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头痛治疗 戴天木验案两则

  戴天木,湖北中医药大学教授,硕士生导师。多年致力于中医经典《金匮要略》的研究,临证三十余载,善于经方时方并用,集群方药力于一体,攻克病邪之所在。笔者有幸随师侍诊,耳濡目染,受益颇多。现撷取其头痛验案两则,以飨同道。

  外感头痛案

  刘某,女,32岁。2011年2月15日初诊。主诉:头痛10余年,加重3天。患者10年来反复头痛,常于经后或受凉后发作,近3年来失眠易醒,醒后难以入睡。诊见:头痛,颈项强,恶风寒无汗,鼻塞,肢冷,心慌乏力,舌苔薄白,脉浮紧。辨为素体气血虚弱,感受风寒,经脉凝滞,治宜疏散风寒止痛,佐以补益气血。

  处方:麻黄6克,制附片9克,细辛6克,当归10克,川芎12克,白芍10克,白芷12克,防风12克,羌活12克,薄荷6克,酸枣仁30克,茯神30克,党参10克,炙甘草6克。7剂,水煎服,每日一剂,分3次服。

  二诊:自述头痛已除,失眠,心慌乏力减轻,余症已消。舌淡苔薄白,脉缓弱。病情已变,以气血虚弱为主,治以补益气血,养心安神,佐以疏风。

  处方:党参15克,黄芪15克,白术15克,当归10克,茯神20克,远志10克,酸枣仁15克,广木香6克,桂圆肉10克,山药20克,芡实15克,夜交藤15克,防风6克,白芷10克,炙甘草10克。7剂,水煎服,每日一剂,分3次服。

  三诊:头痛未发,失眠偶发,此方证已应,故谨守二诊方10剂,以巩固疗效,并嘱其注意休息。

  该患者以头痛为主证,长期头痛反复发作,常因经后或受凉等诱因发作,得知其素体虚弱,不任风寒。此就诊时头痛加重三天,伴恶风寒无汗,鼻塞,肢冷,心慌乏力,舌苔薄白,脉浮紧,此乃典型的外感风寒头痛证。头为“诸阳之会”,风寒之邪循经上犯清窍,阻遏清阳,气血凝滞而发为头痛。《景岳全书头痛》云:“风寒外袭于经也,治以疏散。”急则治其标,故以疏风散寒止痛为主,处以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”为太少两感之证而设,有表里同治,温经解表之功。“头痛必用风药,以巅顶之上,唯风药可到也”。方中川芎性温,上达头目,长于祛风止痛,为诸经头痛之要药,羌活、白芷、细辛均可祛风止痛,细辛还可宣通鼻窍。防风、薄荷疏风而透邪外出,又可清利头目,再加党参、白芍、当归补气养血,又可制诸风药过于温燥。酸枣仁、茯神宁心安神。诸药合用,共奏疏风止痛之功。二诊时,外感表证已祛,病机以气血两虚为主,故治以益气补血,养心安神,处以归脾汤加减,方中党参、黄芪、白术、桂圆肉,补气养血,以充血脉之虚,茯神、远志、酸枣仁宁心安神,再配夜交藤以加强养血安神之效,木香理气醒脾与补气养血药配伍,使之补而不滞,炙甘草益气补中,调和诸药,佐以防风、白芷疏风散寒止痛,散尽余邪,山药、芡实两味实乃画龙点睛之笔,二者相须为用,固摄之力益著,一来防止风药升散太过,二可收敛气血,以达速补之功。全方补消兼施,散敛相合,共奏气血速生速长之力。

  纵观该病例全局,实乃分两个阶段,各阶段有标本缓急之变,正如张介宾所言:“凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里。盖暂痛者,必因邪气,久病者,必兼元气。”老师深得该句之精髓,动态观察病情转变,并非因一诊效而死守原方,而是抓住主要矛盾,辨证论治。初诊时治法佐以补气血,二诊时佐以疏风寒,又充分体现了整体观念思维之所在。标本同治,主次分明,故十年之疾,仅在不到一个月的时间就病告痊愈。

  内伤头痛案

  王某,男,37岁。2011年3月15日初诊。主诉后脑勺疼痛4个月。诊见:头痛,受振动后加重,平躺则缓,伴盗汗,少眠,畏寒,小便清长,舌质淡,苔薄白,脉缓。辨为阴阳失调,经脉不利之证,治以调和阴阳,舒筋通脉,方以桂枝加葛根汤加味治疗。

  处方:葛根30克,桂枝10克,白芍20克,炙甘草9克,生姜9克,大枣10克,当归10克,川芎20克,姜黄20克,三七末9克(冲服),全蝎9克,僵蚕10克,白芷10克,延胡索20克,丹参20克。7剂,水煎服,每日一剂,分3次温服。

  二诊:患者告知头痛之苦已除,余症亦随之减轻,此方已对症,卓有成效,故谨守上方,加女贞子10克,旱莲草10克,14剂。三诊:头痛未发,诸症悉退。守二诊方7剂,以巩固疗效,并嘱其注意保暖,加强锻炼。

  《伤寒论》第十四条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”此方用来治疗太阳中风,营卫失调,经气不利之证。今老师用该方治疗头痛,其意不在解肌,调营卫,而在补虚,和阴阳。患者头痛,伴盗汗失眠,畏寒,小便清长,此乃阳虚不固,阴虚失守,阴阳不调,经脉不通则痛之证。而“桂枝汤,外证得之,能解肌祛邪气,内证得之,能补虚调阴阳”(《金匮要略心典》)。故以桂枝汤调和阴阳,辅以葛根升提津液。方中白芍用量加倍,其别有深义,耐人寻味。一者与桂枝相配,调和阴阳;二者与甘草相配,缓急止痛;三者与当归,川芎相配,养血活血,充养经脉。另以姜黄、玄胡、丹参活血止痛,全蝎、僵蚕通络止痛。患者阴阳失调,不任风寒,最易遭受外邪侵袭,方中佐以白芷祛风散寒止痛,以防患于未然,体现了“治未病”的思想。二诊时,因其时有盗汗,故加二至丸以滋阴。诸药配伍,主次兼顾,切中病机,效如桴鼓。

  临证时,无论外感或内伤,无论阴阳失调或营卫失和等,戴天木老师均主以桂枝加葛根汤治疗,疗效显著,屡试不爽,此乃“有时证者,用此方也”,扩大了经方临床运用的范围,亦体现了辨证论治的精髓所在。

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