的作用，其余如羌活、白芷、细辛、柴胡、吴茱萸等应酌证选用。治疗内风时选用息风药物，《王旭高临证医案》卷之二中提到“肝胆风阳上盛，久痛不已……今以育阴、潜阳、镇逆法”，常选用天麻、钩藤、石决明等。《本草汇言》言天麻善于治疗头部疼痛及风、痰二邪所主之证。
2.2 调肝
孟毅教授认为CH病位在肝，治疗时需注重调肝。调肝之法有疏肝、清肝、平肝、养肝、滋肝等。肝体阴而用阳，又以疏泄为度，无论肝气郁滞、肝火上炎、肝血不足、肾虚肝旺可使肝风妄动、上扰清窍，临证或疏肝理气，或清肝泄热，或平肝潜阳，或养血柔肝，或滋肾平肝，兼顾肝经循行，治疗时加用引经药物，则肝气平和、肝风内守而不妄动，脑窍得安，头痛自止。孟毅教授根据经验，肝气郁滞选用逍遥散加减，肝火上炎选用天麻钩藤饮加减，肝血不足选用八珍汤加减，肾虚肝旺选用滋水清肝饮加减。
2.3 祛瘀
孟毅教授认为CH主要致病因素为瘀血，治疗时需注重祛瘀。CH反复发作，由气入血，由经入络，气血运行失常，导致瘀血内阻，脉络不通，清窍闭阻发为本病，治以祛瘀为主，初期可选用丹参、桃红、赤芍等活血化瘀。CH经久不愈，“久痛入络”，草本类药物难奏搜逐之效，必要时可给予全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药搜风通络[9]。叶天士在《临证指南医案·头痛》中言：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。”脑络得通，则头痛自止。“治风先治血，血行风自灭”，祛除内外风邪，以风药引经的同时需配合活血化瘀类药物。
3 病案举隅
患者，男，53岁，2018年6月13日以“间断头痛半年余，加重1周”来诊。刻下症：头痛以左侧眶上部为主，连及左侧眉弓，伴流泪、鼻酸，痛甚则流涕，每日发作2～4次，每次发作持续约半小时，可自行缓解，夜间疼痛剧烈时可痛醒，异常气味、噪声、环境憋闷均可诱发，舌暗红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：丛集性头痛。中医诊断：头痛，风热内伏，脑络瘀阻。治法：疏风清热，活血通络。方以芎芷石膏汤加减，方药组成：川芎30g，白芷30g，生石膏30g（先煎），羌活15g，黄芩片15g，白芍30g，柴胡6g，细辛10g，桃仁10g，红花10g，甘草片10g,7剂。每日1剂，水煎服，每剂佐以蜈蚣颗粒3g，全蝎颗粒5g，冲服，早晚各服1次。2018年6月25日复诊：诉痛势明显减轻且每日发作次数减少，伴口苦，晨起有少量咯痰，舌红，苔黄稍腻，脉弦，守上方，生石膏用至60g，细辛用至20g，加菊花15g，继服7剂。2018年7月11日三诊：诉头痛消失，服药期间未再发作，仍口苦有痰，舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为肝经郁热，故改以龙胆泻肝汤加减。方药组成：龙胆草15g，黄芩片15g，栀子15g，柴胡12g，生地黄20g，当归20g，泽泻30g，车前草30g，延胡索15g，蔓荆子15g，菊花15g，虎杖15g，夏枯草20g，砂仁10g（后下），7剂。随访2个月，头痛未再复发。
按语：患者为中老年男性，平素饮食不节，积热内生，一朝感受风邪，热与风结，内伏于体，上犯脑窍，阻遏清阳，则发为头痛，且其病程日久，“久病多瘀”，结合舌质，兼有血瘀之象，治宜疏风清热，兼以活血化瘀、通络止痛。方中川芎、白芷、羌活、柴胡、细辛引药力上达颠顶，疏散风热；白芍缓急止痛，且能养阴柔肝以防升散太过；石膏、黄芩清泄里热；桃仁、红花活血化瘀，配合全蝎、蜈蚣搜风通络，又以甘草调和诸药，顾护脾胃，以防虫药搜窜太过而耗伤正气。二诊时症状已明显减轻，内热仍在，观其体质壮实，遂加大石膏用量，清其肺胃壅热，又重用细辛，取其气盛而味烈也，《本草经百种录》言：“以气为治也……其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到也。”《普济方》中载“细辛散”治头痛如破者。现代药理学研究表明，细辛具有解热镇痛、局部麻醉的作用[10]。加菊花上清头目，醒利脑窍。三诊时头痛未再发作，观其脉证，肝经郁热仍存，故以龙胆泻肝汤加减清肝泄热以巩固疗效。
4 小结
孟毅教授认为，CH的发病与风邪密切相关，其病变部位主要在肝，致病因素主要为瘀血，故当以治风、调肝、活血为根本治法，注重搜风活血通络药物的应用，寒者温之，热者泄之，湿者利之，痰浊者涤之，血瘀者通之，阳亢者平之，阴虚者滋之，血虚者补之，各从其邪气所在而治之，常能取得良好的治疗效果。
来源：中国民间疗法 作者：乔明亮 赵童 赵继 孟毅
河南省中医院 河南中医药大学第二临床医学院