邹忆怀教授， 北京中医药大学博士研究生导师， 师 从王永炎院士， 勤于临证， 精于科研， 在脑病尤其是在 脑血管病、 偏头痛、 睡眠障碍、 重症肌无力等疾病诊治 方面， 有独到之处。笔者有幸在临床跟师学习， 获益良 多， 兹不揣浅陋， 总结老师治疗偏头痛的临证经验， 供 大家参考。
1 西医对偏头痛的认识
偏头痛是一种周期性发作的神经 － 血管功能障碍 引起的头痛， 具有病程长、 间歇性反复发作， 缠绵难愈 的特点。偏头痛的发作直接影响了人们的工作和生活 质量， WHO 已将其与四肢瘫痪、 精神障碍、 痴呆列为最 严重的慢性功能障碍性疾病。神经影像学研究结果已 经证实偏头痛患者的脑内存在众多的结构和功能的异 常变化， 因此应该归属到中枢神经系统疾病的范畴， 而 不能再归为血管神经类疾病的范畴 ［1 ］ 。 目前西医对于偏头痛的治疗， 主要在发作期应用 解热镇痛剂来缓解疼痛， 在缓解期给予钙离子拮抗剂、 抗抑郁药、 抗癫痫药以及 β 受体阻滞剂等， 达到减少 发作频率、 减轻头痛程度、 提高生活质量的目标。这些 药物虽然有效， 但均具有不同程度的不良反应， 间接加 剧了偏头痛的发作。
2 中医对偏头痛的认识
中医学对偏头痛的认识历史悠久， 根据其临床症 状将其归为“头风” “头痛” 的范畴。隋代《诸病源候 论》 记载“饱食仰卧之， 成气病头风” 则首次提出了 “头风” 之名。该病的病因、 病机在古典医籍中有较多 的描述 。《灵枢·厥病篇》 曰 :“头半寒痛， 先取手少 阳、 阳明， 后取足少阳、 阳明” ， 指出偏头痛发病偏侧的 临床特点 。《素问·风论篇》 曰 :“风气循风府而上， 则 为脑风。 ” 表明风为该病的重要致病因素 。《素问·五脏生成篇》 曰 :“头痛巅疾， 下虚上实， 过在足少阴、 巨 阳， 甚则入骨。 ” 提示下虚上实的基本病机及相关的循 行经络。 当代医家认为偏头痛的病因病机复杂， 涉及肝、 脾、 肾等脏腑以及风、 火、 痰、 瘀、 虚等诸多致病因素 ［2 ］ 。 王永炎 ［3 ］ 院士在 20 世纪 80 年代提出偏头痛属肝风挟 痰瘀上扰清窍较多， 认为病脏在肝， 血瘀为“静因” ， 风 邪为 “动因” ， 一动一静构成了偏头痛反复发作的临床 特点。 邹忆怀教授在继承王永炎院士诊治偏头痛的学术 思想基础之上， 又提出除了肝风挟瘀证外寒凝血瘀证 在临床也较多见， 认为病脏除了责之在肝外脾胃也难 逃干系。邹教授认为头风病多为外感六淫或内伤诸疾 导致气血逆乱， 瘀阻经脉， 脑失所养所致， 其基本病因 病机是虚实夹杂， 以实为主， 风、 痰湿、 血瘀、 气郁、 火热 是构成该病病机错综复杂、 临床症状多祥的重要因素。
3 邹忆怀教授诊治经验
在临床上邹教授将偏头痛分为肝风挟瘀证和寒凝 血瘀证两型， 依据证型辨证施治， 并根据兼夹症的不同 进行药物的加减化裁。
3. 1 肝风挟瘀证 临床特点:头痛或左或右， 反复发 作， 疼痛剧烈， 持续数小时至数日， 或恶心、 呕吐、 眩晕， 舌质黯红或紫黯， 或舌上有瘀斑、 瘀点， 苔薄白， 脉弦。 治法:平肝熄风， 化痰通络。
方药:川芎定痛饮加减。该方乃王永炎院士的经 验方， 主要组成为川芎、 川萆薢、 川牛膝、 钩藤、 菊花、 白 蒺藜、 生薏苡仁、 白豆蔻、 白芷、 半夏、 赤芍等。方中川 芎为血中气药， 既可活血止痛， 又能祛风， 合理配伍可 用于各类头痛。配以赤芍、 川牛膝更增强了通经活血 行气止痛之力， 且血行则风自灭。菊花、 钩藤、 白蒺藜 之凉散， 既可清散风热， 又可凉肝、 疏解郁热。白豆蔻、 半夏醒脾燥湿化痰， 配以白芷之辛温操湿， 更助化湿祛 痰之力。邹教授在临证中根据伴随症状加减， 若伴头 晕者， 常加入天麻、 生石决明， 加重平肝潜阳之力;若发 作疼痛剧烈且血瘀之象较重者， 常加入桃仁、 红花、 延 胡索等， 加重活血化瘀之力;若头目昏沉、 四肢困重者， 常加入荷叶、 佩兰， 以助醒脾化湿之功。
3. 2 寒凝血瘀证 临床特点:头痛如刺， 经久不愈， 固 定不移， 畏寒肢冷， 恶心、 呕吐清水痰涎， 舌质紫黯， 或 有瘀斑、 瘀点， 苔薄白， 脉沉细或细涩。 治法:散寒通络， 化瘀止痛。
方药:吴茱萸汤加减方， 该方在《辨证录》 救破汤 的基础上制成， 主要组成为川芎、 白芷、 吴茱萸、 薄荷 等。本方以川芎为主药， 取其辛温升散之性， 活血行 气、 祛风止痛， 配伍薄荷和白芷， 不仅助川芎活血行气， 止痛温经， 又可以防止其升散太过。吴茱萸入肝、 脾、 肾、 胃经， 有散寒止痛， 降逆止呕之功， 为佐药。薄荷味 辛性凉， 与温性药相伍， 既可增加川芎、 白芷的上行止 痛通络之效， 又可防其太过于温燥伤阴。若恶心呕吐 较重时， 加入生姜、 桂枝， 以增平冲降逆之功;若伴焦 虑、 失眠时， 加入合欢皮、 川楝子以达除烦安眠之功。 经邹忆怀教授主持的国家“十一五” 科技支撑计 划课题， 前瞻性、 多中心、 中央随机、 双盲、 安慰剂对照 的临床试验验证， 川芎定痛饮和吴茱萸汤加减方对减 少偏头痛的头痛发作次数、 天数及缓解头痛程度上有 较好的治疗作用， 有效率达 87. 5% ， 并在疗程结束后 有一定的预防作用 ［4 －5 ］ ;另外还发现该方在改善头痛 发作情况的同时， 对其伴随症状、 生活质量及睡眠情况 也有一定的改善 ［6 －8 ］ 。目前已被纳入中医药干预偏头 痛的相关指南， 并完成了在基层医院推广应用 ［9 ］ 。
4 病案举例
石某， 男， 50 岁， 既往体健。2014 年 5 月 7 日因 “左侧头痛反复发作 10 余年， 加重 7 天” 来诊。10 年 前无明显诱因出现头痛， 疼痛部位在左侧眶上、 后枕 部， 呈胀痛， 有搏动感， 疼痛能忍受未服用止痛剂， 每月 发作 3 ～5 次， 每次持续约半小时， 未伴恶心、 呕吐， 未 予系统诊治。7 天前头痛程度加重， 7 天内发作 2 次， 每次持续约半小时， 伴有眩晕发作。查头颅 MＲI 平 扫:未见异常。来诊症见:头痛频作， 睡眠不安， 易醒， 纳可， 二便调。舌质黯， 苔薄白， 边有齿痕， 右脉沉弦， 左脉沉弦滑。邹教授予以西医诊断:无先兆型偏头痛; 中医诊断:头风病 肝风挟瘀证。治以平肝熄风， 化痰 通络， 方用川芎定痛饮加减。药用:川芎 10 g， 川牛膝 10 g， 川萆薢 10 g， 怀菊花 10 g， 钩藤(后下)10 g， 白蒺 藜 10 g， 生薏苡仁 15 g， 砂仁(打碎)10 g， 法半夏 10 g， 黄芩 10 g， 知母 10 g， 防风 10 g， 夏枯草 10 g， 桑叶 10 g， 桃仁 10 g， 茯苓 10 g， 木瓜 15 g， 葛根 10 g。 服药 7 剂， 患者每周内头痛发作 1 次， 程度较前缓 解， 睡眠好转， 余症、 舌脉同前。中药于前方加入怀山 药15 g， 柴胡6 g， 赤芍15 g， 天麻10 g 以健脾调肝。服 药 2 周后， 患者来诊， 诉近两周头痛未再发作， 但偶有 头部昏沉不适， 舌脉同前。中药于前方去知母， 加当归 15 g， 丹参 10 g， 郁金 10 g 加重活血通络的力量。服药 两周后复诊诉两周头痛、 眩晕未再发作， 睡眠得到改 善， 遂停服中药。
辽宁中医杂志 作者：宁艳哲 任毅 张勇 邹忆怀