冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症，是中年以后 突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，好发于 50 岁 前后，故又称 “五十肩” ［1 ］ 。中医学称为 “凝肩” 或 “漏肩风” 。1934 年 Codman 首先使用 “冻结 肩”的诊断名词以便把它与其他肩周炎的疾病区 分开来，该病治疗主要以控制疼痛和恢复功能为 主 ［2 ］ 。我们在临床工作中发现王氏点按颈肩穴对 于该病有良好疗效，故设计试验并报告如下。
1 临床资料
1. 1 诊断标准
参照 《实用骨科学》 ［3 ］ 有关标准: 患肩疼痛， 夜间痛甚，常伴活动受限; 肩关节间隙处压痛明 显，常有主动被动活动度降低; 影像学检查无明显 异常。
1. 2 纳入标准
符合上述诊断标准; 年龄 45 ～ 70 岁; 疾病发 作 9 个月以内，处于冻结肩的疼痛期; 自愿参加本 研究并签署知情同意书。
1. 3 排除标准
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿热等相 关全身疾病引起的继发性冻结肩; 合并骨肿瘤、椎 管内肿瘤、神经性肿瘤引起的肩部疼痛; 肩部感 染、结核及带状疱疹引起的肩疼痛; 体质虚弱，严 重心脑血管意外、严重创伤或重大手术后患者，或 血液系统疾病患者; 妊娠或哺乳期妇女，残障及精 神病患者; 近1 周内已服用相关治疗药物的患者。
1. 4 脱落标准
失访或相关资料不全者; 自行加用其他治疗药 物或疗法者; 研究者认为需要退出的病例。
1. 5 一般资料
80 例均为 2016 年 10 月至 2017 年 7 月复旦大 学附属金山医院中医骨伤科及康复科门诊收治的冻 结肩患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组 各 40 例。治疗组中男 21 例，女 19 例; 年龄 45 ～ 69 岁，平均 ( 49. 05 ± 14. 10) 岁; 病程 1 ～ 9 个 月，平均 ( 3. 42 ± 2. 31) 个月。对照组中男 22 例，女 18 例; 年龄 46 ～ 70 岁，平均 ( 51. 20 ± 13. 43) 岁; 病程 1 ～9 个月，平均 ( 3. 48 ± 2. 53) 个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 ( P ＞0. 05) ，具有可比性。
2 方法
2. 1 治疗方法
治疗组: 给予点按颈肩穴，具体操作: 强刺激 点按患侧颈肩穴，每次 3s，放松局部肌肉 10s，再 点按颈肩穴 3s，共点按两次。点按要求: 用力均 匀渗透。每天 1 次，10 次 1 个疗程。期间不允许 使用任何药物及其他治疗。
颈肩穴的定位: 颈肩穴为我们临床经验穴。定 位为乳突直下，锁骨上窝内侧点，天鼎穴后一寸 处，其位于手少阳三焦经循行路线上，其上为颈丛 锁骨上神经穿出点。根据其治疗特性，取名为颈肩 穴。具体定位见图 1。
注: a，手阳明大肠经; b，足少阳胆经; c，手少阳三 焦经; d，手太阳小肠经
图 1 颈肩穴定位图
对照组: 给予常规推拿治疗。主要于患处局部 行? 法 20min，再行弹拨患侧肩贞、肩隅、肩臑 5min，最后一手持患侧肩关节，一手持肘部行环 绕运动 5min，力度以常规为宜，时间共计 30min， 每天 1 次，10 次 1 个疗程。期间不允许使用任何 药物及其他治疗。
每位患者于单独诊室内治疗，各组患者对于分 组及具体操作治疗方式不知晓，仅知道治疗方式均 针对病情。而治疗操作者与疗效评价者分离，疗效 评价者不知晓患者的具体分组及治疗方式，记录过 程中仅仅询问基本状况及评定量表范围内问题，不 得询问关于治疗方面的问题。
2. 2 观察指标及方法
2. 2. 1 疼痛视觉模拟评分( VAS) 参照《骨科康 复医学》 ［4 ］ 将主观疼痛分为 10 级，设定一张标尺， 在纸上划一条长度为 10cm 的横线，横线一端标 0， 表示无痛; 另一端标为 10，表示剧痛。患者根据自 我感觉在横线上划一个记号，表示疼痛的程度。
2. 2. 2 美国加州大学肩关节评分( UCLA) 参照 文献 ［ 5］ 有关方法，主要分为四个部分，第一部 分为疼痛部分评分 ( 0 ～ 10 分) ，第二部分为功能 部分评分 ( 0 ～ 10 分) ，第三部分为肩关节活动度 及上肢力量评分 ( 0 ～ 10 分) ，第四部分为患者主 观满意度评分 ( 0 ～ 5 分) ，总分 35 分，对应优 ( 34 ～35 分) ，良 ( 29 ～33 分) ，差 ( 0 ～29 分) 。
2. 3 疗效判定标准
参照 《中医病证诊断疗效标准》 ［6 ］ 中相关内容 拟定。显效: 患者肩部疼痛完全消失，可自行活动 肩关节，伸展完全不受限; 有效: 患者肩部疼痛基 本消失，肩关节活动功能显著改善，伸展有轻度限 制 ( 患肩上举程度 ＞ 145°。摸背可至第二胸椎 节) ; 无效: 肩部疼痛、肩关节活动程度、伸展程 度等症状无改善，甚至出现恶化。 总有效率 = ( 显效 + 有效) 例数/总例数 × 100%
2. 4 统计学方法
采用 SPSS 19. 0 统计学软件。计量资料以( 珋 x ± s) 表示，采用 t 检验。计数资料采用 χ 2 检验。以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
3 结果
3. 1 两组患者临床疗效比较
治疗组 40 例中显效 8 例，有效 24 例，无效 8 例，总有效率为80%; 对照组40 例中显效9 例，有 效23 例，无效8 例，总有效率为80%。两组临床疗 效总有效率比较差异无统计学意义 ( P ＞0. 05) 。
3. 2 两组患者治疗前后 VAS 评分及 UCLA 评分比较 表 1 示，两组患者治疗前 VAS 评分及 UCLA 评分比较差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。与本组 治疗前比较，两组治疗后 VAS 评分均降低，UCLA 评分均升高 ( P ＜0. 05) 。两组间治疗前后 VAS 评 分差值比较，治疗组高于对照组 ( P ＜ 0. 05) 。两 组间治疗前后 UCLA 评分差值比较，差异无统计学 意义 ( P ＞0. 05) 。
表 1 两组原发性冻结肩疼痛期患者治疗前后
VAS 和 UCLA 评分比较 ( 分， 珋 x ± s)
组别 时间 例数 VAS 评分 UCLA 评分
治疗组 治疗前 40 4. 96 ±1. 60 23. 78 ±4. 67
治疗后 40 1. 85 ±1. 25 * 31. 72 ±4. 39 *
差值 3. 11 ±1. 41 △ 7. 94 ±4. 51
对照组 治疗前 40 4. 84 ±1. 89 23. 24 ±5. 23
治疗后 40 2. 12 ±1. 17 * 31. 35 ±4. 51 *
差值 2. 72 ±1. 57 8. 09 ±4. 73
注: VAS，视觉模拟评分; UCLA，美国加州大学肩关节评分; 与本组治疗前比较，* P ＜0. 05; 与对照组差值比较，△P ＜0. 05
4 讨论
中医学中有一类特定穴位可专门针对某些特定 疾病，例如落枕穴、腰痛穴、胆囊穴等 ［7 －8 ］ 。我们 在临床实践中偶然发现，点按颈部的一个特殊穴位 针对颈肩部疾病疗效显著，操作时间短，省力安 全。该点穴技术已成为上海市金山区常规适宜技 术，并获得上海康复医学会科技进步三等奖，与此 相关的该技术在颈肩综合症的疗效得到证实 ［9 ］ 。 本研究结果表明，点按颈肩穴治疗冻结肩疼痛期效 果等同于普通推拿，在疼痛量表的评定中，治疗组 优于对照组，说明该技术的镇痛效果可能优于推 拿。在肩关节功能的评定中，两组治疗相差不明 显，说明两组在肩关节功能改善方面疗效相当。但 点按颈肩穴技术耗时少于 2min，而肩周炎推拿为 30min，相较而言，点按颈肩穴技术更省时省力， 也可减少患者医疗负担。
颈肩部从经络分布上来看，所循行的经络有来 自手部的三阳经以及督脉、足太阳膀胱经，从疼痛 部位与经络的关系分析，主要涉及的经络有手阳明 大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经、足太阳膀 胱经 ［10 ］ 。而颈肩穴归属于手少阳三焦经，为足少 阳经、手少阳经、手太阳经交汇点，故点按此穴位 可刺激并疏通三条经络，增加气血运行，从而缓解 疼痛，改善功能。从解剖学上看，颈肩穴位于颈部 胸锁乳突肌后侧、肩角提肌下、中斜角肌处，为颈 丛锁骨上神经的穿出点。该处神经丰富，重刺激点 按可抑制局部外周痛觉感受器，从而使其反应性降 低，使痛觉感受器上所形成的阴阳离子键结构趋于 不稳定，使其爆发的神经冲动数减少、强度减弱， 促使痛刺激的强度时间曲线向上移位，大幅度提高 痛阈，从而减轻或消除疼痛 ［11 ］ 。另有国内外研究 表明，中脑导水管周围灰质 ( PAG) 与大脑皮质、 间脑、脑干及脊髓内的核团间均有广泛的直接纤维 联系，特别是与中缝核、蓝斑及黑质之间存在着双 向的纤维联系，并有纤维直接终止于丘脑束旁核、 中央核和脊髓后角; 而中脑导水管周围灰质是穴位 刺激信号与伤害性刺激传入信号发生会聚的场所之 一 ［12 －13 ］ 。直接兴奋 PAG，一方面可通过上行通路 对丘脑束旁核发挥抑制作用，另一方面则通过上行 脊髓、下行纤维及中缝大核的下行抑制机制抑制脊 髓水平的痛信号传递。在 PAG 内有多种神经递质 参与痛信号的调制过程，其中在推拿等外治法镇痛 效应中起着加强作用的是内源性吗啡肽、5- 羟色胺 及 P 物质，而 PAG 内的去甲肾上腺素、多巴胺、 Q- 氨基丁酸起着对抗镇痛的角色。这可能就是点按 颈肩穴技术对于冻结肩疼痛期改善的原因，也可 能揭示了该技术在冻结肩治疗镇痛方面有优势的 原因。
来源：中医杂志 作者：王锋 韩清 高鹏飞