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乙肝乏力尿黄身目黄染 中医处方治法

梁彰茨男1985年7月生,2015年1月30日初诊。
 
主诉:乏力、身目黄染、尿黄1周。
 
现病史:发现乙肝携带十余年,期间未予以诊疗。1周前无明显诱因出现乏力,后逐渐出现尿黄、皮肤黄,并双目黄染,纳差,厌油腻,无恶心呕吐的。后身目黄染逐渐加重,为进一步诊疗来我院就诊。见身目重度黄染,纳差,厌油腻,乏力,无发热,无恶心呕吐,无腹胀腹痛,小便黄如浓茶色,大便黏腻,1次/日。
 
体格检查:皮肤、巩膜重度黄染,腹平软、无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区叩击痛无,Murphy's征阴性,舌红,可见瘀斑,边有齿痕,苔黄腻,脉弦数。
 
中医诊断:1.黄疸-急黄(肝胆湿热、热毒炽盛)。2.胆胀(肝胆湿热)。
 
西医诊断:1.病毒性肝炎(乙型)慢性(重度)。2.肝胆道感染。3.慢性胆囊炎。
 
治法:清利湿热,兼疏肝、行气、活血。
 
处方:柴胡12克,枳壳12克,白芍15克,半夏15克,茵陈90克,栀子15克,大黄15克,虎杖60克,丹参30克,角刺15克,蜈蚣2条,水蛭3克,郁金60克,鱼腥草60克,炙甘草12克。
 
复诊:两周后患者身目黄染仍较明显,尿黄如浓茶,余无不适,纳寐可,大便通畅,1~2次/日,黄色成形软便。查体同前,舌尖红,边有齿痕,苔薄白稍腻。复查血常规、凝血基本正常。黄疸消退不明显,故中药在前方基础上改茵陈90克,加虎杖30克,以加强利胆退黄,清热利湿。
 
两周后患者身目黄减轻,尿黄明显。查体:皮肤、巩膜中度黄染,腹平软、无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区叩击痛无,Murphy's征阴性,舌淡红,可见瘀斑,边有齿痕,苔薄白,脉弦。复查血常规、凝血基本正常;患者胆红素明显下降,病情处于恢复期。中药守前方。
 
两周后患者身目黄染明显减轻,尿黄,尿量可,大便1~2次/日,黄色成形软便。查体:T:36.8℃,P:72次/分,皮肤、巩膜中度黄染,咽部充血(++),扁桃体无肿大,心肺阴,未闻及明显干湿性罗音,腹平软,无压痛、反跳痛,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性。舌红,苔白厚腻,脉弦。患者胆红素持续减退,提示病情明显好转。
 
心得体会:慢性乙型病毒性肝炎重度病人须警惕向重型肝炎进展,多以清下法顿挫病情,但不可过用清下法。本例患者虽热毒之象甚,但同时存在血瘀脾虚,肝脾不和之象。在于以清热利湿解毒之清下法及疏利肝胆之和法后,使患者病情得以扭转。
 
慢性乙型重型肝炎的基本病机为湿热疫毒为患,参照叶天士温病条辨,按照卫气营血辨证,对于病程过程当中出现的兼证,适当在主方中进行增减变化。该患者虽存在湿热疫毒,但兼有虚证,用药不可拘泥于方案中的清下之法,需顾护患者脾胃之气,避免过于苦寒,伤及脾阳。(杨宏志 戴敏)

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