类风湿关节炎 [1] 是以对称性、 侵蚀性多关节炎为 主要表现的自身免疫性疾病， 基本病理改变为慢性 滑膜炎与血管翳 [2] ， 以关节肿胀、 疼痛为主要临床症 状， 并逐渐导致关节软骨破坏、 关节畸形与功能丧 失。 其病变关节多以手足小关节为主， 呈对称性、 反 复发作性 [3] 。 全世界约1％的人患有该病 [4] ， 我国患病 率约0.28% [5] ， 北方地区较南方地区发病率高， 女性 患者患病率约是男性的6倍 [6] ， 严重影响人们的生活 与生存质量， 且现阶段对该病的研究暂无根治方法， 仅能最大限度延缓炎性反应进展、 防止骨质破坏。 通过长期临床实践， 笔者发现柴胡桂枝汤在类 风湿关节炎初期的治疗具有显著疗效。 西药治疗类 风湿关节炎虽能有效地抑制免疫机制、 控制病程进 展， 但同时也具有较大的毒副作用， 而中药对该病的 治疗不仅具有缓解症状、 改善体质的效果， 同时也能 针对西药所产生的不良反应起到一定的减轻作用。 故选取有效的中医方药针对相应证型的类风湿关节 炎， 不仅能体现中西医结合治疗“减毒增效” 的特 色， 也能体现中医治病 “三因制宜” 与 “辨证论治” 的 治疗特点。 对于运用柴胡桂枝汤治疗类风湿关节炎 的治疗思路作如下探讨。
病因病机
中医文献并无 “类风湿关节炎” 的病名， 但根据 二者的临床表现与发病情况， 属中医 “痹证” 范畴， 亦称 “尪痹” [7] 。 早在2 000多年前的《素问·痹论》 中言： “风寒湿三气杂至， 合而为痹也。 其风气胜者 为行痹， 寒气胜者为痛痹， 湿气胜者为著痹也” 。 其 最早对痹证的发病因素主要求之于 “风、 寒、 湿” ， 开启了痹证论治的先河。 医圣张仲景可谓是继承 《黄帝 内经》 中痹证理论并将其运用临床实践的集大成者， 创立了诸多治疗痹证的有效方剂， 沿用至今。 对痹 证发病外因着重于 “风、 湿” 二邪， 如其在《金匮要 略·痉湿·病脉证治第二》 中论述： “病者一身尽疼， 发热， 日哺所剧者， 名风湿” ， “风湿， 脉浮， 身重” ， “伤寒八九日， 风湿相搏， 骨节疼烦， 不能自转侧” ， “风湿相搏， 骨节疼烦， 掣痛， 不得屈伸， 近之则痛 剧” ， 开创了 “风湿病” 诊治的先河。 并认为该病 “伤 于汗出当风， 或久伤取冷所致也” ， 强调发病因素是 正气不足与外邪侵袭相互作用的结果， 与现代医学对 风湿病与环境因素、 自身免疫相关联的认识一致 [8] 。 后世医家在医疗实践中不断对 “痹证” 发病机制有所 完善， 认为痹证除 “风、 寒、 湿” 等外邪侵袭之外， 气 血亏虚、 营卫不足亦是重要的内在病因 [9] ， 正如《类 证治裁·痹证》中言： “诸痹……良由营卫先虚， 腠理 不密， 风寒湿乘虚侵袭。 正气为邪阻， 不能宜行， 因 而留滞， 气血凝涩， 久而成痹” 。
相应证型
国家中医药管理局在2010年正式将类风湿关节 炎分为风湿痹阻、 寒湿痹阻、 湿热痹阻、 痰瘀痹阻、 气血两虚及肝肾不足证6个证型 [10] 。 笔者在对类风湿 关节炎治疗的长期实践中， 总结出以四肢关节疼痛、 重着、 痛处游走不定为主要表现的类风湿关节炎发 病初期属中医痹证中的风湿痹阻型。 其外因当以风、 湿为主， 内因当责之营卫不足、 腠理空虚， 风湿之邪 乘虚而入、 内外合邪而发病。 治以柴胡桂枝汤为基本 方， 内和营卫腠理、 外散风寒湿邪， 内外兼顾、 标本 同调。 对风湿痹阻型类风湿关节炎的治疗可有效控 制症状、 缓解疼痛、 延缓病情发展。
理论依据
柴胡桂枝汤首见于《伤寒论》中第146条： “伤 寒六七日， 发热微恶寒， 支节烦疼， 微呕， 心下支结， 外证未去者， 柴胡加桂枝汤主之” 。 本方由桂枝汤与 小柴胡汤两方相合， 既可和解表里， 亦可调和营卫 气血， 可治表里内外、 气血上下 [11] 。 如清代名医王子 接 [12] 云： “桂枝汤重于解肌， 柴胡汤重于和里， 仲景 用此二方最多， 可为表里之权衡， 随机应用， 无往不 宜” 。 同时抓住 “支节烦疼” 这一主证， 适当加减药物 后可运用于风湿痹阻型类风湿关节炎治疗。 方中桂枝 温阳散寒, 《神农本草经》 言其 “利关节” ， 芍药补营 血， 《神农本草经》 言其 “除血痹” ， 桂枝与芍药相配， 如民国名医曹颖甫 [13] 所言： “桂枝能活动脉血者也， 芍 药能活静脉血者也” ， 二者可活血通脉除痹、 温阳祛 风散寒； 生姜祛风、 大枣和中， 二者调和营卫， 以固表 散邪； 柴胡疏畅气机、 黄芩清热燥湿， 二者相配， 清 化里湿； 半夏燥湿化痰、 散结止痛； 党参、 甘草补益中 气。 柴胡桂枝汤中桂枝、 芍药、 生姜、 大枣、 柴胡、 黄 芩、 半夏、 人参、 甘草9味药， 活血、 祛风、 散寒、 化湿、 补气并进， 乃《医宗必读·痹》 中 “治行痹者， 散风为 主， 御寒利湿仍不可废， 大抵参以补血之剂， 盖治风 先治血， 血行风自灭也……治着痹者， 利湿为主， 祛风 解寒亦不可缺， 大抵参以补脾补气之剂， 盖土强可以 胜湿， 而气足自无顽麻也” 之义。
案例举隅
患者某， 女， 17岁。 2015年7月15日初诊。 主诉： 反 复关节游走性疼痛半年余。 现病史： 患者半年前不慎 外感发烧后出现双上肢肘关节、 近端之间关节及双下 肢膝关节、 踝关节酸楚不舒， 未予重视。 近半年来症 状反复发作、 逐渐加重， 伴晨僵， 无口干、 眼干， 无颜 面红斑， 无腰背强直。 1周前至某三甲医院门诊做相关 检查提示 “类风湿因子阳性、 血沉35mm/h、 C-反应蛋 白15.0mg/L” ， 双手X线片未见异常， 诊断为早期类风 湿关节炎， 予塞来昔布胶囊治疗 ， 症状改善不理想。 刻 下： 四肢关节疼痛、 重着， 痛处游走不定， 关节屈伸不 利， 晨僵， 持续时间约10min， 活动后缓解， 恶风， 纳寐 可， 二便调。 舌暗红苔白腻， 脉濡。 西医诊断： 类风湿 关节炎； 中医诊断： 痹证 （类风湿关节炎） ， 证型： 风湿 痹阻型。 治以祛风除湿， 和解表里， 方用柴胡桂枝汤 加减： 柴胡12g， 桂枝9g， 白芍9g， 姜半夏6g， 黄芩6g， 党 参6g， 制附子6g， 丹参12g， 威灵仙12g， 豨莶草12g， 炙 甘草3g， 生姜9g， 大枣9g。 7剂， 每日1剂， 水煎分早晚两 次饭后温服。
2015年7月23日患者复诊， 诉四肢关节不适明显减 轻， 晨僵改善， 查炎性反应指标 “血沉22mm/h、 C-反应蛋 白10.0mg/L” 较前下降。 效不更方 ， 后续予柴胡桂枝汤加 减10余剂善后， 半年后随访， 患者表示症状控制良好。 按： 以此为例， 类风湿关节炎初期临床症状多以 关节游走性疼痛、 肿胀、 重着为主要表现， 与痹证的 “风湿痹阻” 证型相符； 其以四肢关节疼痛为主要 临床表现， 有时四肢疼痛出现在某次外感发热（感 染） 之后， 与柴胡桂枝汤 “支节烦疼” “发热微恶寒” 的主症相一致； 柴胡桂枝汤既可顾护营卫腠理， 亦可 外散风寒湿邪， 其治法与痹证之风湿痹阻病机相吻 合。 故用此方治疗常获佳效。
医家论述
马新童 [14] 通过《伤寒论》条文中柴胡桂枝汤 “支 节烦疼” 主症， 认为 “烦” 反映热、 “疼” 反映寒， 故此方所治病症乃属寒热错杂， 其病机与类风湿关节 炎相合， 因此可用于类风湿关节炎的治疗。 刘渡舟亦 抓住 “支节烦疼” ， 运用柴胡桂枝汤加减治疗类风湿 关节炎引起的四肢疼痛、 麻木等症状 [15] 。 饶波等 [16] 汲 取刘渡舟用柴胡桂枝汤治痹证的经验， 认为痹证治疗 可抓住太阳、 少阳、 督脉三经， 运用柴胡桂枝汤加减治 疗风寒痹阻型颈椎病， 其有效率达86.67%。 马桂琴 [17] 认为痹证当治以祛风散寒、 活血益气， 运用此方治疗 关节风湿症疗效颇佳。 逯建存等 [18] 认为此方具有表 里双解之功， 用以治疗痹证属表里同病者。 张荒生教 授认为阴阳不和、 正虚邪胜贯穿尪痹各证型的病机， 指出柴胡桂枝汤正邪兼顾、 气血同调， 临床上治疗各 证型尪痹均以此方加减化裁而获良效 [19] 。 陈建 [20] 认为 《伤寒论》 中所谓 “烦疼” 乃指痹证疼痛程度剧烈， 属 气血同病， 柴胡桂枝汤正可理气机、 通血痹， 故用其 治疗气血同病之痹证。 日本学者研究发现柴胡类汤方 具有消炎、 抑制免疫作用 [21] ， 并将柴胡桂枝汤应用于 痹证疼痛治疗 ， 其总有效率达84% [22] ， 且无不良反应。 王庆国教授根据自身多年 “柴胡汤类方” 的证治经 验， 更是提倡 “柴胡桂枝汤” 的古方新用 [23] 。
小结与展望
类风湿关节炎初期的中医辨证多从 “痹证” 入 手。 风、 寒、 湿等外邪乘虚侵袭人体， 引起机体经络 气血运行不畅、 不通而痛是痹证的病因病机。 柴胡 桂枝汤的 “支节烦疼” 主症与痹证表现一致， 其和解 表里气血的治法方义与风湿痹证病机相合， 且经过 诸多医家的临床应用皆证实该方对痹证治疗有效。 因此， 我们有理由认为柴胡桂枝汤可作为类风湿关 节炎初期的基础方药。
在此基础上， 可进一步探讨有关伤寒六经辨证 中柴胡桂枝汤所适用的太阳少阳证与八纲辨证中的 风湿痹阻证之间的关系， 探索柴胡桂枝汤治疗类风 湿关节炎的现代医学机制与安全性研究。 为治疗类 风湿关节炎寻求新的中医治疗思路， 选取有效的中 药干预方案。
来源：中华中医药杂志 作者：刘蔚翔 施雨 陈进春