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针刺综合治疗肩周炎临床探讨和解决

肩周炎是指肩关节软组织因劳损、退行性变而导 致的关节周围软组织、关节囊的无菌性炎症。以充血 水肿、炎性细胞浸润、渗出为主要特点,其本质是滑囊 和关节囊的增厚、粘连及挛缩。多因年龄增加而引起 的肩关节的退行性变、外伤、劳损等因素使组织血液 循环障碍、新陈代谢异常所致,进而出现肩关节呈现 疼痛和功能障碍 [1] 。该病是中老年人群的多发病,易 发于 50 岁左右,故又称“五十肩”。肩周炎症状复杂, 缠绵难愈。对于治疗肩周炎的方法很多,但目前多采 用保守疗法。近年来,针灸治疗肩周炎的报道也不断 增多,均有较好疗效,现将近 5 年针灸配合各法治疗 肩周炎部分文献资料整理如下。

病因病机

肩周炎属于“痹症”的范畴 [2] ,又称“肩痹”“漏肩 风”“五十肩” [3] 。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也”,《诸病源候论》:“邪客关机,则使筋挛, 邪客于足太阳之络,令人肩背拘急��”指出痹证的 发生与感受风、寒、湿有关。蔡老强调肩周炎的外因 多因风、寒、湿之邪侵袭于肩臂,其受风寒,筋脉阻滞, 气血运行不畅,导致肩部经脉气血阻滞不通,不通则 痛 [4] 。《仙授理伤续断秘方》记载:“带伤筋骨,肩背疼 痛”。说明外伤也是导致肩周炎的主要因素,外伤使局 部疼痛、功能障碍,同时导致局部劳损,气血凝滞,气 血不通,不通则痛。在治疗上当祛风散寒、温经行气、 活血止痛。《素问·上古天真论》中“丈夫,七八肝气衰, 筋不能动肾脏衰,型体皆极”,“女子七七,经 脉虚天癸竭”。本经文强调男子七八,女子七七 之后肝肾功能的亏虚,机体随年龄的增长而发生正常 的退变。蔡老指出肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚而致肾 精不足,筋骨失于濡养。“正气内存,邪不可干”,肝肾 亏虚而致正气不足,易遭受外邪侵袭,局部经络阻滞 不通而发病。

方  法

1 毫针治疗

毫针刺法治疗肩周炎常见的针刺方法。毫针治 疗肩周炎根据辨证论治对各病人分证论治,尤其在舒 筋活血、通络止痛等方面疗效确切,取穴多以肩胛部 及手三阳穴为主,常用腧穴有肩髃、肩髎、肩贞、天宗、 臂臑、肩井、肩前、手三里、曲池等。祁庆钟 [5] 选取颈 4、5、6 夹脊穴配合肩髃、肩髎、肩贞、曲池、外关。根据 疼痛部位轻重,用缠针疗法,既是在最痛穴,单方向行 针使得肌纤维缠绕在针尖上,提拉针柄使肩部粘连的 软组织分离,从而达到治疗目的,临床治疗有效率为 93.3%。卞炜等 [6] 根据文献研究分析肩周炎临床辨 经结合辨证取穴规律分两类取穴,按经取穴:手太阴 肺经取鱼际、太渊;手阳明大肠经取三间、曲池;手少 阳三焦经中渚、外关;手太阳小肠经取后溪、天宗。辨 证配穴:寒湿痹阻患者配穴常取大椎、阴陵泉、脾俞, 针用补法,灸肩髃;风寒侵袭则取风池、外关、后溪、大 椎,针用平补平泻;痰湿偏重者,加丰隆、阴陵泉、脾 俞,瘀血偏重者则加膈腧、太冲、丰隆;阳明亏虚常取 足三里、脾俞、肾俞、太溪,针用补法。针灸辨经结合 辨证治疗肩周炎效果较好,有效率 98.3%。吴明娟等 [7] 针刺肩井、肩髃、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨等 穴位治疗肩周炎患者 38 例,留针 20 ~ 30min,1 次 /d, 治愈 28 例,有效率 100%。

2 温针治疗

温针疗法指在针刺时,针柄结合艾灸,可使热力 发挥达到治疗效果。温针灸提高免疫应答效应,降 低促炎细胞因子的释放,减轻炎症,使患者症状得到 改善 [8] 。黄开云等 [9] 采用温针灸治疗肩周炎,取肩 三针、阿是穴;配天宗、臂臑、曲池等,选取 1.5 寸毫针 垂直快速进入皮肤,行提、插、捻、转手法得气后,在 肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴处行温针灸治疗,灸法的程 度以穴位局部皮肤深度潮红而不起水泡为度,治疗组 有效率 92.97% 高于对照组 80.47%,

2 组比较有统计 学意义。王文霞等 [10] 予温针灸治疗肩周炎,取穴:肩 髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴。临证加减:寒湿凝滞, 加合谷、风池;血瘀气滞,加内关、膈腧;气血虚弱加足 三里、气海。其中肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴、足 三里穴行温针灸,余穴位留针 15min;待艾条燃尽,针 柄冷却后出针,治疗组疗效 86.8% 优于对照组常规针 刺 80.0%。宋治国等 [11] 将 60 例随机分为温针灸组和 单纯针刺组各 30 例,2 组均取条口穴、三间、足三里、 肩痛穴为主要穴位,针刺后用灸,20min 换 1 壮艾条, 共灸 2 壮,治疗约 40min。单纯针刺组只针刺不灸,有 效率温针灸组 93.33%,单纯针刺组 73.33%,2 组比较 有显著性差异。李梅英 [12] 将肩周炎患者给予温针灸 治疗,穴取肩关节周围的阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、肩 贞,常规针刺进针后行提插转手法,持针刺得气后,把 艾条插在针柄上,每针温灸 2 段,有效率 93.75%,

3 电针治疗 电针技法采用毫针常规刺入穴位得气,连接电 针设备,针上通微量电流波,结合电流作用达到治疗 效果。柯志钢等 [13] 运用电针取患侧肩外俞、肩前、肩 髃、肩髎、肩贞、曲池、外关、合谷等穴,选用 2cm 毫针, 提插针刺法得气后平补平泻,然后接电针治疗仪,肩 髃、肩髎穴为负极,肩前、肩贞穴为正极,疏密波,频 率 50 ~ 100Hz,20min。治疗 3 周后,肩关节功能评 分 2 组均较治疗前明显提高,观察组明显高于对照组 (P<0.05)。周金凤等 [14] 取患侧肩髎、肩髃、肩贞、合 谷、曲池、内关、阿是穴。辨证加减:风寒加外关;血瘀 者加血海;气血虚加足三里。针刺得气后,在肩髃、肩 髎、肩贞和阿是穴或曲池穴接电针 2 对,连续波,频率 为 50Hz,持续刺激 20min。2 组治疗前后 VAS 评分、 体征积分比较 2 组比较有显著性差异,治疗组 96.67% 高于对照组 93.33%,但无显著差异。

针刺综合治疗

1 针灸配合推拿

推拿治疗能够放松关节周围肌肉,对于关节周围 肌肉痉挛具有舒缓作用,使粘连的组织得到松解,血 液循环障碍得到改善,有利于炎症的吸收,以达到关 节恢复的目的 [15] 。张丽娟 [16] 将肩周炎治疗分 3 组, 单纯针灸组患者采用针灸方法,患者均取肩贞等穴位; 单纯推拿组采用推拿法,医生以患肩为中心作环转推 拿;综合治疗组采用针灸与推拿结合的治疗方法。治 疗后综合组有效率为 95.05%,推拿组有效率 89.87%, 针灸组有效率 85.51%,综合治疗组患者的关节功能恢 复情况优于针灸组和推拿组,组间比较差异有统计学 意义。于学雷 [17] 将社区 113 例肩关节周围炎患者, 根据患者志愿分组,A 组 31 例仅采用针灸治疗,B 组 36 例仅采用推拿治疗,C 组 46 例采用针灸与推拿相 结合治疗,疗程结束后对 3 组患者治疗效果进行观。 3 组治疗前、后前比较差异有统计学意义。A、B、C 组 治疗后效率分别为 83.87%、83.33%、95.65%;C 组治 疗效果高于 A、B 组,C 组治疗后活动度大于 A、B 组, 组间比较差异有统计学意义。

2 针刺配合穴位注射

杨立 [18] 运用利多卡因加地塞米松 10mL 注入肩 关节,同时注入 10mL 的臭氧,结合针刺臂臑、肩贞、 肩井、肩髃、阿是穴,得气后留针 30min,治疗组临床有 效率 96.43% 与单纯针刺 88.46% 相比差异有统计学 意义。张淑清 [19] 取肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、肩前及阿 是穴,循经取穴:手太阴经病症取太渊、孔最;手阳明 经病症取三间、曲池;手少阳经病症取中渚、外关;手 太阳经病症取后溪、小海。穴位注射分 2 组,肩髎、肩 贞;天宗、臂臑,2 组交替使用,临床痊显率 100%,痊愈 率 81.7%。张睿 [20] 选取肩井、肩骼、颈百劳、曲池、天 宗、阿是等穴,先确定好穴位,每次选 2 ~ 4 个穴位, 采用 5mL 注射器抽取正清风痛宁注射液 35mg+ 维生 素 B 12 注射液 0.5mL+2% 利多卡因注射液 1mL,共配 制成 3mL 混合注射液待回抽无血时即可将药液缓慢 注入,每穴均注入药液 2mL,结合行透刺针取穴肩骼、 阿是、臂蠕、双侧中渚穴与配穴(肩贞、肩前、天宗、三 间、双侧后溪),研究组有效率 94.6% 高于单纯穴位注 射组 75.7%,组间比较差异具有统计学意义。刘敏娟 等 [21] 取穴以肩三针、肩前、曲池、阿是穴等为主,肩前、 肩后、肩外痛分别加三间、后溪、中渚,取 5mL 注射器 抽取红花注射液 2mL 加利多卡因 1mL,选取温针灸穴 位 3 ~ 5 个,临床有效率 100%。

3 针刺配合针刀

丁德光等 [22] 在针刺基础上,在肩峰下点、肱骨小 结节点、肱骨大结节嵴点、大圆肌起点、三角肌粗隆点 等处,每次选取上述压痛最明显处 3 ~ 4 点,运用针 刀线与神经血管分布一致,垂直于皮肤快速进刀至皮 下,行纵行疏通切割 3 ~ 4 次,出针刀,创可贴外敷治 疗点。临床疗效治疗组 97.9% 高于对照组 89.4%,组 间肩关节功能评分,差异都有统计学意义。米丽姑等 [23] 选取肩前、肩髃、肩贞、阿是穴,选 30 号 2 寸一次性 不锈钢针灸针快速进针,针刺得气后留针 30min,起 针后选 1 ~ 2 个俞穴或痛点作为针刀施术部位,临床 疗效针刺配合小针刀组 96.6% 优于普通针刺对照组 89.6%。

4 针刺配合中药

张雯 [24] 取太阳、阳明经穴为主,配合局部取穴和 经验效穴针灸,辅助温经散寒、通络止痛、活血化瘀之 中药汤剂调治,58 例患者中,经过 1 ~ 3 个疗程后,治 愈 32 例,显效 18 例,好转 5 例,无效 3 例。李冰 [25] 108 例病例随机分为 2 组,每组 54 例。2 组病例均采用针 灸治疗,治疗组在此基础上配合口服中药祛风散寒, 化湿通络治疗,对照组治疗后有效率 83.22% 优于治 疗组 94.44%,差异有统计学意义。潘宇红 [26] 取对照 组采用西医药物及外用膏药,结合功能锻炼;治疗组 口服自拟益肾通络汤结合针灸治疗,临床疗效 90.0% 优于对照组 80.0%,2 组具显著性差异。

问题与展望

针灸治肩周炎具有临床疗效优、操作简单、副作 用小等特点,便于用推广应用。但在针灸治疗肩周炎 的研究中也存在的问题有待解决,①目前中医治疗肩 周炎的各种研究,虽然疗效显著,但样本资料不多, 进而可信度受到影响;②在临床研究中所采用的疗效 观测指标主要以主观症状和感觉,客观的评价资料缺 乏,同时缺乏规范、统一的疗效评定标准,受人为影响 较大,导致可比性较差;③各报道多为临床疗效观察, 对于针灸治疗肩周炎机理的研究很少涉及;④针灸在 镇痛、抗炎等方面优势明显,因此可借鉴其它研究领 域的实验方法、技术及思路,从细胞因子及其基因表 达上开展针灸对肩周炎的机制研究,对临床疗效的提 高具有重要意义;⑤对临床上治疗该病有效的腧穴进 行筛选、精用,利用生化、免疫学等技术进行研究,分 析针灸效应的持续时间、刺激强度等影响因素,提高 临床疗效,缩短治疗时间,降低病人的痛苦;⑥针灸 治疗肩周炎近期疗效较好,然而对开展远期疗效的观 察、随访,也应该引起大家的足够重视。

针灸治疗肩周炎有较好的临床疗效,在未来的研 究学习工作中,应该做到对相关穴位进行筛选精用, 做到细节化、规范化,中医综合治疗以提高临床疗效 等问题展开进一步探讨和解决。

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