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手法治疗陈旧性肘关节脱位

  叶希贤提出应注意患者肢体功能,通过肢体功能障碍的表现,印证其为伤筋还是骨折以及损伤的严重程度。他根据几十年的临床经验,总结归纳出:屈而不伸病在筋,伸而不屈病在骨。

  骨伤疾病早期以疏导气血为主,手法轻松多用揉、捏、拿等法以舒松筋络;中期存在功能障碍或畸形,多先用顺筋归位,挤、按、端、提、搬等校正手法;后期症状基本消失,为加速恢复多以调理气血、畅通经络,用推、揉、抖、滚等法。

  叶希贤(1904~1978),字楚樵,男,是天津著名的中医骨伤学家,擅长伤科疾患。他自幼好学,习武,崇尚医术。先后师从屈连海学习正骨,杨德山学习按摩。学成后于1936年在津悬壶应世,专治骨伤科疾患,屡起沉疴痼疾。新中国成立后,历任天津中医学院(现天津中医药大学)附属医院正骨科副主任、天津中医学院伤科教研室主任、天津中医学院第一附属医院骨科主任、天津中医学会理事等职。

  他在研习《内经》、《仙授理伤续断秘方》、《世医得效方》等古代文献的同时,结合现代医学与临床实践,在伤科理论与临床诸多领域贡献颇丰,惠及后人。

  伤科行医二要

  要中西互参

  叶希贤认为伤科医生不仅要刻苦钻研中医经典著作和专著,还要掌握有关现代医学知识和诊疗手段,并将其整合应用于临床实践。

  他强调骨伤诊治要从整体观念出发,辨证论治,学习各家之长,同时在实践中善于积累和总结临床经验,中西医互为补充,才能获得实效。 

  如现代医学认为血液循环差、供血少的部位,骨折不易生长、连接或迟缓愈合的观点,可根据祖国医学筋骨依赖肝、肾和气血濡养的指导思想;在临床上除使用活血祛瘀、和营止痛之法外,还应大量采用补肝肾、养气血之药,方能奏效。

  内外结合,手法药物并举

  叶希贤不仅重视手法,同样重视药物应用。主要方药无论内服、外敷均取其消肿止痛、养筋活血、破瘀通络之功。他在长期临床实践中,对自制药物要求严格,精选药材,一丝不苟。常用的有延桂散、腰痛合剂、中白散、荣筋片等。

  以中白散为例,该药是接骨醋膏,专治新旧骨折,能止痛、去瘀、消肿、接骨,效果奇佳,贴药后药力渗透,不仅加速祛瘀、消肿、保护皮肤,并且不妨碍做X线检查。再如一直沿用至今的荣筋片、活血片、接骨灵丹,充分体现了中医伤科的三期辨证用药原则,即一期活血化瘀用活血片;二期接骨续筋用接骨灵丹;三期补益肝肾用荣筋片。

  叶氏伤科诊疗特点

  注重望、问、摸、比四诊

  叶希贤认为伤科疾患,治病易、认病难,治病重在诊断,诊断明确,才能对症施术。临床上应以望、问、摸、比四诊合参,提倡声色、形态和摸问结合之诊查方法。

  望诊:除了望神色、形态和舌象之外,局部望诊中应注意病患处形态变化,掌握畸形特点。注意患肢有无残缺、短缩、肿胀、皮色、创面、创口等,以推测分析病情;更应注意肢体的功能,通过肢体功能障碍的表现,印证其为伤筋还是骨折以及损伤的严重程度。他根据几十年的临床经验,总结归纳出:屈而不伸病在筋,伸而不屈病在骨。

  问诊:通过询问患者主诉了解致伤原因。通过对患者现病史、既往史、家族史及自觉症状等的了解,确切掌握病情,为诊断和治疗提供依据。并总结伤科十问歌诀:一问损因、二问便、三问饮食、四问伤(受伤部位)、五问周身、六问时(受伤时间)、七问医治(治疗过程和后果)、八问病(肿胀疼痛功能情况)、九问寒热孰轻重(受伤后周身有无发热恶寒)、十问家族全知情。

  摸、比诊:重视摸诊和比对,通过触摸骨伤局部可以了解损伤后骨及关节形状、性质、移位情况,它是诊断及治疗的依据。摸法的要领乃沿着骨骼、筋肉由上至下,同时要与健侧对比,双侧相同为正常,有差异的为病态,相差越大病情越重。

  伤科手法特点

  叶氏伤科突出整体观念、辨证论治,强调各种手法力度的相互运用,以轻而不浮、重而不滞、正骨理筋、动静结合为其手法特色。

  融入武术精华,强调基本功训练。叶希贤强调伤科医生必须加强基本功的训练,只有长期坚持苦练软功、轻功、硬功,才能产生臂、腕、指的弹力、拉力、推力,使三力达到轻而不浮、重而不滞、刚柔相济,不强拉硬扯、使用暴力的层次。只有长期坚持训练,才能突出耐力,在临床施法中全神贯注、一气呵成,相互佐使、相得益彰。

  他强调骨折的整复和关节的复位要依赖手法,非灵丹妙药所能奏效。积极倡导将武术精华融化于正骨按摩手法之中,相互渗透、融会贯通;鼓励患者以锻炼来调整、恢复,促进伤科疾病的康复,即现代医学所说的功能锻炼之法。

  以八法为基础,重变通倡轻巧。叶希贤在继承传统八法的基础上,对按摩手法分别归类,临床上按部位需要和功能疗法相结合进行辨证施法。其法以轻巧见长,力求不采用暴力,特别是治疗伤筋证运用各种不同手法,达到开通气血、舒通经脉、顺理经筋的目的。

  根据病情灵活变通手法,强调受伤早期以疏导气血为主,手法轻松多用揉、捏、拿、按、摩等法以舒松筋络;中期存在功能障碍或畸形,多先用顺筋归位,挤、按、端、提、搬等校正手法;后期症状基本消失,为加速恢复多以调理气血、畅通经络,用推、揉、抖、滚、拍打等法。

  强调手法虚实轻重应根据病人体质、年龄、性别、受伤部位和病证随机应变,不可拘泥。治筋手法推崇以痛为俞,配合循经取穴、点按穴位,结合关节被动活动,主张动静结合,配合辅助疗法,以取得相应疗效。

  手法治疗陈旧性肘关节脱位

  叶希贤总结归纳了治疗腰椎间盘突出症、肩关节周围炎、陈旧性肘关节脱位等疾病的正骨治疗方法,临床疗效甚佳,现将治疗陈旧性肘关节脱位手法简介如下。

  通常认为关节脱位超过3周者属陈旧性脱位,一般均以手术治疗为主。但叶希贤却通过手法舒筋及复位两个步骤达到治疗效果。

  整复时病人平卧,进行臂丛阻滞麻醉,待患臂肌肉松弛,关节无痛,然后进行整复。

  第一步,舒筋法:舒筋活血,松解粘连(伸长长期挛缩的肌肉、肌腱组织)。一助手把持上臂,术者握腕部用力牵拉。然后术者改为一手握患肢肘部,一手仍握腕部,在牵引下慢慢活动肘关节。先屈伸,后内收外展,左右摇摆并做内外回旋,活动范围由小及大,逐渐用力,切忌使用暴力。在活动过程中可听到瘢痕组织粘连剥脱的撕裂声,而后再用力牵引。如此反复数次后,肘关节的活动范围逐渐增大,肘关节周围的纤维性粘连也随之解脱,关节在脱位的情况下已相当松弛。最后在伸直位牵引下透视检查,如重叠移位已基本矫正,桡骨头和肱骨小头已无重叠,尺骨喙突已达到肱骨滑车面的后缘,始可进行下一步骤。

  第二步,复位法:有侧移者首先矫正侧移位。两助手上下牵引,术者两手分握肘部上下进行推拉,使尺骨鹰嘴的半月状切迹和肱骨的滑车关节面相对应,待侧移位矫正后,术者用两手握住肘部,保持复位。

  助手改变牵引方向,再复整后移位。一助手把持固定上臂,另一助手立于木凳上,牵引前臂。术者用一宽布带绕过肱骨干下端前侧,系于术者腰后,两手把住肘关节,两拇指顶住鹰嘴突,两手其他四指在布带之外,把住肱骨干下前侧。准备妥当后,在术者统一指挥下先稍过伸肘关节,使尺骨喙突移至滑车面的后缘,而后慢慢屈曲肘关节,此时术者微微弯腰,扯紧布带,顶住鹰嘴突的两拇指用力前推,其他四指后拉。在这样上下对抗牵引、前后对向推拉的作用下,继续屈曲肘关节至90°角。

  在屈曲过程中,鹰嘴不向后突出,肘后部平稳,外观正常,肱骨内外两髁与鹰嘴突的关系恢复正常,表示脱位整复成功。经X线检查复位良好,将肘关节固定于90°角位置。

  前脱位的整复步骤同上(即第一步舒筋,第二步复位),唯在整复时,助手牵引与布带牵拉用力方向不同。一助手固定上臂,向上牵向后推,宽布带绕过前臂上端掌面系于术者腰后,术者两手握前臂,先伸直牵引,而后在牵引下慢慢屈曲肘关节,同时躬腰拉扯布带,另一助手用两拇指顶住脱位于肱骨前面的尺骨上端,用力向下推。在皮带拉、助手推、术者牵的协同动作下,即可将脱位整复。当鹰嘴突滑过肱骨下端时,可听到“咯噔”的响声,即表示复位成功,将肘关节固定在大于90°角的位置。

  复位后处理:患肘抬高,保持肘关节在90°角固定位置,鼓励病人早期活动肩、腕关节,并随时作握拳活动,可防止手指发生肿胀。7~10日可解除外固定(合并鹰嘴骨折的应固定4~6周),在三角巾悬吊下,让病人在90°角范围内自由进行肘关节的屈伸运动。2周后可解除三角巾,让病人自由活动肘关节,从事力所能及的轻工作来进行功能锻炼。

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