《素问·痹论》指出：“风寒 湿三气杂至合而为痹，其风气胜 者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿 气胜者为着痹也。”这是前人对 痹证病因病机所作的最早论述， 后人在此基础上对痹证的病因 病机、治疗、预后转归作了较为 详尽的发挥，为后世治痹提供了 丰富的理论和实践经验。然而． 痹证病因病机复杂多变，初期失 治或治疗不当，易迁延反复，致 使经络气血虚弱，脏腑阴阳失 调，气血津液运行不利而变生瘀 血痰浊，停留于关节骨髓，痼结 根深，难以逐除而成顽痹。笔者 认为，顽痹乃痹证发展过程的中 晚期，本虚(气血虚弱、阴阳失 调)标实(痰瘀痹阻)是其病机特 点。现就顽痹的病机特点，结合 本人临证经验，从虚、瘀、痰三个 方面对顽痹的证治作一探讨。
1 从虚论治
痹证日久，相应脏腑因之受 累，气血虚弱，阴阳失调，邪恋不 去而酿生顽痹。历代前贤对顽痹 属虚者亦有诸多论述。喻嘉言 《医门法律·中风门》中强调痹 证日久，关节变形，僵硬者，“未 可先治其痹，应先养其气血”。冯 兆张《冯氏锦囊》一书亦认为鹤 膝风多属肾虚，以肾主骨，肾气 虚弱，邪气乘之而得。叶天士提 出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”和 “虚人久痹宜养肝肾气血”的治 痹大法。由此可见，顽痹属虚者 当责之肝脾肾阴阳失调，气血虚 弱，临证宜益其气血，调其阴阳， 以图治病求本。现将常见证型和 治则分述如下：
1．1 脾肾阳虚 痹证日 久，骨节疼痛，关节僵硬变形，冷 感明显，筋肉萎缩，面色淡白无 华，形寒肢冷，弯腰驼背，腰膝 酸软，尿多便溏，或见五更泻， 舌淡自，脉沉弱。治宜健脾益气， 温阳补肾。方用真武汤加味。药 如附子、生姜、茯苓、自术、白芍、 黄苠、当归、桑寄生、巴戟、杜仲、 牛膝等。
1．2肝肾阴虚痹证日久 不愈，骨节疼痛，筋脉拘急牵引， 往往在运动时加剧，形瘦无力， 烦躁，盗汗，头晕耳鸣，面赤或持 续低烧，日哺潮热，腰膝酸软无 力，关节或见红肿灼热，或变形， 日轻夜重，口干心烦，纳少，大便 干结，舌质红，苔少，脉细。治宜 滋养肝肾，祛风活络。方用加味 左归丸。药如熟地、山药、山萸 肉、鹿角胶、杞子、菟丝子、牛膝、 鸡血藤、桑寄生等。
1．3气血虚弱 症见肌肉 关节酸痛无力，时轻时重，活动 后加剧，或肢体麻木，或关节变 形，肌肉萎缩，面黄少华，心悸， 气短，乏力，易出汗，低热，食少， 便溏，舌淡或偏红，苔薄白或薄 少，脉沉细弱。治宜补气养血，蠲 痹活络。方用十全大补汤加味。 药如党参、白术、茯苓、甘草、当 归、川芎、熟地、自芍、黄芪、桑寄 生、威灵仙、鸡血藤等。
2从瘀论治
瘀血乃由于气血失调，气血 运行不畅或血离经脉而成。王清 任《医林改错》中提出瘀血致痹 学说，并创制身痛逐瘀汤，在众 多治痹方中独树一帜。顽痹日 久，血液运行滞涩不畅，气血凝 滞，瘀阻经络关节，正所谓“久病 血停为瘀”、“病久入络”。瘀阻经 络，不通则痛，故顽痹属瘀者必 以患处刺痛拒按为其特点，治疗 上必以“通”为治。临床症见肌肉 关节剌痛，痛处不移，拒按，久痛 不已，日轻夜重，或有硬结，面色 黧黑，肌肤干燥无光泽，口干而 不欲饮，舌紫晦暗，或有瘀斑，舌 苔薄白或薄黄，脉沉涩。治宜活 血化瘀，祛风活络，通经止痛。方 用加味活络效灵丹。药如当归、 丹参、乳香、没药、秦艽、防风、羌 活、海风藤、五灵脂、鸡血藤、牛 膝等。
3从痰论治
顾松园《医镜》指出：“邪郁 病久·…一湿变为痰。”痰痹成因， 其一源于外湿，多由于湿痹经久 不愈，湿聚成痰：另一来源为内 湿，即痹病日久，脏腑失调，脾失 健运，痰从内生，或气血凝滞，津 液遂转化为痰浊。痰浊为患的特 点是无处不到，特别是关节腔隙 之处，更易为留痰之所。顽痹的 发展过程中，痰既是病理产物， 也是病情加重的直接原因。痰浊 阻络，症见关节肿胀，甚至关节 肌肤肿痛，阴雨天尤甚。或见痰 核硬结，头晕目眩，头重如裹，胸 脘满闷，纳呆恶心，泛吐痰涎，久 病而形体不瘦，睑胞浮肿色黯 滞，舌体胖色黯，苔白腻，脉沉弦 滑。治宜健脾祛湿，化痰通络。方 用加味导痰汤。药如半夏、陈皮、 茯苓、制南星、枳实、生姜、秦艽、 丹皮、莶草、地龙、鸡血藤、丝瓜 络等。
4痰瘀同治
痰和瘀既是病理产物，亦是 致病因素，二者互相影响，互为 因果。痰阻气机，血不得生，血行 不畅而瘀滞，此即因痰致瘀：而 瘀血内停，气机受阻，升降失 调，必然影响津液输布排泄，导 致痰浊内生。痰瘀俱为阴邪，同 气相求，往往互结为病。正如《医 述》引罗赤诚语：“若素有郁痰， 后因血滞与痰相聚，名目痰挟瘀 血：如先因伤血，血逆气滞，气 滞则生痰，与血相聚，名日瘀血 挟痰。”顽痹日久，津凝血滞，成 瘀成痰，痰瘀互结，痹阻脉络，停 留于关节间隙，痼结不去，其痹 愈加缠绵难愈。临床症见骨节僵 硬畸形，不可屈伸，或见关节肿 胀，形成硬结，顽麻不仁，或见 关节周围紫黯，关节肌肉刺痛 拒按，轻微活动反觉疼 痛减轻。舌上多见瘀斑， 舌体胖，脉细涩或弦滑。 治宜活血化瘀，豁痰通 络。方用身痛逐瘀汤加 减。药如桃仁、红花、当 归、五灵脂、川芎、没药、 香附、羌活、秦艽、牛膝、 全蝎、蜈蚣、白花蛇，土 元、地龙等。 (曾振东)