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房定亚活血化瘀法治疗嗜酸性筋膜炎验案1则

房定亚教授临床善于运用活血化瘀法治疗各 类疑难杂病。嗜酸性筋膜炎( Eosinophilic Fasciitls, EF) 是一种较为罕见的免疫性疾病,治疗难度颇 大,且该病的少见性使其在治疗方面缺乏可资借 鉴的经验。房师根据该病的组织病理学特点将其 归于中医血瘀证范畴,运用血府逐瘀汤治疗,获 得佳效。举验案如下。

1 病案举例

患者,男,69 岁,2010 年 5 月 4 日初诊。因 双下肢肿胀乏力半年,四肢皮肤肿胀变硬 3 个月就 诊。2009 年 10 月无诱因出现双下肢肿胀乏力,于 外院查腰椎 MRI 提示腰椎间盘突出,静脉滴注葛 根素后病情未见明显缓解。2010 年 1 月开始出现 双侧小腿皮肤变硬,逐渐累及双侧前臂,间断于 外院服用中药汤剂治疗,疗效不显。刻下症见: 双下肢乏力,双侧前臂、小腿及足背皮肤变硬, 活动时自觉僵紧感。查体: 双侧前臂、小腿及足 背皮肤增厚变硬,呈橘皮样外观,双侧前臂肌腱 部位可见明显条沟状凹陷。面部褶皱减少,张口 伸舌略受限; 双胫前可凹性水肿,可见暗红色色 素沉着及脱屑,皮温高; 双肩抬举受限,双肘不 能伸直,双手握力正常,双下肢肌力Ⅴ - 级。舌暗 红有裂纹,苔薄白少津,脉弦数。 实验室检查: 红细胞沉降率( ESR) 82 mm/h; 血常规: RBC 3. 88 × 10 12 /L,Hb 115 g/L,EO% 26. 0%; 生化: ALT 15. 4 U/L,AST 103. 9 U/L, GGT 13. 9 U/L,ALB 29. 4 g/L,G 52. 3 g/L,CHE 3006 U/L,PA 72 g/L,CREA 43. 4 μmol/L,Na 131. 5 mmol/L,Fe 9. 4 umol/L; 风湿三项: hsCRP 78. 24 mg/L,ASO 394. 5 IU/mL,RF 8. 4 IU/mL; 免疫六项: IgA 6. 47 mg/dL,IgG 43. 72 g/L,C3 0. 86 mg/dL,余正常。尿液分析: RBC 28. 7 μL, RBC- M 5. 16HPF,PRO ( + ) ,ERY ( + + ) ; 肾 损伤五项: NAG 132. 6IU/L β 2 MG 5. 00 mg/L,IgU 3. 52 mg/dL; 24 h 尿蛋白定量 0. 81 g; 自身抗体 ANA 谱( - ) 。北京协和医院检查结果: ds- DNA、 ENA- 7、Scl- 70 双扩散法均( - ) ; 凝血四项: PT 15. 5sec,PTA 59. 7%, PTR 1. 32, APTT 38. 80 sec,Fbg 1. 94g/L; 感染疾病筛查、便常规、抗核 抗体、肿瘤标记物均未见异常。肺部 CT 示: ①左 肺下叶外基底段结节影; ②左侧胸膜局部肥厚钙 化; ③左主支气管内小片高密度影,考虑痰栓可 能性大; ④左肺下叶、舌叶索条影。骨密度示: Spine T 0. 1,Left Femur T -1. 0; 心电图示窦性心 动过速。2010 年 5 月 12 日行右下肢皮肤、筋膜、 肌肉活检术,病理结果: 右小腿皮肤: 皮下纤维 结缔组织增生; 右小腿肌肉筋膜: 横纹肌组织正 常,筋膜纤维母细胞增生,并见大量炎细胞浸润。 符合增生性筋膜炎。西医诊断: EF,中医诊断: 皮痹,瘀血阻络证;

治则: 活血化瘀,以血府逐 瘀汤加减,方药组成: 当归10 g,生地20 g,桃仁 10 g,红花 10 g,生甘草10 g,枳壳 10 g,赤芍 15 g,白芍 15 g,川芎 10 g,柴胡 10 g,川牛膝 15 g,水蛭 3 g,穿山甲 10 g,蒲公英 20 g,玄参 15 g。14 剂,水煎服,日 1 剂,早晚分服。

2010 年 5 月 27 日二诊: 经治疗患者四肢绷紧 感及下肢乏力较前好转,查体: 四肢皮肤肿硬减 轻,胫前水肿消失,下肢皮肤色素沉着较前变浅。 舌暗红有裂纹,苔薄白少津,脉弦数。复查 ESR 50 mm/h; 生化: ALT 10. 9 U/L、AST 78. 2 U/L、GGT 11. 2 U/L、ALB 26. 7 g/L、G 48. 5 g/L、 CREA 50. 00 μmol/L; hsCRP 49. 38 mg/L; 血常 规: RBC 3. 52 × 10 12 /L、 Hb 105g/L、 EO% 14. 90%。免疫六项: IgA 5. 95mg/dL、IgG 38. 75 g/L、IgM 0. 90 mg/dl、C3 0. 81 mg/dL。患者症状 体征及实验室检查均较前明显改善,房师认为本 病属结缔组织病,热毒伤络是其基本病机,故活血 的同时,需加强清解热毒之力,以前方加半边莲 15 g、半枝莲15 g、白英10 g、蛇莓10 g、白花蛇舌 草20 g。7 剂,水煎服,日1 剂,早晚分服。 患者药后症状进一步缓解,因肺部多发结节 赴北京某院就诊,肺部增强 CT 除外肿瘤,考虑肺 部多发结节与嗜酸性筋膜的肺部损害有关。随访 6 年余,患者间断服用益气活血的中药汤剂及大黄 虫丸,病情稳定。1 年多前患者出现溶血性贫血, 在我院血液科诊断为自身免疫性溶血性贫血 ( Autoimmune hemolytic anemia,AIHA) ,经服中药 汤剂病情得以有效控制。

2 讨论

EF 发病率低,在各年龄段均可发病,平均发 病年龄为 40 ~ 50 岁,男女发病率基本一致 [1 ] 。多 以皮肤肿胀、绷紧、发硬而就诊,发病部位以四 肢为主,可累及面部,而躯干部较少。早期可见 皮下肿胀,呈板样强直,皮肤可见橘皮样外观, 沿大静脉或肌腱部位可呈明显条沟状凹陷 [2 ] ,也 称为坑道样改变,一般无明显全身症状,少数患 者可伴关节及肌肉酸痛、乏力、低热等,病变累 及关节附近可致关节挛缩和功能障碍。实验室检 查末梢血嗜酸性粒细胞显著增高,占白细胞总数 的 20% 以上,ESR 增快,一般为 40 ~ 60 mm/h, 高 γ 球蛋白血症,一般因 IgG 或 IgM 增高。可以出 现 RF 和抗核抗体等自身抗体,肌酶正常,骨穿可 见嗜酸性粒细胞增多。组织学活检表明,本病的 基本病变为筋膜部位炎症,筋膜可比正常时增厚 20 倍,在深部筋膜浸润的细胞可以嗜酸性粒细胞 为主,此外可有淋巴细胞及浆细胞浸润,表皮、 真皮和肌肉无特异性改变。EF 目前尚无国际通行 的诊断标准,诊断多建立在典型的临床表现和组 织活检的基础上。有学者 [3 ] 提出当以皮肤和皮下 组织出现肿胀、硬化、增厚等临床表现,以及筋 膜增厚和炎性细胞浸润的病理学特征为主要诊断 标准,以外周血嗜酸性粒细胞增多、高丙种球蛋 白血症、乏力、血清醛缩酶增高、橘皮征、沟槽 征、影像学表现等为次要诊断标准。EF 累及内脏 者少见,文献报告中有累及心、肺、肝、骨髓和 肌肉的病例 [4 ] 。

本案患者为老年男性,以四肢皮肤肿胀、绷 紧、发硬为主要表现,皮肤可见橘皮样外观和坑 道样改变,末梢血嗜酸性粒细胞显著增高,高达 26. 0%,ESR、IgG 亦显著升高,病理结果符合增 生性筋膜炎,故该患者可明确诊断为 EF。患者除 皮肤表现外,还出现肝功能异常、肺部多发结节 及条索样改变,尿中出现蛋白和红细胞,提示该 例患者还伴有肝、肺、肾等内脏系统的损害。随 访 4 年后患者出现自身免疫性溶血性贫血,考虑为 EF 相关的血液系统损害。因此属并发多系统损害 的 EF,临床极为少见。

房师根据 EF 特征性改变为筋膜炎症、水肿、 增厚和硬化,胶原纤维增生硬化变性,筋膜中出 现以小血管中心的非特异性淋巴细胞、组织细胞、 嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润这些病理特点,认为 此属中医血瘀证范畴,提出治疗本病应重视活血 化瘀法的应用,并以血府逐瘀汤作为基本方。房 师认为,患者年老脏腑虚衰,气血运行无力,风 寒湿邪趁虚而入,脉络痹阻,气血运行不畅而成瘀 滞,瘀滞成则怪病生。房师在血瘀证的治疗中十 分重视虫类药的应用,其认为,瘀血凝聚,胶结 难解,仅用草木之药难以奏效,虫类药具攻冲之 性,善入细微孔隙之处,正如吴鞠通评虫类药: “以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血 分,可谓无微不入,无坚不破” 。因此用虫药搜剔 深入络中之瘀血,松透病根,俾 “飞者升,走者 降,血无凝着,气可宣通” ,以 “追拔沉混气血之 邪” 。本案中房师应用水蛭、穿山甲及大黄 虫丸 等,徐灵胎谓水蛭 “性迟缓善入,迟缓则新血不 伤,善入则坚积易破,借其力以积久之滞,自有 利而无害也” 。而张锡纯在 《医学衷中参西录》中 谓穿山甲 “气腥而窜,其走窜之性无微不至,故 能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍,凡血凝、血 聚为病皆能开之” 。因本病病邪深伏,难以速愈, 且患者年老脏腑功能衰退,而脏腑虚衰亦可导致 络脉阻滞,如王清任所言 : “元气既虚,必不能达 于血管,血管无气,必停留而瘀” 。故房师遵叶氏 “新邪宜急散,宿邪宜缓攻”之旨,予大黄 虫丸 缓而图之,以通为补,通补并行,使瘀去而正气 不伤。同时药理研究 [5 ] 也证实,虫类药所含的多糖类物质能够显著降低成纤维细胞的活性,增加 纤溶系统活力,从而阻止成纤维细胞的增殖,且 虫类药含有多种生物活性物质,具有极强的免疫 调节作用。 房师在本案中活血化瘀兼以清热解毒,体现 了他在结缔组织病的诊疗中,重视毒邪致病的学 术主张。他认为,一切致炎因子及病理性代谢产 物都可归于中医毒邪范畴。现代研究 [6 ] 认为,感 染是 EF 发病的始动因素,而感染诱发机体的免疫 反应是本病持续进展的重要环节,清热解毒中药 不仅有抗菌、抗病毒作用,同时对淋巴细胞增殖 与活化具有双向调节作用,并可抑制炎症介质的 合成和释放,从而减轻炎症介质对组织的损伤, 因此在细胞和分子水平均可发挥免疫调节作用, 减少了免疫反应的发生。

参考文献

[ 1] Berianu F, Cohen M D,Abril A,et al. Eosinophilic fasciitis: clinical characteristics and response to methotrexate[ J] . Int J Rheum Dis, 2015, 18( 1) : 91- 98.
[ 2] Pinal- Fernandez I, Callejas- Moraga EL, Roade- Tato ML, et al. Groove sign in eosinophilic fasciitis[J] . Lancet, 2014, 384( 9956) : 1774.
[ 3] Pinal- Fernandez I, Selva- O 'Callaghan A, Grau JM. Di- agnosis and classification of eosinophilic fasciitis[J] . Autoimmun Rev, 2014, 13( 4- 5) : 379- 382.
[ 4] Doyle JA, Connolly SM, Winkelmann RK. Cutaneous and subcutaneous inflammatory sclerosis syndromes[J] . Arch Dermatol, 1982, 118( 11) : 886- 890.
[ 5] 任林, 周杰明. 虫类活血化瘀药的基础研究与心血管 系统临床应用概况[J] . 福建中医药, 1996, 27( 2) : 44- 47.
[ 6] 张建良. 清热解毒中药免疫调节作用的研究进展[ J] . 山东生物医学工程, 2012, 18( 12) : 43- 45.

作者简介: 马芳,女,42 岁,博士后在读, 副主任医师。研究方向: 中西医结合风湿免疫病。

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