马勇教授从事中医骨伤科临床、 科研、 教学工作已 三十余载， 在运用中医药治疗关节退行性疾病方面积 累了非常丰富的经验。马师主张从“血水同病” 的病 机出发治疗骨伤科疾病， 其临床疗效显著且无明显不 良反应， 笔者跟老师侍诊时， 有幸观其精湛医术， 浅习 一二， 现述如下。
1 思想依据
1. 1 理论依据 尊 《素问·举痛论 》 :“客于脉中则气 不通， 故卒然而痛 ［1 ］ ” 之旨， 骨伤疾患历代医家主要以 瘀血内阻为病机关键。如《玉机微义·损伤门》 :“损 伤一证， 专从血论 ［2 ］ 。 ” 但是 “血” 与 “水” 的密切联系常 受忽略 。《素问·脉要精微论 》 :“肝与肾脉并至， 其色 苍赤， 当病毁伤不见血， 已见血， 湿若中水也 ［1 ］ 。 ” 《灵 枢 · 营 卫 生 会 篇》 : “夺 血 者 无 汗，夺 汗 者 无 血…… ［3 ］ ” 。《内经》 的论述开辟了血水互病的理论基 础， 后世仲景对之进一步阐明。如《金匮要略·水气 篇 》 :“经为血， 血不利则为水 ［4 ］ 。 ” 延至明清， 古人对血 水互病的认识得到了极大发展， 趋向成熟。如《血证 论·肿胀 》 :“血中有气即有水……是水与血， 原并行 不悖。失血家， 其血既病， 则亦累及于水 ［5 ］ 。 ” 《血证 论·阴阳水火气血论 》 :“故水病则累血……是血病而 兼水 ” ， “血虚即是水虚。一而二， 二而一也 ［5 ］ 。 ” 正基 于水血互病的密切联系， 故对骨伤疾患的论治， 古人亦 提出经典的治疗法则 ， 《血证论·吐血 》 :“又有瘀血流 注， 四肢疼痛肿胀者， 宜化去瘀血， 消利肿胀 ［5 ］ 。 ” 可见， 在古籍中就已形成了 “血瘀不离水， 水病不离血” 的思 想。
1. 2 方药依据 古人对血水互病论之甚详， 古人治骨 伤疾患亦遵 “化去瘀血， 消利肿胀” 之法。如《仙授理 伤续断秘方·理伤续断方》 和《仙授理伤续断秘方· 治伤损方论》 共载方 46 首， 其中运用活血利水法治疗伤损疾患者达 32 首， 活血燥湿方 2 首， 单以活血不从 水治者 8 首， 余 4 首。其中， 活血利水法常以大剂利水 药为特点， 如取五加皮二斤， 赤小豆一斤， 牵牛子十两， 木通二两等 ［6 ］ 。陈实功《外科正宗·跌扑》 调中二陈 汤， 以陈皮、 茯苓、 大腹皮、 槟榔、 桔梗等宣肺调中， 利水 消肿， 红花、 川芎、 当归等活血化瘀， 共奏调气活血， 利 水消肿之功， 同时全篇共载五方， 四方活血利水并 用 ［7 ］ 。《医宗金鉴》 跌扑伤首方即为大成汤， 而金疮伤 开篇方为三黄宝蜡方， 方以当归、 血竭、 藤黄、 乳香、 刘 寄奴等活血止痛， 红芽大戟、 琥珀活血散结， 利水消肿， 同样突出了活血利水法的运用 ［8 ］ 。由此可见， 古人运 用方药的虽然在变革， 但以活血利水为要法的思想一 直延续。 1. 3 临床依据 “血水互病” 在临床上尤为常见， 在 骨伤疾病亦甚突出。如骨折早期患者常有皮下紫斑和 显著组织肿胀;腰椎间盘突出症患者， 神经根常受到突 出椎间盘压迫以及免疫或化学炎症刺激， 常导致微循 环障碍和毛细血管通透性增高， 局部组织水肿 ［9 ］ ;急性 软组织损伤患者， 损伤患肢血流明显下降， 微血管痉挛 收缩， 发生扩张、 充血、 血浆渗出、 组织水肿 ［10 ］ 。凡此 等等， 均突出了血水互病在骨伤科疾病中的重要性和 广泛性。
马勇教授研究骨伤疾病数十年， 其在临床上发现 骨伤患者在瘀血为患的同时， 常患有明显或潜在的组 织水肿的表现。对于某些处在疾病急性期的患者， 速 利水湿， 消其肿胀常常能取到比活血化瘀法更快地缓 解病情的效果， 而对于慢性疾病患者， 补虚培元之时， 活血与利湿并重， 不仅能良好地预防疾病的急性发作， 而且更有利于消除患者困重、 疼痛迁延不解等症状。 因此马勇教授认为骨伤疾患， 血水为病贯穿始终， 因而 提出了 “血水终始， 通利为治” 学术思想。
2 病因病机
2. 1 气血瘀阻， 血水互病 疾病早期或急期， 常由于 筋脉破损， 气血外溢， 或外感邪气， 阻滞经络， 气血失 畅， 败血壅滞， 闭塞不通， 导致“不通则通” 。马勇教授 认为， 整体观是中医理论一大核心， 在人体内环境上， 气、 血、 津、 液是为内在整体， 一方面出现失衡， 必然会 扰及其他方面的紊乱。骨伤疾患， 血瘀停滞是为原发 病理因素， 但它破坏了人体内环境的一个内在平衡性， 故必然会引起继发性病理改变， 最终导致气、 血、 津、 液 的平衡紊乱， 其中血停为瘀， 气滞郁热， 津停为水， 最终 形成了血水为患的病理特征， 同时临床上可发现， 从 “瘀血内停” 到 “血水互病” 并不存在明显的时差， 但瘀 血内停， 津液运行即滞， 而停聚为水湿。在现代临床 上 ， “气血瘀阻， 血水互病” 之证常可见于骨折、 脱位早 期、 术后静脉栓塞形成、 急性软组织损伤早期、 慢性劳 损性疾病急性加重期等。
2. 2 营卫不和， 津停为水 《正体类要·序》 :“且肢 体损于外， 则气血伤于内， 营卫有所不实， 藏府由之不 和 ［11 ］ 。 ” 由此可见， 骨伤疾患早期气血瘀阻， 渐及营卫 不实或不调， 变生水液代谢不畅。如《诸病源候论· 水病诸候》 曰 :“夫水肿病者， 皆由荣卫否涩…… ［12 ］ ” 。 《研经言·原营卫》 曰 :“惟血随荣气而行， 故荣气伤则 血瘀;津随卫气而行， 故卫气衰则津停 ［13 ］ 。 ” 马勇教授 认为， 随着骨伤疾病的发展， 因瘀血未尽， 气血耗伤， 营 气内损或郁阻于脉内， 卫气有伤而滞乱于脉外。营气 者， 与津并行于脉内， 津随之也， 卫气者， 输津于全身， 导津行也， 今营卫不实或郁滞， 则津随营气停于内， 复 被卫气乱于外， 泛于筋骨， 停于肌肤。在现代临床上， “营卫不和， 津停为水” 之证主要见于骨折、 脱位中期、 术后早期、 急性软组织损伤中期等。
2. 3 气血不足， 湿病及络 骨伤疾患晚期或慢性期， 由于久病劳伤筋骨， 病人常有气血虚弱， 正气不支的表 现 。《素问·阴阳应象大论》 曰 :“咸生肾， 肾生骨 髓 ［1 ］ 。 ” 《素问·经脉别论》 曰 :“食气入胃， 散精于肝， 淫气于筋 ［3 ］ 。 ” 因此久病气血不足， 病位主要肝、 脾、 肾 三脏。脾者， 运化水液之主， 但脾胃虚损， 水液不运， 则 生湿聚饮;肾者， 水之主， 全身水液代谢之关键， 若肾气 不足， 升清降浊失司， 则清液不升， 浊液不降， 转而逆 乱， 泛于肌肤;肝者， 疏泄之主， 气血调和之要， 津液运 行之辅， 但其为虚， 疏泄无权， 津液不行， 气血乃殃。故 马勇教授认为， 疾病后期， 由于病人肝、 脾、 肾亏虚， 水 液运行、 代谢障碍， 常容易导致水湿内聚。水湿内聚， 则乘于正虚， 干于络脉， 阻滞气血运行， 导致湿病及络。 故此期以气血不足， 湿病及络为关键。在现代临床上， “气血不足， 湿病及络” 之证主要见于骨折晚期、 术后 恢复期、 急性软组织损伤晚期、 慢性劳损性疾病慢性期 等。
3 辨证分治
3. 1 气血瘀阻， 血水互病 肢体疼痛肿胀明显， 活动 功能障碍， 食欲不振， 声高气急， 甚或皮肤青紫， 出现张 力性水泡， 恶心呕吐， 小便不畅， 大便不通， 舌紫或有瘀 斑， 苔薄白或稍腻， 脉弦紧。
治宜消利肿胀， 活血止痛， 方选自拟活血通络汤加 减， 药用薏苡仁、 苍白术、 茯苓、 泽兰、 泽泻、 牛膝利水消 肿， 牡丹皮、 丹参、 鸡血藤、 地龙、 蜈蚣、 骨碎补活血化 瘀， 通经止通。若肿胀显著， 甚至出现张力性水泡等， 宜以大剂利水消肿、 活血止痛之药速缓病势， 如茯苓 30 g， 泽兰 15 g， 泽泻 15 g， 槟榔 10 g 等;若食欲不振、 恶心呕吐， 予枇杷叶、 半夏、 大腹皮、 生姜、 山楂等;若二 便不通， 以大成汤加减， 方以大黄、 芒硝、 厚朴、 枳壳等 攻下逐瘀， 通利二便， 红花、 当归、 苏木等活血止痛， 槟 榔、 大腹皮、 茯苓、 泽泻等代木通以消利肿胀。 3. 2 营卫不和， 津停为水 肢体疼痛减轻， 肿胀未消， 困重疲乏， 低热， 动则汗出或夜间盗汗， 食欲不佳， 二便 常涩， 舌淡红或淡紫， 苔薄稍腻， 脉濡。
治宜调和营卫， 通利活血， 方选桂枝黄芪五物汤合 五苓散， 以桂枝配白芍调和营卫， 疏利脾滞， 黄芪护卫 固表， 补气行水， 五苓健益脾胃， 通利三焦， 利水消肿。 若肿胀较显或不消者， 重以黄芪， 辅天仙藤、 鸡血藤、 青 风藤等;若困重疲乏明显， 加党参、 当归、 蚕沙、 白扁豆、 砂仁、 苍术等;若低热时发;若食欲不振， 二便不畅者， 加木香、 陈皮、 枳壳、 厚朴、 砂仁、 当归、 鸡内金等。 3. 3 气血不足， 湿病及络 肢体疼痛肿胀不显但困重 异常， 活动欠利， 麻木不仁， 气短懒言， 神疲乏力， 面色 不华， 嗜睡寐差， 不欲饮食， 便溏质软， 舌淡红或黯， 苔白腻， 脉沉细。治宜补益气血， 通络利湿， 方选独活寄 生汤， 以当归、 杜仲、 川断、 桑寄生、 党参等补益三脏， 独 活、 川芎、 防风、 茯苓、 牛膝等通络利湿。若气短懒言、 神疲乏力明显者， 加黄芪、 白术、 适量附片补气温阳行 水;若不欲饮食者， 加薏苡仁、 鸡内金、 生山药、 木香、 炒 谷麦芽等健脾消食， 以促药吸收;若疼痛时复者， 加少 量红花、 丹参、 苍术、 参三七、 地龙等;若麻木不仁者， 改 当归 30 g， 加黄芪 30 g， 白芥子 10 g， 薏苡仁 30 g， 桂枝 10 g。
4 总结
马勇教授认为， 活血利水法具深刻理论基础， 详载 于古代方药， 为现代临床所证实， 因此具有科学性、 可 靠性。相对于活血化瘀之法， 活血利水之法， 站在整体 观的角度， 深入探索， 以活血促进利水， 以利水加强活 血， 更为全面、 深入。故在骨伤疾患中， 应特别重视通 利之法的运用， 将其立于治则的角度 ［14 ］ ， 而不仅视为 某治法。总之， 骨伤疾病， 早期壅滞为主， 治以消利肿 胀， 活血止痛为要， 中期气血耗伤损及营卫， 治以调和 营卫， 通利活血， 晚期以脏腑损耗为主， 治以补损养虚，通络利湿。此外， 通利之法不应局限于骨伤科疾患， 应 延生推广， 开拓创新。凡有瘀处， 当虑水患， 凡有水处， 当思瘀滞， 始终站在整体观的高度， 细思详虑， 疾病总 能迎刃而解。
来源：上海中医药杂志 作者：苑文超 周龙云 马勇 郭杨 王磊 潘娅岚 许炜民