1 病因病机
中医认为痔疮主要是因长时间蹲坐、负重、便秘、泻痢、喜辛辣饮食、情绪失调、血气亏虚等因素,导致脏腑功能失调,风、湿、热等邪气下迫大肠瘀阻于魄门(即肛门),使瘀血、浊气结滞不散,筋脉懈纵,从而导致痔疮的发生[2]。《东垣十书》中指出痔疮是由于湿、热、风、燥、火等邪伤及阴血,致使气血运行不畅,瘀滞成块,而成痔疮[3]。因此,痔疮的病机主要是经脉气血瘀滞,瘀毒损络是发病的关键,在临床上症状多表现在身体局部有实证、热证、瘀证,而全身症状较轻或无。
目前,西医普遍认为痔疮的病因病机主要与生理缺陷、便秘、感染、妊娠分娩、门静脉高压、遗传等因素有关[4],主要有“静脉曲张”“血管增生”“肛垫下移”理论。而肛垫下移学说即肛垫的病理性肥大发生转移或肛门周围皮下血管出现血流瘀滞而形成的团块。
2 非手术疗法
2.1 内治法
内治法是指通过口服药物的方式进行治疗,主要以中药汤剂和中成药为主。中医内治法在辨证的基础上,通过清热燥湿、活血消肿、凉血祛风、补气升提来指导用药。在《备急千金要方》中载有治疗痔疮的内治方药30余篇,其中的槐子丸、猬皮丸、内补散等沿用至今,疗效显著[5]。近年来西医内治药物在消除水肿、止血方面疗效明显,如地奥司明片。总之,内治法操作简便,疗效显著,在痔疮的预防、治疗中占有重要地位。
2.2 外治法
在临床上,对于Ⅰ期、Ⅱ期痔疮患者以消炎、疼痛、止血、预防痔核脱垂为主,常采用外治法治疗。目前临床常用的有熏洗、敷药、塞药等方法。①熏洗法:熏洗法是用开水冲泡药散,或药物加水煮沸,取其汁,先熏后洗,亦可用毛巾蘸取药汁敷于患处的方法。熏洗可以缓解平滑肌痉挛,加快血液循环,达到消炎、消肿、止血的目的,还能起到局部清洁的作用,可以明显减轻患者的疼痛感,提升伤口愈合的速度。李珍红[6]分别采用中药熏洗和高锰酸钾治疗痔疮术后患者,结果显示:采用中药熏洗治疗的总有效率为96.67%,明显优于高锰酸钾治疗。临床常用的方剂如参黄袋泡剂,常用的药物有金银花、白矾、连翘、没药和乳香等。②敷药法:外敷药物既可以保护皮肤,促进伤口愈合,还可以防止术后出血。敷药法成为痔疮术后有效的治疗手段,适用于各期内痔及手术后恢复治疗。肖团有等[7]研究双柏散外敷治疗混合痔术后水肿的临床疗效,采用双柏散(大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷按2∶2∶1∶1∶1比例组成)贴敷患处治疗,42例患者全部治愈,效果显著。敷药法的优点为直接将药物敷于病变组织局部,直接作用于痔疮部位,疗效迅速。常用的外敷药物有如意金黄散、中药膏剂等。③塞药法:塞药法是将治疗药物直接塞入肛门内,直接作用于发病部位,起效快,效果好。石冲等[8]将150例痔疮患者作为研究对象,观察肛泰栓治疗内痔的临床疗效,用药6 d后观察患者出血和脱出症状,结果Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔治疗有效率分别是96.1%、80.6%、43.5%、22.2%,可见肛泰栓塞药法治疗Ⅰ度、Ⅱ度内痔疗效明显,对出血症状明显的早中期内痔患者效果显著。塞药法相较于内治法可避免胃酸分解,同时对胃黏膜等部位不构成损伤。常用的纳肛药物有牛黄痔清栓、肛泰栓、马应龙麝香痔疮栓等栓剂及各类痔疮膏剂。
3 手术外治法
3.1 痔切除术
痔切除术是将痔核切除,包括部分切除和完全切除,手术方式有:创面开放式手术;创面半开放式手术;创面闭合式手术;外切内扎术加硬化注射术;环形痔切除术,包括半闭合式和闭合式两种,但该手术方式并发症相对较多,目前临床已基本不用。
3.2 吻合器痔上黏膜环切术(PPH)
PPH是用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织,具有手术时间短、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等特点,在治疗重度Ⅲ～Ⅳ期内痔及环形混合痔方面较传统手术效果更佳[9]。陈进铿[10]分析PPH与传统痔切除术疗效发现,临床应用PPH可以有效切除痔疮,不仅能缩短手术时间,减少手术过程中的出血,而且在PPH手术后切口愈合速度快,手术切口引起的并发症较少,患者术后生活质量改善更加明显。
3.3 选择性痔上黏膜吻合术(TST)
TST是在PPH的基础上发展的新型手术方式,可有效避免PPH术中荷包缝合处理不当可能出现的吻合口狭窄、吻合口瘢痕等并发症。较之PPH,TST保留了部分正常的直肠黏膜,只是切除了部分黏膜和黏膜下部分组织,最大限度地保留了正常的解剖形态,且达到了提升肛垫和断流的作用,大大减轻了手术后创伤。研究表明,与PPH相比,TST可以更有效地保留痔疮患者术后的肛肠功能[11]。TST治疗痔疮疗效确切,可减轻手术后创伤,减少并发症,值得临床推广应用。
3.4 自动痔疮套扎术(RPH)
RPH是从传统结扎疗法发展而来,利用负压吸引器,将自动痔疮套扎器吸附于齿线上1.5～3 cm处,发射胶圈使之套于痔疮或痔疮上黏膜基底部,通过胶圈紧缩阻断痔疮的血供或静脉回流,使痔核缺血萎缩、坏死脱落[12]。近年来该技术亦有创新性的改进,用弹力线痔疮套扎吻合器对内痔及混合痔在不同平面进行点状套扎,操作方便,效果显著,术后并发症少[13]。
3.5 痔动脉结扎术(DG-HAL)
DG-HAL是通过肛门镜或多普勒探头找到痔核的供血血管,再将此血管结扎阻断血流,使痔核血供不足而萎缩,以达到治疗痔疮的目的。于伟刚等[14]研究超声多普勒引导下DG-HAL治疗痔病的临床疗效,结果显示与常规痔疮切除术相比,采用DG-HAL治疗创伤更小,患者的术后疼痛情况得到改善,平均手术时间与住院时间及不良反应发生率明显减少。因此,DG-HAL作为治疗痔疮的一种新型微创手术,不用切除肛垫及周围组织,尽可能保留正常的组织结构,具有损伤小、疼痛轻的优点。
4 小结
目前,针对痔疮Ⅲ期、Ⅳ期及更严重的痔疮患者临床上主要以手术治疗为主。由于手术方式多种多样,临床上主要根据痔疮的分类和分期,依靠医生的临床经验进行手术方式的选择。随着科学技术的快速发展,不断涌现出各种各样痔疮手术治疗的辅助器械,手术治疗方法也经历了从传统的痔切除术到传统的胶圈套扎术再到PPH、RPH、TST及DG-HAL等手术方式开展的过程,不仅方便了痔疮的手术治疗,也减轻了患者的痛苦。
来源：中国民间疗法 作者：李梦丽 宋红旗
河南中医药大学 河南省南阳市第八人民医院