叶新苗中医微创治疗强直性脊柱炎经验
叶新苗教授从事中医教学、 科研及临床医疗工 作近40年， 治学严谨， 医术精湛。 著有 《中医微创学》 《中医骨伤古医籍选》 《针刀刀法手法学》等著作。 叶教授擅长治疗多种疑难杂症， 尤其专于强直性脊 柱炎 （ankylosing spondylitis， AS）的诊疗， 并形成了 独特的中医微创治疗AS的临床经验。 笔者有幸跟随叶新苗教授学习， 受益匪浅。 现总结如下， 以供同道 借鉴。
病因病机
现代医学认为， AS是以中轴骨关节的慢性炎性 反应为主， 也可累及内脏及其他组织的慢性进展性 风湿性疾病 [1] 。 该病的主要临床表现为腰背部疼痛、 僵硬、 活动受限、 脊柱后突畸形、 外周关节炎或关节 外表现， 晚期致残性高， 严重影响患者的生活质量， 而且对家庭和社会带来沉重负担 [2] 。 AS多见于15-40 岁左右的青少年及中年人， 90％以上的患者HLA-B27 阳性。现代医学对AS的治疗主要通过降低炎性反 应， 多使用非甾体抗炎药、 糖皮质激素、 免疫抑制剂 等， 这也是产生不良反应的主要原因。 还有物理治 疗， 以及对脊柱畸形的手术治疗 [3] 。
AS属中医学 “痹证” “大娄” 的范畴， 因其后期 会出现椎体变方， 脊柱呈竹节状， 屈身不得， 故又与 中医上 “驼背” “竹节风” “龟背风” “历节” 等病类 似。 现代中医多从 “热毒” 和 “痰瘀” 治疗本病 [4] 。 叶 教授认为， “肾虚血瘀， 湿浊缠绵， 督脉痹阻， 筋脉拘 挛” 为本病的基本病机。 《素问·骨空论》说： “督脉 为病， 脊强反折， 腰痛不可以转摇” 。 最早指出督脉 病变可引起脊柱的畸形改变。 督脉为阳脉之海， 总 督一身之阳气， 督脉之所伤， 则可致脊柱强直甚则 反折， 摇转不利。 《医学衷中参西录》有言： “凡人之 腰痛， 皆脊梁处作痛， 此实督脉主之” ， 明确指出脊 柱疼痛与督脉病变密切相关。 本病以腰部疼痛、 僵 硬、 活动受限为主症， 故当责之于肾。 正如《素问·脉 要精微论》 言： “腰者肾之府， 转摇不能， 肾将惫矣” 。 《素问·痹论篇》曰： “肾痹者， 善胀， 尻以代踵， 脊 以代头” ， 形象地指出了本病后期下肢关节强直不能 行走， 驼背日久头部下垂， 以脊背高耸来代替头的位 置， 这些体征当属 “肾痹” 。 《素问·生气通天论篇》 指出： “因于湿， 首如裹， 湿热不攘， 大筋緛短， 小筋 弛长， 緛短为拘， 弛长为瘘” ， 可见湿浊不仅可以蒙 蔽清窍， 也能导致筋脉的拘挛痿弱。 王清任在 《医林 改错》 中言到： “痛久必有瘀血” 。 《类证治裁》 中说： “久痹， 必有湿痰、 败血， 瘀滞经络” 。 可见， 瘀血、 湿浊等既是本病的致病因素， 也是病理产物。
治疗原则
通过对近40年AS诊疗实践的总结， 叶教授提出 治疗AS的基本原则是： “用中医补肾填精、 活血祛风 除湿之方剂以治其本， 结合针刀疏通粘连、 缓解拘挛 疼痛之手法以缓其急” ， 标与本历来就是中医学中概 括疾病矛盾主次先后关系的基本要素， 而治标与治 本在AS的诊疗中尤为重要。 就病位而言， 肾元亏虚、 肾气不足等脏腑精气病变为本， 瘀血痰浊痹阻经脉 而致脊背拘挛、 肢节肿痛等肌表经络病变为标。 由 于AS目前仍是一种原因不明的， 尚无根治方法的慢 性致畸性疾病。 叶教授认为， 本病的治疗还需以康 复为主， AS患者需坚持长期服药以治本， 适时针刀治 疗以治标。 特别是对于出现脊柱畸形、 髋关节强直、 踝关节强直的患者， 及时的针刀治疗可以很好的疏 通粘连、 缓解拘挛， 尽可能的恢复关节功能， 阻止疾 病的进展。
临床特色
1. 中医药酒——补肾通络以治本 根据补肾填 精、 活血祛风除湿的处方原则， 在中药防治AS的长 期临床实践中， 叶教授总结出了疗效显著的AS药酒 方剂。 用雷公藤、 蕲蛇等生药， 应用传统白酒浸渍 技术， 避光浸泡20日， 过滤去滓， 制成纯中药酒剂。 嘱患者每日睡前服用10mL， 疼痛剧烈者可加至15- 20mL。 方剂组成： 雷公藤、 制黄精、 枸杞子、 全蝎、 熟地黄、鸡血藤、 蜈蚣、 蕲蛇、 肉苁蓉、 山柰。 方中 熟地黄、 制黄精、 枸杞子、 鸡血藤补肾滋阴养血； 雷 公藤、 蕲蛇祛风除湿， 活血止痛； 全蝎、 蜈蚣息风通 络止痛； 肉苁蓉温肾助阳； 山柰为佐药， 既能芳香化 湿， 又可以杀蕲蛇、 蜈蚣、 全蝎之腥味， 使酒香调和。 诸药同用共奏补肾养阴、 祛风除湿、 活血止痛之功。 同时雷公藤、 鸡血藤等活血祛风药浸泡酒中， 药酒相 伍， 药籍酒力， 宣行药势， 引药归经能起到较强的镇 痛、 抗炎和免疫抑制作用 [5] 。
2. 微创针刀——解粘止痛以缓急 《素问·至 真要大论》 言： “从外之内者治其外； 从内之外者调 其内” 。 从先病为本、 后病为标的角度强调了治病必 求于本。 而 “急则治其标， 缓则治其本” 历来是中医 诊治疾病的基本原则。 AS是以骶髂关节炎及中轴关 节病变为特征的慢性炎性脊柱关节病。 当AS进展到 中后期时常常会因脊柱、 骶髂关节、 髋关节、 膝关节 等受累而出现驼背、 脊柱侧弯、 髋关节强直、 膝关节 强直等严重 “标症” 。 若早期能对这些 “标症” 进行 微创针刀干预， 则对患者疾病进程的减缓， 关节功能 的恢复， 后期生活质量的提高都具有很大的帮助。 现 在国际上普遍认为， 附着点炎或者说是肌腱末端病， 在韧带钙化过程中起主要作用， 并导致疼痛。 它可 以造成脊柱的灵活性降低， 并最终完全丧失活动度， 以及脊柱和骶髂关节的破坏融合。 通常， 附着点炎是 本病的主病理， 是导致拘挛、 关节僵硬的关键 [3] 。 因 此， 针刀在韧带、 关节囊和筋膜附着点的切开、 剥离、 松解和机械性刺激对解除病变， 改善微循环， 恢复 肌肉肌腱弹性， 阻止本病的进展具有重要意义。
本病治疗主要集中在腰背部的 “棘突线” “关节 突线” 和强直关节的关节囊等处。 ①针对驼背及腰 背僵直者， 治疗部位主要在弧顶的棘突与棘突间隙 和脊柱的关节突点， 以松解棘上、 棘间韧带、 关节突 关节囊等处。 在腰骶部可取两髂后上棘上位， 沿连 线向中心线内移15mm左右， 以松解L4/5关节囊及髂 腰韧带。 ②针对髋关节强直者， 治疗以松解髋关节为 主， 同时松解周围软组织。 治疗点分别取髋关节前外 侧点， 即腹股沟韧带中点 （股动脉搏动处）斜向外下 20mm处； 髋关节外侧点， 即大转子尖上10mm处； 髋 关节后外侧点， 即大转子后外侧的转子间脊中点内侧 10mm处。 ③针对膝关节强直者， 治疗部位取髌骨底 股四头肌附着处数点、 髌骨尖点、 胫骨粗隆点以松解 髌韧带、 股四头肌， 及髌上囊、 前髌上脂肪垫和后髌上脂肪垫的广泛粘连。 ④针对踝关节强直者， 治疗部 位取内踝前关节间隙点， 即内踝与关节间隙前内侧的 交汇点， 以松解小腿关节前内侧关节囊。 取跟腱两侧 点， 以松解跟腱与周围脂肪垫的粘连等。
病案举隅
患者某， 女， 31岁， 2012年7月30日门诊就诊。 主 诉： 腰痛伴行走不利4月余， 加重1月。 4月前， 患者因 多日天气阴冷潮湿， 后出现腰骶部疼痛， 伴晨僵， 行 走不利， 畏寒喜暖等症状。 遂于当地医院就诊， 查血 沉： 86mm/h， 超敏C反应蛋白： 10.2mg/dL， 抗 “O” 阴 性， 类风湿因子（-） ， HLA-B27 （+） ， 骨盆正位片： 见 骶髂关节边缘模糊， 有硬化， 可见囊样变， 髋关节间 隙略增宽。 服用多种非甾体镇痛剂治疗效果不佳。
刻下查体： 腰肌僵硬， 骶髂关节及L4-5棘突、 棘旁压 痛， 腰部前屈、 后伸、 侧弯受限， 双 “4” 字试验（+） ， 髋关节屈曲左110° ， 右90° 。 胃纳可， 二便正常， 苔黄 腻， 脉弦。 西医诊断： AS。 中医辨为肾虚血瘀湿阻之 痹症， 治以补肾填精、 祛风除湿、 活血止痛之法。 处 方： 雷公藤90g， 制黄精120g， 枸杞子120g， 全蝎40g， 熟地黄120g， 鸡血藤40g， 蜈蚣10.5g， 蕲蛇90g， 肉苁 蓉40g， 山柰10g， 上药打碎浸于45度以上3kg白酒之 中制成中药酒剂。 每日睡前服用10mL。 针刀治疗选取 L4/5棘突间隙， 双L4/5关节突点， 右髋关节囊前侧、 外侧、后外侧点等6个部位， 分别行纵行疏通剥离 法、 切开剥离法。 术后嘱患者24h内禁淋浴， 消炎药常 规抗感染1日。
2012年8月2日二诊： 腰骶痛， 僵硬感明显减轻， 现以髋关节疼痛、 活动不利为主。 查体： 腰背肌僵硬 改善、 压痛减轻， 腰部活动改善。 双 “4” 字试验 （ + ） ， 髋关节屈曲左110° ， 右110° ， 舌淡红苔白， 脉弦。 针 刀治疗以恢复髋关节功能为主， 选取双髋关节囊前 侧点、 外侧点、 后外侧点及双L4/5关节突点等8个部 位， 行纵行疏通剥离法， 医嘱同前。
2012年8月5日三诊： 腰骶痛、 髋关节痛减轻， 活 动改善。 查体： 腰背肌无僵硬、 压痛不明显。 双 “4” 字试验（-） ， 舌淡苔薄， 脉弦缓。 治疗同前， 嘱患者3 日后复诊。
按语： 患者初诊时见骶髂关节炎Ⅱ级， 伴有腰痛 活动受限， HLA-B27阳性， 根据1984年纽约标准即 可诊断为AS。 有畏寒喜温、 湿冷起病、 腰痛日久等症 属中医肾虚血瘀、 湿浊缠绵之证。 故治疗上以补肾填 精、 活血祛风除湿之中药酒剂以治其本， 配合微创针 刀技术来缓解腰部及髋关节的拘挛疼痛以治其标。
患者前后共行针刀治疗6次， 服药酒治疗3个月， 末诊 时腰骶痛、 髋关节痛活动障碍等症均已好转， 随访 半年， 病情稳定， 未见复发。 在本医案中， 初诊患者 见舌苔黄腻似有热象， 此与畏寒喜暖、 湿冷起病之 寒症不符。 叶教授经过多年对痹症的研究及诊疗实 践， 认为黄腻苔不仅主湿热、 痰浊等， 痛症亦常见苔 黄腻。 因此， 痹症临床治疗不可拘泥于舌苔， 仍需从 肾虚、 血瘀、 湿浊等基本病机入手。 诚然， 在一派祛 风除湿、 活血止痛、 滋阴补肾药物及针刀治疗后， 患 者疼痛缓解而苔腻自化。
结语
叶教授中医微创治疗AS， 通过针刀医学的方式 缓解疼痛、 修复和改善病变组织， 防止脊柱和髋关节 等的僵直、 畸形， 最大限度地保护了关节的功能， 防 止残废的发生。 同时在中医理论的指导下 ， 应用中药 酒剂来解除患者肾虚、 血瘀、 风湿痹阻的基本病因， 达到治病求本的目的。 小针刀具有创伤小、 疼痛少 但起效快、 时间短、 费用低的特点。 中药酒剂相对于 传统煎剂更易保存， 且更适合慢性病患者的长期服 用。 综上所述， 叶教授中医微创治疗AS， 切实有效， 理法兼备， 值得临床推广 。
作者：张佳信 叶新苗