勃起功能障碍， 指男子在性刺激下， 持续地不能达 到或维持足够硬度阴茎勃起以完成满意性交 ［1 ］ 。研究 表明 40 ～60 岁男性患有不同程度勃起功能障碍的比 率高达 52% ， 近年来， 随着生活、 工作、 心理等压力增 大， 其患病率呈现不断增高并出现年轻化的趋势 ［2 ］ 。 选择性 5 型磷酸二酯酶抑制剂， 为治疗本病的一线药 物 ［3 ］ 。但其仅能解决部分患者的阴茎勃起功能， 对有 明确病因的患者无法从根本上解决问题及其由阳痿导 致的伴随症状 ［4 ］ 。而中医学治疗本病历史悠久， 经验 宏丰， 具有独特优势。
中医学并无勃起功能障碍的病名， 根据其临床表 现及病情发展， 相当于中医学“阴痿” “筋痿” “阳痿” “不起 ” “阳事不用” 等范畴。一般认为其部位在宗筋， 与心肝脾肾关系密切。病变证机为本虚标实， 以肝肾 亏虚为本， 湿热、 气滞、 血瘀为标。先天禀赋不足、 房劳 过度、 情志失调、 饮食不节等各种因素， 均可导致宗筋 之络失养或阻滞， 而致阴茎痿软不举， 或举而不坚， 或 坚而不久， 无法进行房事。古今医家论治阳痿时， 各具 特色， 各有所长， 基于多年临证探索与实践， 本文试从 肝论治本病， 现将从肝论治之中医理论及论治法则分 述如下。
1 肝司宗筋， 论治重肝
阳痿， 其病位在宗筋， 生理联系上与肝密切相关。 《灵枢·经脉》 载肝足厥阴之脉 “循股阴， 入毛中， 过阴 器， 抵小腹” ， 足厥阴之别 “名曰蠡沟……其别者， 径胫 上睾， 结于茎。 ” 又《灵枢·经筋》 载足厥阴之筋“上循 阴股， 结于阴器， 络诸筋。 ” 由此可见， 宗筋与肝关系密 切， 不仅与其正经密切相连， 而且与肝经之脉络、 孙络、 经别等密切相关。而肝生理功能正常与否， 直接关系 阴器之勃起， 正如《广嗣纪要》 所言 :“谓阳道奋昂者， 肝气至也。 ” 肝疏泄之功正常， 肝气下达于宗筋， 肝血 疏布于宗筋， 气血调和， 则阴器得用。若肝失疏泄， 气 机阻滞， 不能下达宗筋;或者肝血瘀阻， 不能濡养宗筋。 皆易发为阳痿之患， 故阳痿病理上与肝也密切相关。
正如 《内经》 所言 :“肝气衰， 筋不能用” 。又 《灵枢·经 筋》 载 “足厥阴之筋， 其病……阴器不用， 伤于内则不 起， 伤于寒则阴缩入， 伤于热则纵挺不收 。 ” 《类经·藏 象类》 载 “肝为阴中之阳， 其脉绕阴器， 强则好色， 虚则 妒阴， 时憎女子。 ” 都表明阳痿之病理与肝密切相关。
2 从肝论治探析
2. 1 肝气郁滞， 疏肝理气 《类经·藏象类》 载 “肝为 阴中之阳， 其脉绕阴器， 强则好色， 虚则妒阴， 时憎女 子” ， 肝主疏泄， 调畅气机， 肝气调畅， 气血运行， 则宗 筋充养， 勃起有力， 若肝气郁滞， 失于疏泄， 气血不能充 于宗筋， 则阳痿不举。正如 《杂病源流犀烛》 云 :“又有 失志之人， 抑郁伤肝， 肝木不能疏泄， 亦致阴痿不起。 ” 又 《素问·六元正纪大论》 云:“ ……郁之甚者 ， 治之 奈何……木郁达之， 火郁发之， ……然调其气” ， 故而 肝气郁结， 先和其气， 阴茎乃举。
临证之际， 对于肝气郁滞者， 应疏肝理气以治之。 临证辨证要点:阳事不举， 或举而不坚， 郁郁寡欢， 沉默 少言， 胁肋满胀， 苔薄白， 脉弦。常用药物:柴胡、 醋香 附、 白芍、 炒枳实、 炒白蒺藜、 生麦芽等。若肝郁化火 者， 加丹皮、 栀子、 枸杞子等;若胸胁胀痛重者， 加青皮、 陈皮、 制佛手;若肝郁乘脾者， 加茯苓、 白术、 党参等。 2. 2 肝血瘀阻， 活血通络 《灵枢·经脉》 曰 :“厥阴 者， 肝脉也， 肝者筋之合也， 筋者聚于阴器。 ” 阴茎以宗 筋为体， 而肝又主宗筋。肝藏血， 肝血流注于宗筋， 宗 筋血液充盛， 则阴茎起而饱满。若肝血瘀滞， 则血液不 能送达宗筋， 可致阳事不举。故血瘀也是导致阳痿发 生的重要原因。正如 《阳痿论》 云 :“跌仆则血妄行， 每 有瘀滞精窍， 真阳之气难达阴茎， 势遂不举。 ” 临证之际， 对于肝血瘀阻者， 应活血通络以治之。
临证辨证要点:勃起不坚， 自觉发胀痛， 或少腹、 会阴 部、 睾丸坠胀不适， 舌质紫黯或有瘀点， 苔淡， 脉弦涩。 常用药物:当归、 赤芍、 川芎、 炒桃仁、 丹参、 地龙、 川牛 膝等。若刺痛者， 加制乳香、 制没药、 王不留行等;若兼 有痰湿者， 加苍术、 清半夏、 陈皮等;若日久化热者， 加 天花粉、 紫草、 丹皮等。
2. 3 肝经湿热， 清利湿热 《素问·生气通天论》 载 “湿热不攘， 大筋软短， 小筋弛长， 软短为拘， 弛长为 痿。 ” 此痿亦指阳痿， 湿热既是病理产物， 也是致病因 素。又 《景岳全书》 曰 :“凡男子阳痿不起……亦有因 湿热炽盛， 以致宗筋弛纵而为痿弱者” 。湿热下注， 易 袭阴位， 故 《类证治裁·阳痿》 提到“ ……亦有湿热下 注， 宗筋迟缓而致阳痿者。 ” 总之肝经湿热下注于宗 筋， 宗筋受邪， 发为阳痿。
临证之际， 对于肝经湿热者， 应清利湿热以治之。 临证辨证要点:阳事不举， 或阴茎有沉重感， 阴囊潮湿， 身重体倦， 小便黄涩， 口苦黏腻， 舌红， 苔黄腻， 脉滑数。 常用药物:茵陈、 黄柏、 栀子、 柴胡、 薏苡仁、 败酱草、 车 前子等。
若身重体倦甚者， 加苍术、 茯苓、 泽泻等;若阴部瘙 痒腥臭者， 加龙胆草、 仙鹤草、 丹皮等;若口苦黏腻重 者， 加黄连、 黄芩、 升麻等;若日久伤阴者， 加生地黄、 知 母、 玄参等。
2. 4 肾气亏虚， 培补肝肾 肝肾同源， 肝肾对宗筋生 理联系是天然不可分离的， 肝足厥阴之脉和肾足少阴 之脉都连接宗筋阴器。肝肾病变所引起的病理变化又 是密切相关的。在中医五行理论中， 肝属于木， 肾属于 水， 肾为肝之母， 肝为肾之子， 正如《类经·藏象类》 曰 :“肝肾为子母， 其气相通也” ， 故肝受邪日久， 可累 及于肾， 若肾虚日久， 可累及于肝 。《素问·灵兰秘典 论篇》 曰 :“肾者， 做强之官， 伎巧出焉。 ” 若肾虚无以作 强， 则易发阳痿之症， 则正如 《诸病源候论·虚劳病诸 候下》 载 “肾开窍于阴， 若劳伤于肾， 肾虚不能荣于阴 器， 故萎弱也。 ” 临证之际， 对于肾气亏虚者， 可培补肝肾以治之， 取乙癸同源之意。临证辨证要点:阳事不举， 或举而不 坚， 腰膝酸软， 神疲倦怠， 小便清长， 舌淡， 苔薄白， 脉 沉。常用药物:菟丝子、 枸杞子、 巴戟天、 山萸肉、 炒山 药、 怀牛膝、 盐杜仲等。若偏于阳虚者， 加鹿角胶、 肉 桂、 仙茅等;若偏于阴虚者， 加地黄、 麦冬、 黄柏等;若兼 有脾虚者， 加炒白扁豆、 清半夏、 炒白术等。
3 病案举例
许某， 男， 46 岁， 患者出现勃起困难近 2 年， 性生 活质量下降。2015 年 10 月 10 日来诊， 刻下:勃起不 坚， 勉强房事， 偶有晨勃， 精神疲惫， 腰膝酸软， 心情抑 郁， 胸脘胀闷不适， 失眠多梦， 纳少， 二便尚可， 舌质淡， 有紫斑， 苔薄白， 脉弦细。曾于综合医院专科就诊， 无 器质性病变， 服用万艾可等药尚可。诊断:阳痿， 辨为 肝肾虚损， 肝郁血瘀证。治法:培补肝肾， 疏肝解郁， 化 瘀通络。药用:盐菟丝子 24 g， 酒萸肉 24 g， 炒山药 18 g， 怀牛膝 15 g， 盐杜仲 15 g， 北柴胡 12 g， 生白芍 12 g， 炒枳实 12 g， 制佛手 12 g， 生麦芽 15 g， 生谷芽 15 g， 丹 参 12 g， 制蜈蚣(研末冲服)2 条， 制茯神 12 g， 制远志 12 g。7 剂， 水煎服， 1 剂/d， 嘱 3 周内不宜房事。2015 年 10 月 17 日二诊:服药期间晨勃 2 次， 饮食可， 睡眠 改善， 效不更方， 继服7 剂;2015 年10 月24 日三诊:服 药期间晨勃 4 次， 睡眠显著改善， 腰膝酸软大减， 纳可。 去生麦芽、 生谷芽， 继服7 剂;2015 年10 月31 日四诊: 自觉精力充沛， 晨勃可， 胸胁得舒， 纳眠可， 去制茯神、 制远志。继服10 剂;2015 年11 月10 日五诊:房事可， 情绪可， 胸胁无不适， 自觉腰膝有力， 去炒枳实， 制佛 手， 加炒白蒺藜 24 g。为巩固疗效， 以前方加减继服 1 个月， 房事满意， 随访半年， 一切尚好。
按 本案患者乃虚实夹杂之症， 病变证机的关键 脏腑责之于肝， 其中肝肾亏损为虚， 肝气郁结， 郁而血 瘀为实， 故临证之际当补虚泻实， 培补肝肾， 疏肝解郁， 化瘀通络。乙癸同源， 重用菟丝子、 山萸肉培补肝肾， 山药入中焦脾土， 既补益后天以资先天， 又取 “见肝之 病， 知肝传脾， 当先实脾” 之意。牛膝、 杜仲为培补肝 肾常用对药， 补肝肾而强腰膝， 且引药下行， 直达病所。 柴胡、 白芍为疏肝理气养血之妙药， 既直入肝经， 又能 疏达肝气， 布运肝血。枳实、 佛手疏肝解郁、 行气除胀。 麦芽、 谷芽既开运健脾， 又柔肝畅气。丹参、 蜈蚣活血 通络， 且蜈蚣直入肝经， 辛窜走散， 为引经良药。茯神、 远志宁心安神定志。后重用白蒺藜， 不仅取其疏肝理 气之功， 又有兴阳起痿之能 ［5 ］ 。全方从肝论治， 谨守病 机， 补泻兼施， 后随证加减， 亦不离所立大法之要。
4 小结
现代社会生产、 生活方式的极大改变， 患者体质的 多样特异、 病变证机的错综复杂， 使得中医药治疗勃起 功能障碍充满挑战， 我们要基于临床实际， 从辨证主体 的客观性出发， 充分发挥中医药独特优势， 辨证论治， 治病求本。不可一味从肾论治， 滥用温肾壮阳之品。 近些年， 肝在本病发病机制中的地位越来越受到重视， 医家不断进行从肝论治的研究和实践 ［6 －8 ］ 。本文论述 从肝论治本病的理论与治则， 强调肝司宗筋， 论治之时 尤要重肝:肝气郁滞者， 可用疏肝理气之法;肝血瘀阻 者， 可用活血通络之法;肝经湿热者， 可用清利湿热之 法;肾气亏虚者， 可用培补肝肾之法。总之， 中医药防 治勃起功能障碍， 应继承创新， 开拓思维， 与时俱进， 基 于辨证论治之本， 机法圆通， 继续深入探索与实践， 为 提高临床疗效， 提供思路与方法。
来源：辽宁中医杂志 作者：孙自学 李鹏超