首页>偏方秘方>外科治疗方>骨伤科>正文

重型颅脑损伤 中医辨证施治

  重型颅脑损伤是指由于外力直接或间接作用于头部,造成颅脑组织结构被伤害的一类损伤,是创伤学中危害性最大的疾病,是临床救治的重点。以往,救治此类患者时鲜有中医药的参与,但笔者在临床中切实认识到中医配合治疗外伤急危重症的优势。

  2013年7月22日16:35

  急诊入院

  郭某,女性,81岁,甘肃岷县人,农民。因“外伤后意识不清半天”被送入岷县中医院。

  患者因当日地震房屋倒塌,砸伤头部及胸腹部致患者昏迷,被救援人员发现后,从废墟中挖出。在送往岷县中医院途中患者苏醒,但意识不清,家属呼唤后有反应,但不能对答,当时未见恶心、呕吐,抽搐等症状。

  入院时T:36.4℃,P:60次/分,R:22次/分,BP:120/98mmHg,患者被动体位,抬入病房。

  专科情况:呈嗜睡状态,精神差,问答不语,查体不合作,强刺激后有反应,刺痛可睁眼,被动体位。面色苍白,口唇发绀,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,颈软无抵抗,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音低,可闻及少量湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。脊柱无畸形,肌力及肌张力减弱,四肢刺痛可回缩,生理反射存在,双下肢病理反射阳性,右手腕部肿胀明显,活动受限,骨盆挤压试验(+),活动受限。格拉斯哥评分:3+3+3=9。

  辅助检查:①头颅CT示:颅内多发脑挫裂伤;②胸部正位片示:慢性支气管炎合并感染,左侧胸膜肥厚粘连;③右手及骨盆正位片示:右侧桡骨远端骨折、双侧耻骨下支、左侧耻骨上支骨折;④心电图示:窦性心律,心电轴不偏,窦性心动过速,异常心电图;⑤超声心动图示:三尖瓣返流(中度),主、肺动脉瓣返流(轻度),肺动脉高压(轻度),心率增快,心包腔少量积液,左室收缩功能正常,舒张功能减低;⑥腹部B超示:胆囊多发结石,腹腔积液;⑦血气分析:氧分压63mmHg;⑧生化全项示:血糖12.89mmol/L,总蛋白51g/L,肌酸激酶1872.68mmol/L;⑨血常规示:白细胞23.7×109/L;中性粒细胞百分比92.5%。

  入院诊断:①脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤,脑萎缩、慢性硬膜下积液;②慢性阻塞性肺疾病,肺部感染,肺纤维化,I型呼衰。

  患者入院后病情危重,岷县中医院即刻成立急救专家组,给予神经外科护理常规,特级护理,对症支持治疗,并积极完善相关检查,配合中医、针灸治疗。

  7月23日18:00

  初步制订治疗方案

  岷县中医院进行患者危重病例讨论,讨论结果如下:

  ①通过观察患者病情变化及几次CT检查情况考虑颅内高密度影多为钙化灶可能,目前诊断多考虑脓毒血症、COPD(慢性阻塞性肺疾病)、肺部感染、呼吸衰竭,应给予头孢三代+阿奇霉素抗感染;患者入院时血糖12.89mmol/L,血糖升高考虑为应激性升高,但糖尿病不能排除,血糖升高可暂不干预,同时控制体液量在2000毫升左右,保持出入量平衡。

  ②根据病史及头颅CT表现多考虑患者弥漫性轴索损伤、硬膜下积液、脑萎缩,治疗应给予催醒,暂时不考虑手术治疗。

  ③现患者右侧桡骨远端骨折,骨盆骨折情况无需行手术治疗,给予固定处理。  

  7月23日21:38

  中医辨证施治

  一诊:中医组专家查房。患者家属代诉患者意识不清,呼唤后可睁眼,无恶心、呕吐,面色少华,晦暗,腹部胀满,无腹泻,大便未解,小便量如常。左脉弦细,右脉弦数,舌质淡无苔有裂纹。

  查体:T:38.2℃,P:102次/分,R:22次/分,BP:130/75mmHg,呈嗜睡状态,精神差,问答不语,查体不合作,强刺激后有反应,刺痛可睁眼,被动体位。面色苍白,口唇发绀,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,颈软无抵抗,胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音低,可闻及少量湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。脊柱无畸形,肌力及肌张力减弱,四肢刺痛可回缩,生理反射存在,双下肢病理反射阳性,右手腕部肿胀明显,活动受限,骨盆挤压试验(+),活动受限。格拉斯哥评分:3+3+3=9。

  7月22日血常规回报示:白细胞23.7×109/L,中性粒细胞百分比92.5%,淋巴细胞百分比4.80%,单核细胞百分比2.40%,中性粒细胞计数21.92×109/L。血气分析:血氧饱和度82%。

  专家组查房后指示:患者病情复杂,脑挫裂伤致患者神志不清,颅内压高,肺部感染,呼吸衰竭明确,既往有COPD、肺纤维化病史。

  中医辨证开方,处方以控制肺部感染,醒脑开窍为主,达到肺气宣降,顺气通腑之效。右侧桡骨远端骨折由省中医院专家行小夹板固定。同时由岷县中医院针灸科医生行针灸治疗,取双侧足三里、气海、肾俞、肺俞。

  辨证:气虚血瘀,痰热阻滞。

  治则:益气活血,清热化痰,醒脑开窍。

  处方:黄芪100克,葛根60克,天麻20克,玳瑁20克,葶苈子30克,炒紫苏子30克(包),茯苓30克,鱼腥草30克,水蛭6克,远志10克,当归20克,赤芍30克,人参20克,炙甘草20克。1剂,水煎服150毫升,每日3服。

  服用1剂后患者体温降至正常,心率85次/分,腹胀减轻,大便1次,偏干,量适中。颅内压恢复正常,复查血常规示:白细胞12.27×109/L,中性粒细胞百分比93.20%,淋巴细胞百分比4.20%,单核细胞百分比2.30%,中性粒细胞计数11.44×109/L,其余症状改善不明显,继续严密观察。

  7月23日23:30

  上呼吸机 完善急救措施

  西医专家组查房:患者于当日22:30出现血氧饱和度持续下降,最低至50%,加大氧流量后血氧饱和度无回升,且意识不清,呼唤无反应。急向院领导汇报,得北京协和医院及中日友好医院ICU专家对患者进行全面检查及评估后建议立即行气管插管。告知家属,征得同意签字后行气管插管,并接呼吸机辅助呼吸。西医给予抑酸、脱水、降压、抗感染、对症支持治疗。

  7月24日10:00

  神识渐清

  二诊:患者生命体征平稳,T:37.4℃,P:99次/分,R:19次/分,BP:128/69mmHg。血氧饱和度:98%。

  家属代诉患者呼唤后能睁眼,无咳嗽、咳痰,恶心、呕吐。患者呈嗜睡状态,精神差,强刺激后有反应,被动体位,面色苍白,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音低,可闻及少量湿性啰音,心律不齐,未闻及病理性杂音。舌质淡,少苔少津,脉涩按之无力。

  辨证:阴亏血少,阳气虚弱,兼痰阻窍道。

  治则:益气养血,通阳复脉,兼化痰开窍。

  处方:葛根汤合炙甘草汤加减。

  组成:葛根30克,桂枝10克,茯苓30克,制半夏10克,当归20克,川芎10克,玳瑁10克(先煎),石菖蒲10克,远志10克,白豆蔻仁10克,红参20克,炒白术20克,麦冬10克,炙甘草20克。2剂,水煎内服,每次150毫升,1日3服。

  服用上方后,患者心率85次/分,律齐,神志欠清,呼唤后有反应,复查血常规示:白细胞13.60×109/L,中性粒细胞百分比90.0%,淋巴细胞百分比6.30%,单核细胞百分比0.49%,中性粒细胞计数12.24×109/L。凝血类检查示:D-二聚体8.72ug/ml,纤维蛋白降解产物133.10ug/ml。

  7月24日12:30

  转院后中西联手救治

  三诊:专家组详细检查后指出患者各项生命体征平稳,省急救中心已备好车辆,转兰州大学第一医院继续治疗。

  转院后患者意识欠清,烦躁,刺痛躲避,T:36.5℃,P:103次/分,R:18次/分,Bp:160/88mmHg,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,双肺下叶可闻及少量湿性啰音,患者大便未解,矢气少,腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,胸痛明显,舌质淡暗,苔厚,脉象弦细涩。

  辨证:气虚血瘀,痰浊阻滞。

  治法:益气活血,化痰通腑。

  处方:温胆汤合调胃承气汤加减。

  组成:葛根30克,黄芪30克,茯苓30克,制半夏10克,当归20克,川芎10克,玳瑁10克 (先煎),石菖蒲10克,远志10克,厚朴10克,大黄6克,枳壳10克,白豆蔻仁10克,橘络20克,红参20克,炒白术20克,炙甘草20克。

  2剂,水煎服,每次150毫升,每日2服。

  患者服用后大便通,量多,质硬,腹胀明显减轻,矢气频转,精神渐佳,胸痛较前明显减轻。

  兰大一院ICU专家查房:患者服用中药后腹胀明显改善,总入量1418毫升,总出量1050毫升,尿量1000毫升,大便50毫升,气管插管呼吸机辅助呼吸。T:37.2℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:117/64mmHg,继续给予抗感染、化痰、营养支持等综合治疗。

  7月26日11:07

  自主呼吸功能建立

  患者经中西医综合治疗后呼吸功能有所改善。上午经SBT30分钟通过后拔出气管插管,给予面罩吸氧,氧流量4L/min,氧饱和度100%,同时鼓励患者咳嗽、咳痰并做好患者胸部物理治疗。

  7月28日13:55

  各项生理指标恢复

  患者面罩吸氧,流量2L/min,氧饱和度99%,总入量2180毫升,总出量2330毫升,尿量2030毫升,大便300毫升。查体:T:36.9℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:106/63mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及散在干性啰音,心音有力,心律齐,未闻及病理性杂音。

  复查动脉血气:PH:7.51,PCO2:34mmHg,PO2:43mmHg。血常规示:白细胞8.3×109/L,中性粒细胞百分比85.10%,淋巴细胞百分比9.4%,中性粒细胞计数7.06×109/L。现患者病情较前明显好转,继续给予补液、能量等对症综合治疗,加强护理,预防并发症。

  7月30日8:15

  转入康复治疗

  患者神志清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,睡眠好,二便调,经华西医院专家会诊,给予抗感染、化痰、抑酸、中药辅助等综合治疗后患者病情平稳。目前诊断为骨盆骨折、右尺桡骨远端骨折,颅脑闭合性损伤。现以护理为主,防止坠积性肺炎,尿路感染,深静脉血栓等长期卧床引发的并发症。同时加强营养,可转往下级医院继续治疗。

  讨论分析

  本病属中医学“损伤内证”和“损伤昏厥”范畴。其基本病机为脑部受到外力打击后,脑络损伤,血溢于脉外,“离经之血便是瘀”,故活血化瘀法贯穿于本案的治疗始终。

  现代研究表明活血化瘀药能改善脑组织血液循环,加速纤维蛋白溶解,促进血肿吸收,从而降低颅内压,有利于神经功能的恢复。

  但本病病机不止“血瘀”一证,根据患者体质的不同和病情的演变,其病机将发生一系列重要而复杂的变化。该患者的中医治疗正是基于这种认识,知常达变,圆机活法,精细辨证的体现。

  一诊时见患者神昏,高热,面色不华,呼吸衰微,脉弦细而数,结合患者年老体虚的体质特征。提示病机呈现本虚标实特点,本虚以气虚为主,标实则为瘀、热、痰互结。

  故主要从补气活血立法,辅以清热解毒,化痰醒脑。唐容川《血证论》谓:“运血者,即是气。”王清任亦曰:“元气大虚,必不能达于血管,血管无气,必停血留瘀。”

  因此,大补元气为当务之急,方中重用黄芪、人参大补元气使气旺以行血,配伍水蛭、当归、赤芍增强活血通络之力。患者神昏,高热,且既往有COPD病史,故热毒炽盛已现,热邪灼伤津液,炼液成痰,使痰热互结,阻滞肺气,上蒙清窍,故组方在补气活血的基础上,辅以清热化痰,醒脑开窍之法。

  鱼腥草、葶苈子清热泻肺,炒紫苏子、茯苓、玳瑁、远志化痰开窍醒脑;重用葛根既可解肌退热,又能扩张血管,降低外周阻力,增强活血通络之力。

  二诊时患者体温已降,热势渐退,但患者出现心律不齐的表现,此属中医“脉结代”范畴。面色苍白,舌质淡,少苔少津,脉涩按无力,提示热病已至后期,邪热久羁,阴血亏虚,血脉不充,且阴损及阳,阳气不振。

  阴血亏虚,血脉无以充盈,阳气不振则无以鼓动血脉,使脉气不相续接,故见心律不齐(脉结代)。因此,二诊主要从滋阴养血,益气通阳,复脉定悸立法,兼化痰开窍醒脑。

  方用葛根汤合炙甘草汤加减。方中麦冬、当归滋阴养血,以充盈脉道;红参、炒白术、炙甘草、桂枝、葛根、川芎益气通阳,以宣通脉道;茯苓、制半夏、白豆蔻仁、玳瑁、石菖蒲、远志祛湿化痰,醒脑开窍。全方润燥结合,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳调和,则心律自平。

  三诊时患者胸痛明显,大便未解,腹部膨隆,腹气不通,舌质淡暗,苔厚,脉弦细涩。此证为在血瘀基础上,痰浊水湿阻滞胸腹,上扰清窍所致。故拟益气活血,祛湿化痰通腑之法。方用温胆汤合调胃承气汤加减。

  方中黄芪、葛根、当归、川芎益气活血,化瘀通络;大黄、厚朴、枳壳、甘草取调胃承气汤之意,以泻下通腑,腑气一通,浊气得降,清气能升,气血运行自可条达。

  现代研究表明泻下通腑能排出积于肠内的代谢产物,降低颅内压,减轻脑水肿,达到利窍醒神的作用;制半夏、茯苓、枳壳、橘络、白豆蔻仁则取温胆汤之意,以理气祛痰化浊,配伍玳瑁、石菖蒲、远志共凑祛湿化痰,醒脑开窍之效。

上一篇:自制一种防褥疮爽身粉

下一篇:骨折了怎么吃

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部